Subaraknoidalblödning PDF

Preview

Summary

Anteckningar om sjukdomar och patologier inom medicinområdet: fysiologi, patologi, kliniska, makroskopiska och mikroskopiska egenskaper hos subaraknoidalblödning....

Description

Subaraknoidalblödning Subaraknoidalblödning (SAH) är en neurologisk nödsituation som kännetecknas av extravasation av blod i utrymmen som täcker centrala nervsystemet som är fyllda med cerebrospinalvätska eller CSF. Hemorragiska stroke representerar 20% av alla stroke, inklusive intraparenchymal blödning som representerar 10% av fallen och SAH ytterligare 10%. Den främsta orsaken till icke-traumatisk SAH är brottet av en intrakraniell aneurysm, som står för 80 procent av fallen och har en hög dödlighet. Å andra sidan förekommer perimesencephalic subarachnoid blödning i cirka 20% av fallen och har en bra prognos med ovanliga komplikationer. Cirka 46 procent av de överlevande subaraknoidala blödningarna kan ha långvarig kognitiv försämring, med inverkan på funktionell status och livskvalitet. SAH är också förknippat med betydande användning av hälsoresurser, varav de flesta är relaterade till sjukhusvistelse. Subaraknoidalblödning drabbar 20 000 till 35 000 personer varje år i USA. Förekomsten av sjukdomen har varit stabil de senaste 30 åren, och även om detta varierar från region till region, är den sammanlagda globala incidensen cirka 10,5 fall per 100 000 årsverk. Den uppskattade risken för att få SAH under livet är 3%, 15% av tiden med flera lesioner, associerade med tillstånd som SAH, polycystiska njurar, koarktation av aorta, Ehler-Danlos och Marfan syndrom. Incidensen ökar med åldern, med en medelålder vid presentation av 55 år. Risken för kvinnor är 1,6 gånger större än för män och risken för svarta är 2,1 gånger större än för vita. Rökning anses vara riskfaktorer för dess utveckling, vilket är den faktor som är förknippad med den största ökningen av risken, med en ökad risk på 2 till 7 gånger för förekomst av SAH hos rökare, med risken ökad beroende på rökintensiteten. En annan viktig riskfaktor är systemisk arteriell hypertoni, alkoholism, genetiska faktorer, användning av sympatomimetika, östrogenbrist och användning av antitrombotiska läkemedel. Patienter med en familjehistoria av första grads släktingar med subaraknoidalblödning har betydligt högre risk. Sjukdomar associerade med cerebral aneurysm och SAH inkluderar polycystisk njursjukdom, Ehlers-Danlos syndrom (typ IV), pseudoxanthoma elasticum och fibromuskulär dysplasi. Risken för bristning beror på aneurysmens storlek och placering, enligt en internationell studie av oavbrutna intrakraniella aneurysmer hos patienter utan anamnes av subaraknoidalblödning, den femåriga kumulativa frekvensen av anurysmbrott i den inre halspulsådern, artär främre hjärnartär eller mellersta hjärnartären är noll för aneurysmer mindre än 7 mm, 2,6% för aneurysmer på 7 till 12 mm, 14,5% för aneurysmer på 13 till 24 mm och 40% för aneurysmer 25 mm eller mer. Denna ränta står i kontrast till brottgraden på 2,5 procent, 14,5 procent, 18,4 procent respektive 50 procent,

1/10

Den genomsnittliga dödligheten i fall av subaraknoidalblödning är 51 procent, med ungefär en tredjedel av de överlevande som behöver specifik vård under hela sin livstid. De flesta dödsfall inträffar inom två veckor efter den första händelsen, varav 10 procent inträffar innan patienten får läkarvård, endast 25% av patienterna får läkarvård inom 24 timmar efter händelsen. HSA står för 5 procent av stroke dödsfall, men 27 procent av all livsrelaterad förlust före 65 års ålder. En stor studie visade att utvecklingen av SAH inträffade: -30% av patienterna dör vid den första blödningen -45% dödlighet på en månad -48% av patienterna har svår neurologisk dysfunktion

De viktigaste faktorerna som är förknippade med en sämre prognos är medvetenhetsnivån vid antagning, ålder och mängden blod som visas vid den initiala datortomografin (CT). Olika klassificeringssystem används för att bedöma tidiga kliniska och radiologiska egenskaper hos subaraknoidalblödning. De två mest använda kliniska skalorna är de från Hunt and Hess och World Federation of Neurology. Det senare föredras eftersom det är baserat på att räkna summan av Glasgow Coma Scale (en mycket tillförlitlig metod för att bedöma medvetenhetsnivån) och närvaron av fokala neurologiska tecken. Ju högre poäng, desto sämre prognos. Mängden blod som ses på CT kan enkelt bedömas.

Kliniska manifestationer och diagnoser Subaraknoidalblödning bör alltid misstänkas hos patienter med en typisk presentation, som inkluderar en plötslig uppkomst av allvarlig huvudvärk i 97% av fallen, ofta beskrivet som det "värsta i livet", med illamående (77% av fallen), kräkningar, nacke smärta, fotofobi och medvetslöshet (cirka 50% av fallen) är vanligtvis övergående. Kranialnervförlamning (särskilt III-nerven), stelhet i nacken eller andra tecken på hjärnhinneinflammation och epileptiska anfall. Fokaltecken är mindre vanliga eftersom blödning sker i det subaraknoida utrymmet snarare än i hjärnparenkymet. Även om diagnosen verkar tydlig när tillståndet är helt etablerat kan mer subtila fall av svår huvudvärk åtföljs av illamående lätt förväxlas med primär huvudvärk som migrän. I vissa fall når diagnosfelet hos patienter med SAH nästan 40%. Retrospektiva studier visar att upp till 50% av patienterna med SAH rapporterar liknande huvudvärk, vanligtvis plötslig och explosiv, före tillståndet. Denna huvudvärk kallas sentinel huvudvärk. Prospektiva studier av plötslig huvudvärk visar att cirka 60% av dessa patienter har allvarliga neurologiska sjukdomar, men inte bara SAH. Andra diagnoser inkluderar cerebral venös trombos, akut hydrocefalus, meningoencefalit, hypofysapoplexi och till och med ostörda aneurysmer.

2/10

Fysisk undersökning kan avslöja retinalblödningar, hjärnhinnor, en minskad medvetenhetsnivå och lokaliserade neurologiska tecken, varav den vanligaste är tredje nervförlamning (i bakre aneurysm i artärkommunikation), sjätte nervförlamning (ökat intrakraniellt tryck), bilateral svaghet i nedre extremiteten eller abulia (främre kommunicerande artäraneurysm) och kombinationen av hemipares och afasi eller försummelse (mellersta hjärnartäraneurysm). Retinalblödningar måste särskiljas från blödningarna före och efter glasögon av Terson syndrom, vilket indikerar en mer plötslig ökning av det intrakraniella trycket och ökad dödlighet. I avsaknad av klassiska tecken och symtom kan subaraknoidalblödning bli odiagnostiserad. Frekvensen av feldiagnos kan vara upp till 50 procent hos patienter som närvarar vid det första läkarbesöket. Diagnoserna med vilka HSA är förvirrad är huvudsakligen migrän och spänningshuvudvärk, misslyckande med att få en adekvat avbildningsstudie är ansvarig för 73 procent av fall av fel diagnos, och misslyckande med att utföra eller misstolka resultaten av en ländryggspunktering representerar de andra 23 procenten. Patienter som inte diagnostiserats vid den första bedömningen tenderar att vara mindre sjuka och ha normal neurologisk upparbetning. Men i sådana fall kan neurologiska komplikationer uppstå senare hos upp till 50 procent av patienterna, och dessa patienter är förknippade med en ökad risk för dödsfall och funktionshinder. Nödutvärdering av sentinel huvudvärk är nödvändig eftersom patienter kan få svår subaraknoidalblödning inom tre veckor. I många fall finns det inga tillförlitliga kliniska egenskaper som skiljer en sentinel huvudvärk från en godartad huvudvärk. Vissa patienter har kanske inte allvarlig huvudvärk eller andra symtom som kramper eller ett tillstånd av förvirring som kan vara mer framträdande. Den första eller värsta huvudvärken i någon patients liv bör föreslå subaraknoidalblödning och är en formell indikation för att utföra en bildstudie.

Kompletterande tentor CT ska vara den första studien som utförs på alla patienter med misstänkt subaraknoidalblödning. På bilden är det kännetecknande för extravaserat blod en hypertät lesion i encefalisk sulci och cisterner. Små mängder blod kan gå obemärkt förbi, så alla kontroller bör utföras med fina snitt genom skallen. En CT-skanning av hög kvalitet avslöjar subaraknoidalblödning i 100 procent av fallen inom 12 timmar efter presentation och i mer än 93 procent av fallen inom 24 timmar. Kranial CT kan också visa intraparenchymala hematom, hydrocefalus och cerebralt ödem och kan hjälpa till att förutsäga platsen för aneurysmbrott, särskilt hos patienter med aneurysmer i den främre hjärnartären eller den främre kommunicerande artären. Skull CT är också det mest pålitliga testet för att förutsäga cerebral vasospasm och bestämma prognosen. På grund av den snabba clearance av blod kan CT-skanningen vara normal trots en suggestiv historia, och känsligheten sjunker till 50 procent inom sju dagar.

3/10

Lumbar punktering ska utföras hos alla patienter med misstänkt subaraknoidalblödning och negativa eller tvivelaktiga CT-resultat på huvudet, och fyra rör ska samlas in för RBCräkningar. Resultat som överensstämmer med subaraknoidalblödning inkluderar ett förhöjt öppningstryck, ett förhöjt antal röda blodkroppar som inte minskar från det första röret till det sista röret med röda blodkroppar och xantokromi (på grund av skador på röda blodkroppar som upptäcks genom spektrofotometri). Hos patienter med en tvetydig ländryggspunktion eller diagnos av SAH bör ett avbildningstest, såsom CT-angiografi av huvudet eller hjärnangiografi, vara nästa steg. Cerebral angiografi har varit guldstandarden för att detektera cerebrala aneurysmer, men CT-angiografi används ofta för att den är icke-invasiv och har en känslighet och specificitet som kan jämföras med angiografi. I alla fall bör en noggrann bedömning av alla hjärnkärl utföras, eftersom cirka 15 procent av patienterna kommer att ha flera aneurysmer. Patienter med en negativ avbildningsstudie ska ha en upprepad studie 7 till 14 dagar efter första presentationen. Om den andra utvärderingen inte avslöjar en aneurysm, bör en magnetresonanstomografi (MRI) -studie utföras för att hitta en eventuell vaskulär missbildning i hjärnan, hjärnstammen eller ryggmärgen. Framsteg i tredimensionell angiografi kan undanröja behovet av invasiv cerebral angiografi och dess inneboende risker.

Förvaltning Alla patienter med SAH bör omedelbart utvärderas och behandlas med luftvägsunderhåll och kardiovaskulär övervakning. Efter initial stabilisering bör patienter överföras till centra med neurovaskulär erfarenhet, helst med en neurologisk enhet, med intensivvårdsavdelning. Huvudmålen för behandlingen är förebyggande av återblödning, förebyggande och hantering av vasospasm och vid behandling av annan medicinsk och neurologisk komplikationer. Blodtrycket bör hållas inom normala gränser, och vid behov kan intravenösa blodtryckssänkande medel såsom labetalol och nikardipin användas. Analgesi behövs ofta och reversibla medel som narkotika indikeras. Två viktiga faktorer som är förknippade med en sämre prognos är hyperglykemi och hypertermi, som båda måste korrigeras. Profylax av djup ventrombos med pneumatisk kompression bör också utföras initialt, och subkutant heparin bör tillsättas efter att aneurysmen har behandlats. Om patienten använder antikoagulantia, vändningen bör utföras med vitamin K och färskfryst plasma eller protrombinkomplex, bör blodplättmedel också avbrytas. HSAriktlinjer för hantering rekommenderar att antikoagulerande läkemedel avbryts och deras effekter omvändes med vitamin K, färsk plasma och protrombinkomplex, om det behövs. Trombocytläkemedel ska avbrytas. Kalciumkanalblockerare minskar risken för dåligt resultat av ischemiska komplikationer och oral nimodipin rekommenderas. Användningen av antifibrinolytika minskar återblödning men är förknippad med en ökad risk för cerebral ischemi och trombotiska

4/10

händelser, så dess komplikationer med deras användning tillåter inte dess rutinmässiga användning, men antifibrinolytisk terapi kan användas på kort sikt, innan behandlingen av aneurysm. Klassificeringen av SAH-svårighetsgrad är av grundläggande betydelse vid hanteringen av dessa patienter. Bland de vanligaste klassificeringarna citerar vi följande Hunt-Hesse- och Fischer-klassificeringar, som traditionellt används vid bedömningen av dessa patienter: HUNT-HESS-klassificering 0: Patient utan blödning på bilden, asymptomatisk Ia: Blödande närvarande, asymptomatisk patient IIa: Förekomst av hjärnhinnesmärken IIb: Förekomst av meningealtecken + fokalunderskott IIIa: Förekomst av mental förvirring (Glasgow 13-14) IIIb: Förekomst av mental förvirring (Glasgow 13-14) + fokalunderskott IVa: Dåsighet (Glasgow 9-12) IVb: Dåsighet (Glasgow 9-12) + fokalunderskott V: Patient i koma

Fisher-klassificering 0: inget synligt blod 1: Lite tätt och lokaliserat blod 2: Lågt tätt blod och diffust i bascisternerna 3: Mycket tätt och lokaliserat blod 4: Mycket tätt blod och diffust närvarande i bascisternerna

För närvarande är de två huvudsakliga terapeutiska alternativen för att reparera en bruten aneurysm terapi med mikrovaskulär neurokirurgi och embolisering. Historiskt har mikrokirurgisk klippning varit den behandlingsmetod som valts. De viktigaste metoderna för dessa patienter sammanfattas nedan, vi kommer att göra ytterligare kommentarer om dem nedan: Allmänna åtgärder

5/10

-Säkra luftvägarnas öppenhet och kardiovaskulär övervakning. Ge extra syre eller mekanisk ventilation vid behov. och även övervaka PCP och ventrikelfunktion; för att skilja, om lungstockningar uppträder, kardiogent lungödem från neurogent lungödem. -Smärta kontroll -Profylax av gastrointestinal blödning -Profylax av djup ventrombos -Kontroll av blodtrycket (upprätthållande av en viss artär hypertoni är tillåten) -Glykemisk kontroll -Temperaturövervakning och kontroll -Antifibrinolytisk terapi -Användning av kalciumkanalblockerare (valfritt) -Användning av antikonvulsiva medel (kontroversiell) -Vätskehantering och hydrering -Näring Andra behandlingar: -Kirurgiskt klippning -Hantering av komplikationer som Hydrocephalus, Rebleeding och Cerebral Vasospasm - Underhåll av hyponatremi -Förebyggande av lungödem. Hjärtskador och arytmier långtidsvård -Neuropsykologisk rehabilitering -Depression riskbedömning -Kontroll av kronisk huvudvärk Patienten, som nämnts ovan, måste övervakas noggrant på intensivvårdsavdelningen eller helst på en neurologisk intensivvårdsavdelning. Antalet besökare och buller i enheten bör hållas på ett minimum tills aneurysmen behandlas. För smärtkontroll kan morfinsulfat (2-4 mg IV var 2-4 timmar) eller kodein (30-60 mg IM var fjärde timme) administreras.

6/10

Vid profylax av stresssår kan ranitidin (150 mg två gånger dagligen oralt eller 50 mg IV var 8-12 timmar) eller lansoprazol (30 mg oralt dagligen) användas. Med hjälp av kompressionsstrumpor och pneumatiska sekventiella kompressionsanordningar kan heparin (5000 U SC tre gånger om dagen) administreras efter aneurysmbehandling. I förhållande till de olika behandlingsämnena: -Systoliskt blodtryck bör upprätthållas vid 90-140 mm Hg före aneurysmebehandling, och låt sedan trycknivåerna stiga för att upprätthålla systoliskt blodtryck...