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Caroline Pereira, 6º Período, Medicina PUCPR

TÉCNICA OPERÁTÓRIA

AULA 7 – CICATRIZAÇÃO

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A função primária da pele é atuar como barreira protetora contra agentes agressores do meio ambiente. A perda da integridade de grandes porções de pele, como resultado de ferimento ou doença, pode causar incapacidade ou, até mesmo óbito. O organismo repara essa solução de continuidade pela criação de um tecido que preenche o defeito cutâneo e mantém unidas as bordas da ferida: a cicatriz Os objetivos principais do tratamento das feridas são: fechamento rápido da lesão e cicatriz resultante funcional e estéticamente satisfatória

“É bastante intrigante porque alguns pacientes têm cicatrizações tão discretas e outras evoluem com cicatrização hipertrófica ou até mesmo com quelóides.” “Na escala evolutiva, o ser humano, a partir da evolução, tornou-se incapaz de regenerar os tecidos e estes evoluem sempre com a cicatrização”. O homem das cavernas fazia um corte grande no antebraço e até a sua cicatrização, pegava uma infecção e morria por um ferimento leve. A partir disso, com a evolução, hoje em dia, há uma cicatrização muito mais rápida, com menos exposição e com muito menos risco de vida, no entanto, muitas vezes esse processo cicatricial é maior do que o necessário em algumas situações.” “O processo cicatricial, de maneira resumida, inicia com a hemostasia, visando assegurar a diminuição das perdas de sangue, combater a infecção, diminui a área cruenta e ocorre por fim a epitelização, ou seja, o reparo total daquela área. Isso vai evitar quadros de ameaça a vida. Por exemplo, o grande queimado perdem a função de barreira da pele, perdendo assim água, eletrólitos com facilidade.” “A cicatrização pode levar a distorções teciduais, por ela ser muito forte, para garantir em uma ameaça a vida, mas pode ser mais prejudicial que o próprio trauma.” “A cicatrização fetal tem um aspecto interessante porque o feto é capaz de regeneração total de todos os tecidos, por isso a cicatriz no feto praticamente não existe.”

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A cicatrização de feridas cutâneas envolve uma complexa interação entre muitos tipos de células, citocinas ou mediadores solúveis e a matriz extracelular. Para fins didáticos e melhor compreensão divide-se a cicatrização em 3 fases:

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Há que se enfatizar em que o processo de cicatrização é dinâmico, e a distinção entre as fases é apenas conceitual e serve como esboço para discorrer sobre os principais eventos que ocorrem durante o reparo de uma ferida.

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– A fase inflamatória se inicia no momento da lesão e é constituída por cinco principais eventos:

Os três primeiros estariam relacionados com a do sangue e a liberação de seus mediadores e citocinas 

V o

havendo predomínio do influxo de células originadas

Qualquer trauma significativo ocasiona lesão de vasos sanguíneos, com extravasamento de hemácias e outros componentes do meio intravascular, iniciando

o Epinefrina é liberada na circulação periférica, enquanto o estímulo do SNSimpático resulta em liberação local de norepinefrina.

 o

: Estimulada pela exposição a fatores tissulares liberados pelas células endoteliais lesadas, como trombina, e pelos aminoácidos prolina e hidroxiprolina do colágeno subendotelial exposto, as plaquetas aderem ao subendotelio vascular e umas às outras.

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o O fibrinogênio derivado da plaqueta é convertido em fibrina, que atua como matriz para o influxo de neutrófilos, monócitos, fibroblastos e células endoteliais

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TÉCNICA OPERÁTÓRIA  , que cataliza a

o conversão de fibrinogênio em fibrina, criando assim o coágulo. A

fibrina forma a rede que e se constitui em componente chave da matriz provisória da ferida, que se desenvolve precocemente após a lesão.  o

: Nesta fase do processo cicatricial, a ferida se apresenta com . Em nível tissular, ocorrem Uma das funções primárias da inflamação é levar células inflamatórias à área lesada. Essas células de células mortas e matriz lesada, permitindo que o processo de reparo continue.

o

. o o .  antes de se tornarem aptos a desempenhar suas funções. A

 Durante a fase

Visão geral: “A partir do momento em que há uma perda da integridade tecidual, esse é o start para haver o inicio do processo cicatricial. Vai haver primeiro uma vasoconstrição e depois uma vasodilatação, pelo extravasamento do plasma. O colágeno exposto com essa perda de integridade tecidual, vai ativar o sistema de coagulação e o sistema complemento e consequentemente vai haver uma aderência de plaquetas, degranulação, liberação de substâncias vasoativas, leucotrienos, prostaglandinas, tromboxanos, histaminas, diversos fatores de crescimento e isso vai levar a uma vasodilatação e depois vai haver uma migração de leucócitos.

. Vai haver o fenômeno de diapedese, que se da pela abertura dos poros, capilares dilatados e os leucocitos passam nesses poros. E esses leucocitos vão basicamente fazer uma limpeza geral, fagocitando as bactérias. O sistema de coagulação vai levar a hemostasia, a protombina vai se transformar em trombina, o fibrinogenio em fibrina e vai se estabelecer a rede de fibrinas que vai ser extremamente importante como alicerce para os macrófagos e fibroblastos. Os monócitos vão se trasformar em macrófagos e vão ser atraídos por esses dois fatores de crescimento principalmente: TGF BETA (um dos principais fatores de crescimento) e PDGF(fator de crescimento derivado das plaquetas). Com 48h já muda a população celular, pois antes tinha praticamente só

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TÉCNICA OPERÁTÓRIA neutrófilos e agora já há macrófagos, que são as principais células nessa fase e vão estar naquela rede de fibrina. E a degranulação plaquetaria também está acontecendo nessa fase. Os macrófagos são os maestros da cicatrização nessa fase, com função de fagócitos e de coordenar a migração e ação dos fibroblastos que vão ser as segundas células que vão entrar nesse processo de cicatrização. E pela interação de fatores de crescimento vão ser muito importantes na angiogenese. Os linfócitos vão ser o ultimo tipo celular nessa fase inflamatória. Atraídos, sobretudo pela interleucina 1 e sua função ainda não se sabe ao certo. O ambiente da ferida desta fase vai ser um ambiente com bastante acido láctico, altamente acidótico, com pouco oxigenio e isso vai ser muito importante para estimular os fatores angiogênicos e na sequencia a produção de colágeno.  Portanto, na primeira fase, na lesão tecidual há o sangramento, ativação do sistema de coagulação, plaquetas, e as células princiapais vão ser os POLIMORFONUCLEARES, sobretudo os NEUTRÓFILOS, eles são os “faxineiros da ferida” e os MACRÓFAGOS.” – Na ausência de infecção significativa ou contaminação, a fase inflamatória é curta. Segue-se então a fase proliferativa caracterizada por:

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E o

A reconstrução do epitélio é crucial para o restabelecimento da função de barreira da pele, tendo início imediatamente após a lesão.

o

o

e começam a migrar para o outro lado da superfície de abertura da ferida, essencialmente em camada única. A migração persiste até entrarem em contato com outras células epiteliais que migram em direções distintas. Nesse ponto, ocorre inibição por contato, resultando em parada da migração celular.

“ . As células da borda da ferida migram por toda a superfície até que haja o encontro de uma célula com outra do bordo oposto, até que haja . , que é conhecido principalmente nos pacientes queimados, ou em feridas instáveis que demoram muito para cicatrizar. ”  o

: Fibroblastos surgem na ferida em sétimo dia, pela combinação dos mecanismos de proliferação e migração.

e atingem pico no

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TÉCNICA OPERÁTÓRIA o

Os fatores de crescimento e citocinas responsáveis pela proliferação dessas células derivam, principalmente, das plaquetas e dos macrófagos ativados. As próprias células mesenquimais podem ser induzidas à liberação autócrina de fatores de crescimento e citocinas.

o

Muitos fatores de crescimento, como PDGF e EGF induzem a quimiotaxia e proliferação dos fibroblastos e também são poderosos estimulantes da sua replicação.

“ ”  o

O ambiente da ferida começa a ser invadido por um

o

Esse tecido consiste na combinação de elementos celulares, incluindo fibroblastos e células inflamatórias, e envoltos por matriz extracelular de colágeno, fibronectina e ácido hialurônico.

o o . Vasos sanguíneos levam oxigênio e nutrientes necessários ao metabolismo celular. “A ferida característica desta fase é o tecido de granulação. Mostra o auge da segunda fase de cicatrização, onde tem muitas fibras colágenas e muitos vasos. É vermelho, pela proliferação dos vasos e tem matriz extracelular em abundância.”

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cuja concentração diminui à medida que ocorre revascularização da ferida.

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TÉCNICA OPERÁTÓRIA “ Vai haver produção de brotos vasculares e esses neovasos vão mudar completamente o ambiente da ferida. Vai haver uma melhora da oxigenação tecidual , diminuindo a hipóxia e ácidose tecidual. Isso vai ser importante para dar o sinal: para de produzir ou diminui a produção de colágeno.” 

o

contitui mais de 25% da proteína do corpo e , e sua produção é essencial para o processo cicatricial. Sua síntese também é afetada pelas características do paciente e da ferida, incluindo idade, tensão, pressão e estresse, e continua em ritmo máximo durante duas a quatro semanas, quando começa a diminuir.

o

o

O restante, que pode variar de 10% a 20% são do tipo III. O colágeno tipo I consiste em uma tripla hélice, envolvendo três cadeias polipectidicas que são sintetizadas sepradamente dentro do fibroblasto. Dentro da célula, o colágeno passa por 8 etapas antes de ser secretado ao meio extracelular, como pró-colágeno. Um passo crítico envolve a hidroxilação da prolina e lisina dentro das cadeias polipeptídicas, que requer enzimas específicas e co-fatores, como oxigênio, vitamina C, íon ferro e alfacetoglutarato.

o

o

. A hidroxilisina é elemento essencial para formação de ligações, tanto dentro das móleculas de colágeno como entre elas. Deficiências ) ou supressão da atividade enzimática pelos es podem propiciar a síntese de colágeno sub-hidroxilisado, que é incapaz de gerar ligações fortes. Posteriormente, a tripla hélice é secretada como pró-colágeno e enzimas pó-colagenoC-proteinases e pro-colagenoN-proteinases clivam o extremo pró-peptídico de duas moléculas. Isso diminui a solubilidade das moléculas, iniciando o processo de formação de fibrilas.

“Os fibroblastos vão produzir colágeno. O colágeno é uma molécula muito especializada disposta em triplahélice e os principais aminoácidos formadores são a prolina e a lisina. Existem cofatores principais como a vitamina C, ferro e oxigenio. A hidroxilação da prolina e da lisina levam á formação da hidroxiprolina e hidroxilisina, que são fundamentais para a formação da molécula de colágeno. Sem essa hidroxilaçao da prolina não se forma a tripla hélice e o colágeno não pode ser exportado da célula. Sem a hidroxilação da lisina, as ligações covalentes das moléculas não vão ser feitas e isso leva a uma menor rigidez e instabilidade do colágeno. É o que se vê na sindrome de Ehlers-Danlos. Algumas drogas, principalmente de uso na reumatologia, também interferem nessa hidroxilação.” “Na sintese do colágeno há primeiramente a transcrição no núcleo da célula, do fibroblasto, depois o fenômeno de tradução em pré-pró-colágeno no reticulo endoplasmático no interior do citoplasma das células e depois a hidroxilação e glicosilaçao no reticulo endoplasmatico rugoso e depois a formação da molécula de tripla hélice de pró-colágeno, ainda dentro da célula. Ai no complexo de Golgi há secreção do pró-colágeno e fora da célula há clivagem do protopeptídeo para formar o tropocolágeno, que já está fora da célula. E só depois então há a formação espontânea do colágeno.” “A pró-colagenopeptidase tem muita importância porque ela cliva as porções terminais da molécula de colágeno e é só atraves dessa clivagem que vai haver a possibilidade da polimerização do colágeno. A produção de colágeno é crescente até 3 semanas, quando a partir dai já começa a haver um equilíbrio entre produção e

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TÉCNICA OPERÁTÓRIA destruição. Nessa fase já há uma população muito grande de colágeno imaturo tipo 1 e colágeno tipo 3 com 20% (colágeno maduro).”

 o

A contração da ferida inicia-se

o

Na

o

. A contração é a aproximação das bordas da ferida, ao passo que a contratura é o encurtamente da própria cicatriz. Curiosidade: A taxa de contração varia em média de 0,6 a 0,7 mm por dia, dependendo do local anatômico ( ex ferida no couro cabeludo ou área pré-tibial contrai mais vagarosamente do que na região glútea) e a forma também afeta a velocidade de contração (feridas “quadradas” contraem mais rapidamente do que as “circulares”).

o Esse processo transforma o tecido de granulação, rico em células, em tecido cicatricial, pobre em células. “Uma célula de muita importância nessa fase é o

O, célula altamente especializada porque tem

centrícepto dos bordos das feridas, do tecido sadio, vai ser devido ao miofibroblasto. Com a aproximação dos bordos da ferida e a epitelização vai haver diminuição da área cruenta e diminui a necessidade daquelas células migrarem dos bordos da ferida porque a área vai diminuir. Essas células também são as principais responsáveis pelas retrações cicatriciais patológicas, como nos grandes queimados em que surgem aquelas bridas cicatriciais, axilares, nos dedos etc.”

–  o Ocorre equilíbrio entre a taxa de síntese e a degradação de colágeno.

o

. As metaloproteinases estão intimamente envolvidas com a degradação das moléculas de colágeno que ocorre ativamente durante o processo de remodelagem. A resistência da ferida um dia depois da lesão corresponde a 3% da derme normal, após 3 semanas, quando a fase de remodelagem começa a predominar, a ferida terá aproximadamente 20% da resistência; aos três meses, no entanto, a ferida terá 80% da resistência da pele normal. Esse aumento significativo é resultante da remodelagem, que continuará por mais de 12 meses, embora as cicatrizes nunca retornem à resistência da derme normal.

“Inicia com 2 - 3 semanas e dura 1 ou 2 anos. Após 21 dias já predomina a absorção, destruição das fibras colágenas porque nessa fase de cicatrização há a produção da enzima colagenase que vai degradar as fibras de colágeno levando a uma colagenose. O ambiente da ferida ainda vai ter alguns fibroblastos, mas já começou a ter uma absorção das fibras de colágeno. Com a mensuração sérica ou urinaria da hidroxiprolina é possivel ter uma ideia de como estaria a cicatrização do paciente.” “Sobre a COLAGENASE, principal ator da terceira fase, ela já está presente no décimo dia e fica presente durante anos, levando assim a uma remodelação do colágeno e as mudanças da cicatriz. No começo a cicatriz é mais grossa e vermelha e depois vai ficando mais fina e mais clara.” “Existem algumas patologias relacionadas à produção e degradação do colágeno. Pode haver patologias por excesso da produção de colágeno ou deficiência na degradação, ocorrendo queloides, cicatrizes hipertróficas, 7

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TÉCNICA OPERÁTÓRIA esclerodermia, cirrose hepática, estenose cáustica do esôfago. Ou pela deficiência na produção de colágeno, como no escorbuto, pela deficiência de vitamina C.” “A força tensil da cicatriz também é importante porque irá definir o tempo de repouso do paciente, quando pode voltar às atividades, risco de recidiva, etc. Toda vez que há perda da integridade tecidual, vai haver através da cicatrização, o restabelecimento da força tensil. No entanto, ela nunca vai voltar a ser igual à força tensil original, no máximo irá atingir 70-80 % da original. Essa força tensil aumenta até 6 semanas e ai atinge 50%, que varia de acordo com a idade do paciente. Mas é importante ressaltar que a força tensil máxima é adquirida com 90 dias. Portanto, o paciente que operou uma hérnia, o paciente poderá voltas as atividades normais em 90 dias, pois atingiu a sua força tensil máxima. E esta fortemente correlacionada ás ligações covalentes das moléculas de colágeno.”

 Qualquer falha ou prolongamento em uma fase pode resultar em retardo da cicatrização ou ausência de fechamento da ferida. “ .” 

Quando ocorre em feridas limpas, onde foi utilizada técnica assépticca, a aposição das margens da ferida diminui ou elimina a distância de que as células necessitam para migrar. A técnica cuidadosa minimiza os riscos de contaminação bacteriana, que prolonga o tempo de cicatrização. Outros fatores que podem interferir com a cicatrização, pela chance de infecção, inclui presença de espaços mortos, utilização demasiada de eletrocautério e suturas muito apertadas. “

Tempo de reepitelizaçao mais prolongado e estimulo muito maior para a produção de colégeno e os índices de contratura (retração cicatricial, contração patológica) vão ser muito maior.” 

Ocorre em casos em que as feridas são estimuladas a cicatrizarem sem aposição dos bordos, devido a biópsias cutâneas com punch, queimaduras profundas, feridas infectadas mantidas abertas, por exemplo. Nesses casos, o tempo necessário para que a reepitelização seja completada depende de vários fatores, incluindo profundidade, localização e a forma geométrica da ferida. O tecido de granulação preenche a ferida, que se contrai e reepiteliza.

“ Muito comum em feridas contaminadas, exemplo: apendicite supurada, se houver o fechamento da ferida da pele por primeira intenção, o risco de evoluir para uma infecção é enorme.” 

Quando uma ferida aberta é fechada secundariamente, vários dias depois da lesão inicial, geralmente porque houve contaminação durante o trauma ou no ato cirurgico. O exemplo clássico é a ferida após apendicite aguda rota supurativa, em que se opta pelo fechamento do peritônio e fáscia, deixando-se abertos a pele e o tecido subcutâneo, com a realização de curativos diários, quando se observa redução da contaminação (ou se esta não aconteceu), procede-se ao fechamento cirúrgico.

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 “São cicatrizes que comprometem parcialmente a espessura da pele, comum em feridas abrasivas e o maior exemplo são as Essas feridas que mantém a derme íntegra, vão reepitelizando e depois de 1 ou 2 semanas fecham. ”

 “Os apêndices dérmicos,sobretudo os folículos pilosos, têm células que são totipotentes. Mandam essas células para a área cruenta e vão fazendo o fechamento da ferida. Por isso, em áreas mais pilosas a cicatrizaçao é sempre mais rápida.”

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Função: Vai levar a uma

. Estimula a produção de

 Produção: Derivado das PLAQUETAS Função:

.

 Produção: Produzido pelo Função: Vai estimular a

.

 Produção: Produzido pelos Função: Vai estimular a componentes da matriz celular e consequentemente a

, estimula...