Tumorpathologie - Übungen PDF

Preview

Summary

Übungen...

Description

Tumorpathologie Tumorsystematik Entstehung      

Genaktivierung Blocken von Tumorhemmern Umgehung des Immunsystems Telomerase Inhibitoren Etc. Krebserkrankung = Genomerkrankung

  

Bystander-Mutationen: unwichtig, häufig Treiber-Mutationen: notwendig um Tumor auszulösen Entwicklung Tumor 1. Durchbruchsphase: einzelne Zelle beginnt sich abnormal zu differenzieren 2. Expansionsphase: Zelle löst zusätzliche Treiber-Mutationen aus  gutartiger Tumor 3. Invasionsphase: Auslösung weiterer Treibermutation  Invasion in Gewebe

Metaplase-Dysplasie-Karzinom-Sequenz   

Metaplasie: (reversible) Umwandlung eines reifen Gewebes in ein anderes reifes Gewebe Ursache: chronische Reizung/Entzündung Dysplasie: neoplastisches Epithel, das auf die Epithelgrenzen begrenzt bleibt (intakte Basalmembranbegrenzung) Karzinom: neoplastisches Epithel, das über die Basalmembran hinaus invasiv in das umliegende Stroma vorwächst

Entzündung

Metaplasie

Dysplasie

Karzinom

Systematik maligner Tumoren (nach ihrem Ursprung) (entartete determinierte Stammzelle)      

Epithel: Karzinom Mesenchym: Sarkom Lymphatische Gewebe und Knochenmark: Lymphome/Leukämie Keimzellen: Keimzelltumoren Neuro-Ektoderm: u.a. maligne Tumoren (embryonal) unreife Zellen: Blastome (häufig des Kindesalters, gliale unreife Zelle, z.B. Glioblastom)

Epidemiologie   

500.000 Krebsneudiagnosen/Jahr 80% aller maligner Tumore = Karzinome Häufigsten: Lunge, Dick- und Enddarm, Brust, Prostata

Diagnose     

HE-Färbung (Hämatoxylin-Eosin-Färbung) Sonderfärbungen Immunhistochemie Molekulare Pathologie Elektronenmikroskopie

Tumor-Charakteristika  Kern- und Zellpolymorphie: unterschiedliche Kern- und Zellform („Kein Kern sieht aus wie ein anderer“)  Kern-Plasma-Relation: zu Gunsten des Kerns verschoben („Kern wird größer, Plasma kleiner“)  Kernhyperchromasie: stärker anfärbbares Chromatin wegen erhöhtem DNA-Gehalt („Blue-Look“)  (atypische) Mitosen: Tri-, Tetrapolar („Mercedesstern“)

Immunhistochemie Lichtmikroskopische Proteindarstellung



Milchgang o Luminale Zelle dunkel o Kontraktile Zelle hell  Myoepithel braucht Begrenzung (sonst Tumor Entstehung)

Zusammenfassung 

Pathologe diagnostiziert wie jeder andere Arzt o Befunderhebung (HE-Eindruck) o o o

Differentialdiagnostische Überlegungen Zusatzuntersuchungen werden angefordert wenn stimmig: Diagnosestellung

o

wenn nicht stimmig: weitere Differentialdiagnosen berücksichtigen



Immunhistochemie: zeigt das Vorhandensein/Fehlen der angeforderten Proteine lichtmikroskopisch



Diese Proteine sind entweder physiologisch oder pathologisch vorhanden



Es gibt (fast) keine Immunhistochemie die „Malignität“ beweist

Keimzelltumoren Thymus

atypische Zellen, Kernpolymorphie, prominenter Nukleolus, Mitosen, helles Zytoplasma  primär mediastinaler Keimzelltumor des Thymus vom Typ eines Seminoms  

10 – 20% der Mediastinaltumoren sind maligne Keimzelltumoren Aberrante Migration primordialer Keimzellen in den Thymus während der Embryogenese



Embryonales Karzinom: Plasmazelle die Epithel werden wollte

Mamma

2Terminoduktulolobuläre Eineit des Mammaläppchens



1Zwei Zellreihen: außen: Myoepithelien/Basalmembran; innen: sezernierende Epithelien; Stroma: Gefäße, Fibroblasten

Wegfall der myoepithelialen Begrenzung der Milchgänge und atypische Zellen  maligner Mammatumor

DCIS: duktales Karzinom in Situ: krankhafte Wucherung neoplastischer Zellen in den Milchgängen (Ductuli) der weiblichen Brust

Subtypisierung Lokalisation: Hoden, Ovar, Mediastinum  

Seminom Nicht-Seminom o Embryonales Karzinom o Chorionkarzinom (β-HCG: positiver Schwangerschaft beim Mann) o Dottersacktumor: α-Fetoprotein o Reinfes/unreifes Teratom

Diagnostik   

HE-Färbung: zytologische Malignitätszeichen (Tumor Charakteristika) Invasionszeichen: Stromadesmoplasie, Angioinvasion, Perineuralscheideninvasion Tumorsubtypisierung o Immunhistochemie o epitheliale Differenzierung = Zytokeratinnachweis

Merke: alle epithelialen Zellen sind Zytokeratin-positiv (spezifische Zytokeratine je nach Herkunft) egal ob normale Epithelien, benigne- oder maligne epitheliale Tumoren = der Nachweis von Zytokeratinen in Kombination mit zytologischen Malignitätszeichen und ggf. Invasionszeichen spricht dann aber für ein Karzinom  

Antikörper gegen epitheliale Differenzierung: positiv  Karzinom Antikörper gegen Keimzelldifferenizerung: positiv  Keimzelltumor

Invasion von zytologisch atypischen Zellen in die Umgebung 

Desmoplastische Stroma-Reaktion: vom Tumor induzierte, selbst aber nicht neoplastische Bindegewebsproliferation

Invasion

Zusammenfassung 

  



  

Maligne Tumoren müssen in der Regel mind. eines dieser Kriterien erfüllen: o zytologische Malignitätskriterien o desmoplastische Stromareaktion auslösen o andere Invasionszeichen aufweisen ( z.B. Lymphangioinvasion) Immunhistochemie hilft bei der Tumorsubtypisierung (sie beweist fast nie alleine Malignität) Tumorentitäten kennen (Differentialdiagnosen berücksichtigen) Tumor-Subtypisierung Nr. 1: o Keimzelltumoren  Seminome  Nicht-Seminome:  embryonales Karzinom  Chorionkarzinom  Dottersacktumor  reifes/unreifes Teratom derb tastbarer Tumor: desmoplastische Stroma-Reaktion o Fibroblasten o Kollagen o Begleitentzündung Invasives Wachstum: Zellverlagerung in die Tiefe β-HCG > 5000  Schilddrüsen Überfunktion (Coraktion mit TSH-Rezeptor) α-feto-Protein: Dottersacktumor, Leberzellkarzinom

Fallbeispiel 2   



  



24-jährige Patientin Symptome: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, schmerzende Lymphknoten nach Party (Schmerzen bei Tumor nach Alkohol) Diagnostik: Röntgen-Thorax: Mediastinalverbreiterung, Vergrößerung mediastinale Lymphknoten

Befund: o Tumor mit viel Kollagen o Viele kleine unauffällige Lymphozyten o Hintergrund: eosinophile Granulozyten o Atypische Zellen (=Tumorzellen):  Große ein bis zwei (mehr-)kernige Zellen  Großer eosinophiler Nukleolus Immunhistochemie: epitheliale/lymphatische/Keimzell Differenzierung: negativ CD30: membranöse Markierung mit Golgipunktakzentuierung Befunderhebung o Recht wenige locker eingesreute Tumorzellen o Tumorzelle groß o Ein- bis zweikernig o Sehr prominente eosinophile Nukleolen o Begleitend viele kleine unauffällige Lymphozyten o Dicke Kollagenbänder Diagnose  Klassisches Hodgkin-Lymphom

Lymphom 

Entstehung: maligne Entartung des lymphatischen Gewebes o Lymphknoten o Mediastinum (lymphatisches Gewebe im Thymus) o Mucosa-assoziiertes lymphatisches Gewebe (MALT)

Einteilung Lymphatisches System

Non-HodgkinLymphome (NHL)

Hodgkin-Lymphome

B-Lymphozyten

T-Lymphozyten

B-NHL

T-NHL

klassisches HodgkinLymphom

nodulär sklerosierend Lymphozytenreich

hochmaligne/Niedrigmaligne nodal/extranodal



  

 

Lymphozytenarm Mischtyp

Hodgkin-Lymphom: B-Zelle o Jedes Alter (v.a. 20 – 35 Jahre) o Prognose ↑ > 80% Heilung o Hodgin-Zelle: einzelne eosinophiler Kern o Sternberg-Reed-Tumorzelle: doppelter Kern Hochmaligne: schnelle Teilung Nodal: im Lymphknoten entstanden Aufteilung Non-Hodgkin-Lymphome o B-NHL: 90% o T-NHL: 10% Nicht-klassisch: prädominant; Prognose: ohne Chemo sehr gut heilbar Klassisch: Lymphozytenreich; Prognose: mit Chemo >80% Heilung

Differentialdiagnostik CD30 positiver Tumoren    

Klassisches Hodgkin-lymphom Anaplastisches-großzelliges (T-Zell)-Lymphom Embryonales Karzinom Primär kutane CD30 positive T-Zell lymphoproliferative Erkrankungen

 Immunhistochemische Resultate im Kontext interpretieren

LymphozytenPrädominantes Hodgkin-Lymphom

Fallbeispiel 3 

61-jähriger Patient, Differentialdiagnose: o Zustand nach Mamma-Karzinom 2006 o Mediastinale Raumforderung o V.a. Lokalrezidiv DD: Bronchialkarzinom bei langjährigen Nikotinabusus

 Bronchuskopie: Punktion eines luminalwärtigen Bronchustumor



Befund: solider wachsender Tumor, unterminierendes Wachstum, desmoplatische Stromareaktion

 Plattenepithelkarzinom des Bronchus (99% der Lungentumore sind Karzinome)

Plattenepithelkarzinom  

Charakteristika o Solider Verbände von Karzinomzellen mit Interzellularbrücken und Verhornungen Immunhistochemisch bei wenig Differenzierung; p40, p63, CK5/6

 Mammakarzinom: 20 Jahre teilbar, zwischenzeitliche „stumm“ Schaltung  Eosinophile zwiebelartige Strukturen: Verhornung, Interzellularbrücken  Plattenepithelkarzinom: wächst solide  i.d.R. auch physiologisch Plattenepithel betroffen (durch Stammzellregeneration)  Lokalisation: Haut, Pharynx, Oesophagus, Gebärmutterhals, Mundhöhle, Anus, Penis, Vulva, Vagina  Wenn pathologisches Epithel: Metaplasie





Subtypen o Papillär o Klarzellig o Baaloid Entstehung Plattenepithelkarzinom im Bronchus o Metaplasie: Umwandlung eines reifen Gewebes in ein anderes reifes Gewebe Ursache: chronischer Reizzustand (z.B. Rauchen) o Dysplasie: Malignomvorstufen: morphologisch „sichtbare“ Veränderungen von epithelialen Zellen

normale Bronchialschleimhaut

Plattenepithelmetaplasie

Metaplasie – Dysplasie – Karzinom – Sequenz (2-4 Jahre)

Karzinome Zwei Typen des Lungenkarzinoms

kleinzellig

klein-Zell-Karzinom

nicht-kleinzellig

kombiniert klein-ZellKarzinom oder gemischt klein-Zell und nicht-kleinZell Karzinom

Adenokarzinom

schwamm-zelliges Karzinom

Häufigkeitsverteilung Bronchialkarzinome

schwammig-zellig

groß-zellig

klein-zellig

Adenokarzinom

groß-Zell-Karzinom

Adenokarzinom

    

Bildet drüsenartige Strukturen  Schleimproduktion Häufig: Kolonkarzinom Entstehung überall wo physiologisch muzinhaltige Drüsen/Strukturen vorkommen in westlichen Ländern bevorzugt Ösophagus und Hoden Ausnahme: Oesophagus (z.B. durch Reflux), Metaplasie dünndarmartig (Oesophagus: 60% Plattenepithelkarzinom, 40% Adenokarzinom) Subtypen o Azinär o Papillär o Mirkopapillär o Siegelringzellige o Lepidische o Solide o Gemischte

Siegelringzeller Einzelliges Adenokarzinom (keine Drüsenbildung)    

Muzine im Zytoplasma drücken Zellkern an den Rand Diffuse Lage, Prognose ↓ (aggressiv) Können in jedem Organ entstegen, v.a. Magen PAS-Färbung (per-iod-acetisches Reagenz): Pilze und Muzine nachweisbar

 Karzinome aus Organen heißen wie Organe selbst  Urothelkarzinom Extraklasse

Neuroendokrine Tumoren   

Neuroendokrine Zellen im ganzen Körper vorhanden Granula im Zytoplasma immunhistochemisch nachweisbar  Chromogranin (Marker) Subtypen o Karzinoid o Atypisches Karzinoid o Kleinzellige neuroendokrine Karzinome (LCNEC) o Großzellige neuroendokrine Karzinome (SCLC)

typisches Karzinoid

atypisches Karzinoid

großzelliges neuroendokrines Karzinom

kleinzelliges neuroendokrines Karzinom

Differentierung ↓

Heterogenität ↑

Prognose ↓

10 Jahres Überleben typisches Karzinoid 90%

atypisches Karzinod 40%

LCENC 11%

SCLC 5%

Kleinzelliges neuroendokrines Karzinom 

Charakteristika o Kleine Zellen ohne prominenten Nukleolus o Kernhyperchromasie o Keine Kernpolymorphie o Kernmulding

Kleinzellig neuroendokrin       

großzellig

Bildet gerne ACTH  Klinik: braunfärbung Haut, Stier-Nacken, Cushing-Syndrom Paraneoplastisches Syndrom: durch Tumor bedingte Freisetzung von z.B. Hormonen (Insulin) Cushing-Syndrom Ursachen: Hypophysen-Tumor, Nebennierenrinde-Tumor (Cortison-Beh.) Prognose ↓ (aggressiv) Therapie: Chemo Je weiter Tumor sich vom Muttergewebe weg entwickelt hat desto schlechter Prognose, erkennbar an Mitosefigur Lokalisation v.a. Lunge

Großzelliges Karzinom  

Undifferenzierte Karzinome ohne Charakteristika Keine neuroendokrine Differenzierung (sonst großzelliges neuroendokrines Karzinom)

Mischdifferenzierte Karznome  

Stammzelle bildet sich in beide RIchtungen Charakteristika verschiedener Karzinomtypten nebeneinander

Zusammenfassung 

Karzinome o Plattenepithelkarzinome: Verhornung, Interzellularbrücken o Adenokarzinome: Drüsenbildung, Muzine; Sonderform: Siegelringzelle o Neuroendokrine (Tumoren) Karzinome: kleinzellig, großzellig o Undifferenzierte (großzellige) Karzinome o Organspezifische Karzinome (die nicht oben genannten zuzuornen sind): u.a. hepatozelluläre Karzinome, Urothelkarzinome, Nierenzellkarzinome

Merke: Karzinome neigen dazu solide, kohäsive Verbände zu bilden (plattenartig, drüsen-bildend; Ausnahme z.B. Siegelringzelliges Adenokarzinom). Zellkernform der meisten Karzinome: häufig rund. Karzinome bilden häufig eine desmoplastische Stromareaktion. 

Lymphome o Hodgkin-Lymphom: klassisch, nicht-kalssisch o Non-Hodgkin-Lymphom: B-zellig 90%, T-zellig 10%

Merke: Lymphome sind locker liegende, nicht kohäsive Tumorzellen (keine Neigung Zell-ZellKontakte herzustellen). Nur selten eine desmoplastische Stromareaktion.

Fallbeispiel 4    

9 Monate alter Junge unklarer Tumor dorsolateral zweite Zehe Histologie: perpendikulär zur Epidermis wachsende Fibroblasten, blande Fibroblasten, zytoplasmatische paranukleäre rote Inklusion Befund o Zytomorphologisch nicht atypische spindelzellige Zellen (fibroblastenartig) o Tumorzellen haben kleine rote paranukleäre Inklusionen o Immunhistochemie: nicht hilfreich o Akrale Lokalisation o Junger Mensch (Kind)

Inklusionskörper Fibromatose (infantiles digitales Fibrom, rekurrierendes digitales Fibrom)    



Kinder (meist im ersten Lebensjahr) 75% Lokalrezivrate Therapie: Weite chirurgische Exzision (ggf. Zehen-/Fingeramputation) Charakteristika o Längliche Zellkern  Kernform spindelzellig o Kaum Nukleoli o Kleine rote Punkte Mesenchymal: zerstört lokales drum herum, metastasiert nie, chirurgische Lösung

Fallbeispiel 6     

37 jährige Patientin Unklarer, 4cm großer Lungentumor Kugelig, scharf begrenzt Lungenperipherie mit Bezug zur Pleura Histologie: prominente Gefäße (Hämangioperizytomartig), plump spindelig = ovale Kernform



Befund o Pleuraständiger Lungentumor o Hirschgeweihartiges Gefäßmuster o Ovalär-spindelige Zellen o Zellen ohne spezielle Ordnung (patternless pattern) o Immunhistochemie: ovalär-spindelige Zellen positiv: CD34, STAT 6 Diagnose: solitärer fibröser Tumor (SFT) der Pleura (mesenchymal, spindelzellige Morphol.)



Mesothliome     

zu 99% maligne Ursache: Asbest Fasern, selten erblich bedingt Prognose ↓ (2 Jahre) V.a. Männer Ü60 betroffen Lokalisation: v.a. Lunge: Einmauerung der Lunge

Fallbeispiel 7   

33 jähriger Mann Klinische Angaben: HIV-Infektion Lokalisation eines rötlic hen Tumors: linker Unterschenkel

Tumorperipherie

Tumorzentrum





Befund: o Peripherie des Tumors  dilatierte spalt-artige Gefäße mit wenigen perivaskulären Spindelzellen  Wenig begleitende Lymphozyten o Zentrum des Tumors  Dichte, nodulär gelagerte Spindelzellen mit zellulären Atypien und begleitenden Erythrozyten o Immunhistochemie: Spindelzellen positiv: ERG, CD31 (Marker der Endothelherkunft) o Immunhistochemischer Nachweis von Humanen Herpes Virus Typ 8 (HHV8) in den Tumorzellen Diagnose: Kaposi-Sarkom (HIV/AIDS-assoziiert)

Kaposi-Sarkom 

  

  

Charakteristika o Spindelzellige Kernform o Gefäßzellbereich sehr Erythrozyten reich o HHV8 auffällig Typisch: HIV-Infektion, Lokalisation Unterschenkel Mesenchymale Herkunft, maligne Tumor aus Stammzelle Richtung Endothel entwickelt

HHV8 assoziierte, lokal aggressive endotheliale Neoplasie Lokalisation: überwiegend Haut 4 Formen 1. Klassische, indolente Form a. Ältere Männer über 60 Jahre b. Distale Extremitäten c. Assoziation zu anderen Malignomen (Lymphome u.a.) häufig 2. Endemische Form a. Afrika b. Jüngere Erwachsene/Kinder (aggressiv!) c. Nicht HIV-assoziiert 3. Latrogene Form a. Immunsuppremierte Patienten (v.a. bei Nierentransplantation (NTX) 4. AIDS-assoziierte Form a. Aggressivste Form b. Gesicht, Genitalien, Extremitäten c. Häufig auch Lymphknoten, viszerale Organe, Schleimhäuten

Sarkom  

Maligne, Endung -sarkom De novo Entstehung (keine Vorläufer)

Zusammenfassung 



 

Mesenchymale Tumoren o Häufig spindelzellige Kernform o Große Vielfalt an benignen, lokal aggressiven und malignen Tumoren o Sarkome sind selten! Zytologische Kriterien wie bei Karzinomen Lokalisation: häufig im Weichgewebe/Knochen, innerhalb von Organen seltener aber auch möglich Häufig benigne mesenchymale Tumoren: Lipom, Leiomyom des Uterus Häufig maligne mesenchymale Tumoren: Liposarkom (vor allem Subtypen: gut differenziertes Liposarkom/dedifferenziertes Liposarkom)

Phosphaturischer mesenchymaler Tumor (PMT)  





10% malignes Verhalten Häufige Fehldiagnosen o Fehlende Kenntnis der klassischen Klinik o Selten (Entität kaum bekannt, nicht WHO-gelistet) o Morphologie lässt mehrere Differentialdiagnosen zu Bildet Fibroblast-Wachstumsfaktor 23 (FGF23) o Führt zu erhöhter renalen Phosphatausscheidung  Hypophosphatämie, alkalische Phosphaterhöhung  Osteoporose, Frakturneigung Heilbar über Tumorentfernung (optional FGF-Blockade)

Fallbeispiel 8    

3 jähriger Patient Symptome: Anfallsartiges Schreien, blasses Gesicht dabei Tumor in der Nebenniere Im Urin fällt eine Erhöhung der Homovanillinmandelsäure auf

 Blastom, Prächromozytom: Tumor des Nebennierenmarks mit Bildung von Katecholaminen

„Embryonal-unreife“ kindliche Tumoren – Blastome    

Neuroblastome Nephroblastom (Wilms-Tumor) Medullarblastom Hepatoblastom



Ausnahme o Glioblastom: maligner Hirntumor meist der Erwachsenen o Lipoblastom und wenige andere: benigne Tumoren



Tumor Nebennierenmark, Vasokonstriktion, Adrenalin ↑  Neuroblastom (Nebenniere oder Grenzstrang)  maligner Sympathikus Tumor Typische Tumoren des Kindesalters Prognose: je nach C-Mück Status o Keine C-Mück Amplifikation: gute Prognose o Metastase, Älter als 1 Jahr, C-Mück: schlechte Prognose

 



Kinder können Hepatozelluläres Karzinom oder Hepatoblastom bilden: einzige Karzinome des Kindesalters

Fallbeispiel 9   









52 jähriger Patient Routinediagnose Sonographie: Lebermetastasen Mögliche Primarii der Wahrscheinlichkeit nach o Kolonkarzinom (hämatogene Metastasierung, Pfortader) o Magen o Duodenal Körperliche Untersuchung: Analtumor o Anus  Lunge (V. rectalis inferior) o Anus  Leber (Pfortader, Tumor muss weit ins Rektum infiltriert sein Erwartung: Plattenepithelkarzinom

Befunderhebung: o Tumor, der die Analschleimhaut infiltriert o Bandförmig finden sich atypische Zellen entlang der...