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Patologia della spalla...

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Spalla La funzionalità della spalla dipende dall’azione coordinata di diversi gruppi miotendinei la cui integrità anatomica può essere compromessa, oltre che dall’invecchiamento, da diverse condizioni patologiche. In passato, il termine periartrite è stato utilizzato per includere la quasi totalità della patologia miotendinea a carico della spalla. Tale dizione non appare più accettabile, in virtù della definizione di quadri morbosi con caratteristiche anatomo-cliniche ben definite. Sebbene la terminologia sia divenuta più complessa, essa consente un migliore approccio terapeutico nei confronti di malattie a evolutività e prognosi differenti.

Anatomia Il muscolo deltoide e un voluminoso muscolo triangolare con la base in alto, a livello di scapola e clavicola, e l’apice in basso virgola in corrispondenza del corpo dell'omero. Ricopre la parte laterale dell'articolazione scapolomerale e determina la rotondità della spalla. È innervato dal nervo ascellare. Il deltoide è il principale muscolo motore dell'articolazione gleno-omerale e garantisce la forza nell’evoluzione del braccio. La sua efficienza dipende dalla presenza di una struttura mio tendinea, denominata cuffia dei rotatori, che avvolge la testa omerale e la mantiene centrata sulla glena scapolare durante il movimento. In tal modo viene fornito un fulcro Valido per l'azione del deltoide, altrimenti destinato a perdere gran parte della sua funzionalità. La cuffia dei rotatori è costituita da quattro tendini:  sottoscapolare, anteriormente con funzione di rotatore interno (intrarotatore);  sovraspinato, superiormente con funzione di abduttore (Responsabile soprattutto dei primi 30 ° di abduzione; successivamente collabora con il deltoide negli ulteriori gradi di abduzione);  sottospinato e piccolo rotondo, posteriormente con funzione di rotatori esterni (Come muscolo extrarotatore il sottospinato risulta essere più importante). Questi muscoli centrano la testa dell'omero all'interno della cavità glenoidea durante i movimenti di abduzione del braccio opponendosi all’azione innalzatrice e conflittuale del deltoide. La contrazione di quest'ultimo, infatti, data la disposizione delle sue fibre, porta la testa dell'omero verso l'alto tendendo sublussarla. In altre parole, nel movimento di abduzione dell'arto il deltoide non abduce l'arto ma lo solleva, mentre i muscoli rotatori della cuffia ruotano la testa dell'omero la centrano e permettono realmente il movimento. Pur essendo una struttura anatomica distinta, il tendine del capo lungo del bicipite brachiale contrae stretti rapporti con la cuffia dei rotatori, concorre all’azione di contenimento ed è coinvolto in diversi quadri patologici interessanti questa struttura. Nella biomeccanica della spalla grande importanza hanno anche i muscoli stabilizzatori della scapola i più importanti dei quali sono il trapezio e il grande dentato. Essi consentono la sincronizzazione del movimento della scapola coll’omero nell’elevazione dell'arto fornendo nello stesso tempio stabilità all’intero cingolo scapolare. Si possono identificare delle strutture che vengono definite stabilizzatori statici:  Labbro glenoideo, la cui funzione è quella di ampliare la superficie ossea della glena;  Capsula articolare che è tesa su tutta l'area dell’articolazione il;  Legamenti gleno omerale superiore, medio e inferiore, che sono degli ispessimenti capsula riposizionati nella porzione anteriore;  Pressione negativa. Gli stabilizzatori dinamici sono invece:  muscoli della cuffia dei rotatori;  capo lungo del bicipite brachiale;  articolazione scapolo toracica;  altri muscoli del cingolo scapolo omerale. Movimenti vengono facilmente spiegati dalle inserzioni dei muscoli: mentre il sovraspinato il sottospinato e il piccolo rotondo si inseriscono sul trochite o grande tuberosità dell'omero, il sottoscapolare si inserisce sul trochine o piccola tuberosità dell'omero. Le due tuberosità delimitano un solco, all’interno del quale passa il capo lungo del bicipite. È importante ricordare che il muscolo sovraspinato passa al di sotto dell’acromion e dell'articolazione acromionclavicolare. Lo spazio attraverso cui passa questo muscolo viene definito outlet del sovraspinato: le dimensioni di tale spazio possono essere modificate da alterazioni di diverse strutture, determinando l'instaurarsi di una sindrome detta conflitto subacromiale (impingement).

Una delle possibili strutture le cui modificazioni possono determinare il conflitto sub acromiale è l’acromion, di cui si riconoscono tre varianti anatomiche:

 tipo I: piatto;  tipo II: curvo;  tipo III: ad uncino. Quello di tipo curvo è il più frequente nella popolazione generale, mentre il tipo uncinato e quello più frequentemente associato a lesioni a carico del tendine del sovraspinato, proprio perché durante i movimenti articolari della spalla nelle porzioni anteriori va scalfire il tendine. Inoltre, con l'età si ha tendenzialmente una cifosi tale per cui si osserva una traslazione anteriore della spalla con conseguente ulteriore copertura del sovraspinato da parte dell’acromion. Altre strutture che possono essere coinvolte nella comparsa di tale sindrome sono il legamento coraco- acromiale o la superficie inferiore dell'articolazione acromio-clavicolare, che può andare incontro ad un processo artrosico. Il processo artrosico infatti, può determinare la comparsa di osteofiti, speroni ossei causa di danni a carico del tendine. Con il termine spalla dolorosa si intende tutte quelle affezioni che possono determinare dolore alla spalla. Tutte le cause di dolore alla spalla possono essere suddivise in cause: - articolari/secondarie: reumatismi infiammatori (polimialgia reumatica, AR), connettiviti, artriti microcristalline, artrosi, necrosi avascolare, neoplasie, sindrome dello sbocco toracico, cervicobrachialgia; - locali extra-articolari: rottura della cuffia dei rotatori, sindrome da intrappolamento (conflitto subacromiale), borsite o tendinite calcifica, tendinite del capo lungo del bicipite, capsulite adesiva; - dolore riferito: polmonare/pleurico, cardiovascolare, gastrico, epatico.

Tendinopatia del sovraspinoso È un’affezione frequente in adulti ultraquarantenni o in giovani adulti dediti a sport che comporta un elevato impegno dell’arto superiore con sollecitazioni iterative nell’arco di movimento compreso tra gli 80° e 120 ° di abduzione (lancio del peso, giavellotto, …). La sintomatologia è caratterizzata da dolore riferito nella regione anteriore o superiore della spalla. Di norma il dolore è conseguente ad uno sforzo. Coesiste una limitazione articolare della scapolo-omerale che deve essere individuata escludendo la mobilità vicariante della scapola: quest’ultima infatti ruotando sul torace può simulare un’articolarità soddisfacente che di fatto non sussiste. La diagnosi clinica si basa sul dolore spontaneo che si accentua alla pressione esercitata in sede pre-acromiale e sulla positività di alcuni test specifici. Il quadro radiografico è generalmente negativo: talvolta permette di evidenziare delle calcificazioni periarticolari. L'ecografia o la risonanza magnetica offrono utili informazioni sullo stato delle strutture molli interposti tra testa dell'omero e superficie inferiore dell'acromion (ispessimento del tendine del sovraspinoso, ispessimento della borsa, riduzione dello spazio sottoacromiale). La prognosi è favorevole in rapporto alla precocità e correttezza del trattamento. In caso contrario può aversi evoluzione fino alla rottura parziale o totale. Il trattamento comprende la somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei e l'infiltrazione locale di cortisonici e anestetici. Non appena il dolore si è attenuato è necessario effettuare un'intensa fisioterapia attiva e assistita per recuperare l'articolarità della spalla e potenziare la muscolatura dei rotatori e mantenerla in equilibrio con il deltoide.

Sindrome da conflitto subacromiale Con il termine di sindrome da conflitto subacromiale (SCS) non si identifica una precisa condizione morbosa della spalla, ma una varietà di disturbi, per lo più dolorosi, caratterizzati da manifestazioni infiammatorio-degenerative a carico dei tessuti molli subacromiali (cuffia dei rotatori, borsa subacromiale, tendine CLB), a eziopatogenesi ed evoluzione variabili. La progressione delle alterazioni anatomo-patologiche causate dalla SCS può portare, come esito finale, alla rottura della cuffia dei rotatori. Il concetto di conflitto (l’impingement degli autori di lingua anglosassone) subacromiale è stato divulgato da Charles Neer all’inizio degli anni Settanta per indicare un attrito patologico fra i tessuti molli subacromiali (borsa sottoacromiale e cuffia dei rotatori) e la superficie inferiore dell’acromion e del legamento coraco-acromiale.

Eziopatogenesi Si possono identificare tre categorie principali di fattori eziopatogenetici della SCS: - tendinopatie primitive della cuffia dei rotatori; - alterazioni strutturali dello spazio subacromiale; - fattori funzionali.

Nelle tendinopatie primitive della cuffia, la sofferenza di uno o più tendini che la costituiscono porta a un’insufficiente depressione della testa omerale, con conseguente risalita della stessa, riduzione dello spazio subacromiale e creazione di attrito sui tessuti molli. Le alterazioni strutturali dello spazio subacromiale possono produrre una riduzione dello spazio di scorrimento dei tessuti molli, con conseguente danno secondario a carico della borsa subacromiale e/o dei tendini della cuffia e del tendine CLB. Per capire i rapporti critici tra le diverse strutture anatomiche è necessario introdurre e descrivere il concetto di outlet (sbocco). Con questo termine si identifica lo spazio di fuoriuscita del tendine sopraspinoso dall’omonima fossa scapolare per raggiungere la sua inserzione sulla grande tuberosità (o trochite) omerale. Tale spazio è delimitato superiormente dalla porzione antero-inferiore dell’acromion, dal legamento coracoacromiale e dalla coracoide; più medialmente dal versante inferiore dell’articolazione acromio-claveare. Nel conflitto causato da alterazioni strutturali, la morfologia dell’outlet può apparire modificata dalle seguenti condizioni:  sperone acromiale anteriore: prominenza ossea della porzione antero-inferiore dell’acromion, per lo più dovuta a fenomeni di ossificazione del legamento coraco-acromiale;  forma dell’acromion. Sono state descritte tre morfologie acromiali: piatto, curvo e uncinato; a quest’ultimo sono più frequentemente associate lesioni a carico della cuffia dei rotatori;  inclinazione dell’acromion: un angolo più acuto con la spina scapolare influenza un restringimento dell’outlet e può predisporre a fenomeni di conflitto;  prominenza inferiore dell’articolazione acromio-claveare, causata dalla sporgenza di osteofiti in caso di artrosi. Vi sono tuttavia altre alterazioni strutturali in grado di causare conflitto, anche in assenza di modificazioni dell’outlet. Tra esse si possono ricordare:  la prominenza superiore del trochite omerale, per viziosa consolidazione di fratture scomposte;  l’ispessimento della borsa subacromiale (per borsite cronica);  l’acromion bipartito (per mancata fusione dei nuclei di ossificazione). Tra i fattori funzionali in grado di causare conflitto subacromiale sono incluse condizioni di alterata biomeccanica articolare (definibili anche fattori intrinseci) e di sovraccarico funzionale (queste ultime cause possono essere definite come fattori estrinseci). Tra le prime si possono ricordare i disturbi del ritmo scapolo- omerale causati da disfunzioni muscolari (in particolare a carico del trapezio per possibili patologie cervicali concomitanti) e un’eccessiva lassità capsulo-legamentosa. Il sovraccarico funzionale può verificarsi sia nelle normali attività quotidiane, per eccessivi carichi di lavoro, sia in alcune attività sportive, tipicamente quelle che richiedono gesti ripetitivi di lancio (giavellotto, pallanuoto, pallavolo, baseball ecc.). Negli atleti il conflitto può assumere caratteristiche peculiari, venendosi spesso a creare non tanto con l’acromion, quanto con la porzione postero-superiore della glena (conflitto interno). L’incidenza della sindrome da conflitto subacromiale aumenta con:  età;  nell’arto dominante;  dismetabolismi;  tireropatie;  fumo;  attività lavorativa “overhead” (nell’elevazione dell’arto la scapola si sposta leggermente in avanti, consentendo ad un acromion eventualmente uncinato di “grattare” il tendine);  sport.

Anatomia patologica Ai fini didattici, è utile distinguere tre stadi anatomopatologici nella SCS. La progressione verso i quadri più avanzati è di regola lenta, impiegando diversi anni, ma si possono osservare forme a rapida evolutività per effetto di eventi traumatici intercorrenti.  Stadio I: fenomeni infiammatori acuti, del tutto reversibili, prevalentemente a carico della borsa subacromiale (edema, microemorragie). Stadio II: flogosi cronica della borsa (fibrosi) e tendinite della cuffia e del CLB, alterazioni ancora reversibili.   Stadio III: tendinopatia degenerativa della cuffia fino alla rottura della stessa, alterazioni osteoarticolari per progressiva migrazione superiore della testa omerale fino al quadro di “artropatia da rottura della cuffia” con grave sovvertimento della normale architettura articolare (potenzialità evolutiva peraltro rara).

Quadro clinico Il quadro clinico della SCS è dominato dal dolore, un sintomo che tende a manifestarsi con maggiore intensità durante il riposo notturno (in piedi, grazie alla forza di gravità, lo spazio subacromiale tende ad aumentare) o dopo uno sforzo.

Viene tipicamente riferito in regione deltoidea o lungo il decorso del tendine bicipitale (regione antero-superiore del braccio) ed aumenta con i movimenti di elevazione ed anteposizione dell’arto: questo rappresenta un importante criterio distintivo rispetto al dolore di origine cervicale (in particolare i segmenti C5-C6), localizzato a livello della porzione superiore del trapezio o in sede interscapolare. A seconda del fatto che il processo morbosi sia più o meno acuto il dolore può essere percepito come tale oppure sordo, con senso di pesantezza, soprattutto in processi cronici o lacerazioni a tutto spessore della cuffia. Il paziente potrebbe riferire di non riuscire più a dormire con il braccio sotto il cuscino. È possibile anche riscontrare ipostenia, poiché i tendini dei muscoli possono essere variamente lesionati e limitazione funzionale: alzando il braccio il paziente potrebbe compensare elevando il moncone della spalla per sopperire alla mancanza di abduzione. L’articolarità può essere compromessa qualora il paziente tenda a immobilizzare la spalla per periodi prolungati in un atteggiamento, controproducente, di difesa antalgica. In assenza di rigidità, il movimento risulta doloroso in un arco compreso tra i 60° e i 120° di elevazione. Uno scroscio in sede subacromiale può accompagnare la mobilizzazione della spalla nei diversi piani dello spazio. Se la cuffia dei rotatori non presenta rotture ampie, la forza è conservata. L’arto, inoltre, può presentarsi addotto al tronco in “posizione di difesa”.

Diagnosi La diagnosi deve comprendere un’anamnesi approfondita che valuti l’età, l’attività lavorativa, l’arto dominante, gli sport praticati, anamnesi familiare, inizio e durata dei sintomi, eventuale assunzione dei farmaci e precedenti terapie in ambito ortopedico/riabilitativo. Nella valutazione obiettiva si esegue ispezione, palpazione e mobilizzazione articolare con valutazione della simmetria del ROM (range of motion), prima in attivo e poi in passivo. Si valutano tutti i tipi di movimento, al fine di orientare la diagnosi: rotazione interna, rotazione esterna, abduzione, flessione ed estensione. La presenza del dolore può tuttavia rendere difficoltosa la valutazione dell’efficienza muscolare: in questo caso è possibile ricorrere all’infiltrazione dello spazio subacromiale con 5-10 cc di anestetico al fine di eliminare la componente algica che accompagna la contrazione e il movimento (impingement test). Alcune manovre provocative, eseguite dall’esaminatore, sono in grado di evocare il dolore lamentato dal paziente:  Manovra di Neer (segno di impingement I). Il segno di Neer viene provocato portando l'arte da esaminare in massima elevazione anteriore (fra l'abduzione e la flessione), impedendo la rotazione della scapola. La comparsa di dolore può indicare un conflitto sub acromiale ma anche altre patologie come rigidità Brian omerale, instabilità, artrite gleno omerale o acromio claveare, lesioni ossee, Depositi calcifici. In questo caso la diagnosi differenziale viene effettuata con un’iniezione di anestetico nello spazio sub acromiale. Nel caso di scomparsa o sollievo del dolore la diagnosi si orienta verso il conflitto sub acromiale;  Manovra di Hawkins (segno di impingement II). Tale test consiste nel portare il braccio da esaminare in flessione a 90 ° a gomito flesso e quindi effettuare una intrarotazione massimale facendo leva sul polso. In questo modo si porta a contatto la cuffia dei rotatori e il tendine del capo lungo del bicipite con l'arco coraco-acromiale, inoltre si provoca il contatto fra la parte articolare della cuffia con il cercine glenoideo. Il testo è positivo non solo per la sindrome da conflitto ma anche per le lesioni del labbro glenoideo e per l’artrite dell’articolazione acromioclavicolare;  Manovra di Yochum (segno di impingement III). In questo test il paziente pone la mano dal lato da testare sulla spalla opposta, in questo modo l’omero si trova in flessione intrarotazione ed adduzione, l’esaminatore chiede una spinta verso il soffitto del gomito mentre effettua una resistenza su di esso. Il test è considerato positivo se compare dolore.  Test di Jobe. Questo test viene anche detto test del sovraspinato oh test della lattina vuota. Il braccio da esaminare è posizionato in abduzione a 90 ° sul piano scapolare, in intrarotazione (con il pollice puntato verso il pavimento), gli esaminatori effettua la resistenza mentre il paziente tenta di spingere l'aria verso il soffitto. Il testo è positivo in presenza di dolore e/o debolezza muscolare. La sofferenza del tendine CLB può essere ricercata con la manovra di Speed (o palm-up test): l’arto viene posto in flessione con il gomito esteso e l'avambraccio supinato, gli esaminatori facendo resistenza a livello del polso chiede di spingere l’arto verso il soffitto. positività del test è data dalla comparsa di dolore sulla faccia anteriore della spalla. Il segno di Yergason è un altro test per evidenziare lesioni del tendine del capo lungo del bicipite (tendinite, tenosinovite, lesioni parziali). Esso consiste nella seguente manovra: al paziente con l’omero in posizione neutra, il gomito flesso a 90 ° e l’avambraccio pronato, viene chiesto di supinare mentre l’esaminatore con la presa al polso effettua la resistenza. La positività al test è data dalla comparsa del dolore a livello della faccia anteriore della spalla.

La

L’esame radiografico tradizionale deve sempre essere eseguito come primo accertamento strumentale, poiché consente di escludere la presenza di alterazioni morfostrutturali scheletriche (sclerosi del trochite, artrosi acromionclaveare) o di calcificazioni patologiche in grado di simulare una SCS. Oltre ai radiogrammi standard (antero-posteriore e ascellare), due particolari proiezioni dovrebbero essere eseguite per valutare la morfologia dell’acromion e identificare l’eventuale presenza di uno sperone acromiale anteriore:  la proiezione per l’outlet: si esegue come una proiezione laterale della scapola inclinando il raggio di 10° in senso cranio-caudale;  la proiezione antero-posteriore con raggio inclinato di 30° in senso cranio-caudale. (Nella figura: Confronto tra la normale proiezione antero- posteriore della spalla (a) e la proiezione antero-posteriore con raggio inclinato di 30º in senso cranio-caudale (b). Lo sperone acromiale, evidenziato dalle punte di freccia (>), è riconoscibile solo nel secondo radiogramma: in condizioni normali, il margine anteriore dell’acromion non dovrebbe superare il prolungamento ideale del margine anteriore della clavicola (linea bianca orizzontale)).

Per una valutazione più approfondita dei tess...