Tutorial 05- Módulo XVI PDF

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Ginecologia: Hiperplasia Endometrial, Câncer de Endométrio, Neoplasia Intraepitelial Vaginal, Câncer de Vagina, Neoplasia Intraepitelial Vulvar, Câncer de Vulva, Câncer de Colo de útero, Screening Ca de Colo de útero. ...

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TUTORIAL 05- MÓDULO XVI (Laura Cesa Gamba- Medicina 151) HIPERPLASIA ENDOMETRIAL - Defi nição: aumento anormal, em volume e espessura, do endométrio proliferativo, com de sorganização estrutural, estratificação epitelial e atipia citológica. - É uma condição patológica geral mente ass ociada a SUA. - Resulta do estímulo estrogênico persistente (ta nto endógeno quando exógeno), em um endométrio proliferativo, mas não necessariamente excessivo e não antagonizado pela progesterona. Pode ainda resultar de uma resposta endometrial inadequada a esses esteroides (alterações em receptores). - Fatores de risco: TH com uso exclusivo de estrogênio, ↑ IMC, DM, SOP, menopausa tardia (> 55 anos ), n uli paridade, Síndrome de Lynch, tumores de ovário produtores de estrógenos, uso de tamoxifeno. - Quadro clínico: SUA é o sinal mais frequentemente encontrado. Uma história típica revela ciclos anovulatórios, seguidos de fluxo menstrual abundante. Spotting tb pode se r relatado. - Dx: fei ta pela a nális e hi stológica do materia l endometrial obti do pela biópsia. - Não é indi cada rastreamento na popula ção em geral. - Podem derivar de TRH exclus ivamente estrogêni ca e anteceder ou coexistir com Ca endometrial. - É a lesão precursora de todas a s neoplasias endometriais relacionadas com excesso de estrógenos e sem contrapos ição de progesterona. Porém, cerca de 20% das neoplasias malignas de endométrio não se relacionam à exposição crônica aos estrogênios, sendo que ne sses ca sos, a hi perplas ia não está presente. - As hiperplasias endometriais atípicas são consideras precursoras, e por isso tb chamadas de Neoplasia Intraepitelial do Endométrio (NIE). Já as hiperpla sia s endometriais típicas parecem ser entidades dis tintas, s em rel ação com o Ca de endométrio. CLASSIFICAÇÕES 1.

Arquitetural (sem atipias) 

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Hiperplasia Simples  glâ ndulas dilatadas ou císticas, com formatos redondo ou ligeiramente irregulares, sem ↑ da razão glândula/estroma, sem aglomeração glandular e sem atipia citológica. A pres ença de Ca endometrial ness es casos , é de apena s 1%. Hiperplasia Complexa  glâ ndulas de arquitetura complexa (brotamento e invaginação), a glomerados com ↓ estroma interposto (↑ relação glâ ndul a/estroma) e sem atipia. A pres ença de Ca é de 3% dos casos .

2. Presença de Atipias citológicas - São cél ulas de grandes núcleos de tamanho e formato variáveis, com presença de ↑ da s razões núcleo/citopla sma , com nucléolos proeminentes e cromatina irregula rmente condens ada. 

Hiperplasia Atípica  pres ença de células epiteliais alargadas , hi percromáti cas. É a precursora do Ca endometrial, tb cha mada de NIE. - A hiperplasia simples atípica evolui para o Ca em 8% dos casos, já a complexa atípica evolui em aproxima damente 30% dos casos.

TRATAMENTO - Depende da presença de atipias ou não, da idade da pcte e do seu interesse em engravidar. 

Hiperplasias Simples (Típica)  controlar sangramento e evitar progressão para câncer (embora o risco seja pequeno). - Usa-se progestágenos, que revertem a hiperplasia pela ativação de receptores de progesterona, gerando decidualização e adelgaçamento do endométrio. - Sendo assim, admite-se 3 condutas principais: i. Expectante: seguimento com biópsias em intervalos regulares; ii. Uso de progestágenos; e realizar biopsia endometrial de 4-6 meses após o tto.

iii. Histerectomia. 

Hiperplasia Atípica  tto preferencial é a histerectomia, porém, o uso de progestágenos pode ser feito em condições específicas. i.

Progestágenos: usada em mulheres que desejam engravidar (Acetato de Megestrol). Repete-se biópsia endometrial após 3 meses de tto. Em casos de persistência da lesão, a histerectomia é indicada.

ii.

Histerectomia + anexectomia bilateral.

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO - O adenocarcinoma de endométrio é responsá vel por a proximadamente 97% da s neoplasias malignas do corpo uterino. Es pera-se 6 à 7 casos em 100.000 mulheres , anualmente. - Média de idade de 60 anos. 5% a penas ocorre em mulheres com menos de 40 anos . FATORES DE RISCO - Ass ociados à efeitos proliferativos de exposição prolongada ao estrogênio, principalmente quando contínua e s em reposição de proges terona. - Es se estímulo, gera alterações proliferativas no endométrio, que podem gerar hi perplas ia e gerar uma trans formação maligna . - Principa is fatores :  Idade  50-60 anos . “O câncer de endométrio é o câncer das avós, e câncer de colo é o das mães”.  

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HF  a pesar de não ser tão acentua do quanto nas mamas e ovários, há predis pos ição famil iar. Hereditariedade  alterações genéticas nos oncogenes K-ras e HER2-neu e em supres sores tumorais como p 53, p 21. Síndrome de Lynch II  câncer de colon e endométrio. Doença autos sômica dominante. Iss o ocorre pela mutaçã o chama da “Instabilidade de Microssatélites”. A s índrome aumenta em 10x o risco de câncer de endométrio. Anovulação crônica  Inibem a formação de progesterona na s egunda metade do ciclo – SOP.

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Menarca precoce, menopausa tardia e nuliparidade  relacionados ao hiperestrogeni smo, ↑ câncer de endométrio. Nulíparas ↑ o risco em 2-3x ma is, em menopausa tardio o ris co ↑ em 2,4x.

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Terapia de reposição estrogênica: s em proges terona, ↑ em 4-8x o risco de câncer endometrial. Tamoxifeno  agente antiestrogênico, usado para câncer de mama, que possui efeito estrogênico sel etivo no endométrio. O uso por 1-2 anos ↑ em 50% os cas os de câncer do endométrio.

Tumores produtores de estrogênio  tecomas, células da granulosa . Obesidade  ↑ estrogênio por: ↑ da conversão periférica tecidual dos androgênios, ↓ da globulina transportadora de esteroides e ↑ da anovulação crônica.  DM  ↑ em 1,3-2,8x o ris co. As mulheres com DM tem menopausa tardia, além da obesidade associada + ↑ da somatotropina, que irá a umenta r o aspecto somá tico da s cél ulas canceros as do endométrio.  HAS, hipotireoidismo  nã o confirmada a rela ção caus al.  Hiperplasia endometrial atípica  ↑ o ris co em 8-29x. * TH e fator de risco para Ca de Endométrio e Ovário - Com estrogênio isolado  ↑ de 4-8x o risco. - A terapia hormona l conjugada ↓ o risco de Ca de endométrio, porém não o el imina , principal mente se houve us o de estrogêni o i sola do no pa ss ado.  

FATORES DE PROTEÇÃO  

Multiparidade  remoção de células malignas pela gravidez + efeitos da progesterona no endométrio. ACOs  Reduz o risco em 50%, se usado em um esquema combinado por um período superior a 12 meses. A proteção máxima ocorre após 3 anos de us o ini nterrupto de

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pílul a. - Efeito protetor devido a presença de progesterona: ↓ números de receptores estrogênicos no endométrio, estimula as células do endométrio na produção de enzimas que convertem estradiol -> sulfato de estrona (menos ativo) e faz supressão da trans crição de oncogenes es trogêni o-mediados . Tabagismo  efei to a ntiestrogênico. DIU, perda de peso e uso criterioso de estrógeno.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - 95% das mulheres são sintomáticas  90% de mulheres com ca rcinoma de endométrio apres enta m sangramento ou corrimento genital como único sintoma inicial. - Menos de 5% são assintomáticas. Nesses casos, o Ca é suspeitado pela demonstração da espessura endometrial em USG de rotina o u pela presença de AGUS (atípi as gla ndul ares ) na colpocitologia . Sintomas Pós- Menopausa  Metrorragia e Corrimento Vaginal  90% das pacientes. A hemorragia decorre de áreas de necros e tumoral.  Hematométrio ou Piométrio  O hematométrio é a coleção sanguíneo no i nterior do útero. O Piométrio é a coleção de pus no útero. Ocorre principalmente em pacientes mais idosas , devido a processos de estenos e cervical. Ass ociados à pior prognós tico. 

Pressão e Desconforto Pélvico  podem decorrer do ↑ uterino produzido pelo hematométrio ou diss eminação extrauterina da doença.

A perda sanguínea na pós menopausa é o sintoma mais comum do Ca de endométrio. Porém, apenas 10% das pacientes que tem sangramento pósmenopausa tem de fato Ca de endométrio, a grande maioria é devido atrofia endometrial.

Sintomas Pré-Menopausa 

SUA  caracterizado por intervalos irregulares, com duração prolongada, fluxo excessi vo (menometrorragi a) ou intervalos irregulares de duração variável e fl uxo es cass o OU s angramento cícli co que persiste após ida de habitual da menopausa .

- Em ausência de sintomas, o Ca de endométrio é detectado pela investi gação de res ul tados anormais na colpocitologia, USG TV ou TC, ou des coberta por outros s intomas . - Exame Físico: raramente evidencia alterações sugestivas, exceto em casos avançados. A atenção deve ser direcionada para locais comuns de metá stas es. - Exame Abdominal: geralmente sem alterações tb. Em casos avançados pode gerar ascite, metástas es palpáveis hepática s ou omentais . - Avaliação de linfonodos periféricos. - Exame Ginecológico: incluindo avaliação cuidadosa de mamas e o toque retal . O exame, em geral, é normal em tumores pequenos. RASTREAMENTO - Não é preconizado atualmente, pois não exis te exame apropriado, econômico e aceitável que ↓ mortali da de. - Não há recomendações para rastrear mulheres sem risco definido, assim como mulheres obesas, diabéticas, usuárias de TRH ou usuária s de tamoxifeno. Pois mesmo em pctes de ↑ risco, o rastreamento poderia, na melhor das hi póteses , detectar apena s metade dos cas os . - Exceção: pacientes com predisposição ao câncer colorretal não polipoide hereditário (Síndrome de Lynch II), que devem realizar exame pélvico a cada 1-3 anos a partir dos 18 anos, e a partir dos 25 rea lizar exame pélvico, USG transvaginal e biópsi a de endométrio anuais . Em pa cientes que nã o querem ma is gestar, recomenda -se a histerectomia total abdominal e a nexectomi a bi lateral. - Felizmente, o inicio do Ca de endométrio é associado à sintomas/sinais, s endo facilmente pego em estágios precoces onde o tumor é limitado ao útero. DIAGNÓSTICO 

Colpocitologia: valorizar aparecimento de células endometriais no Papanicolau após o décimo dia do ciclo mens trual (s em ma is células descamativas), principalmente em mulheres após os 40 anos ou na pós -menopaus a. Achado pouco comum (30-50% dos casos), sendo as si m, a colpocitologia nã o é um exame s atis fatória pa ra rastreamento ou dx.

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USGTV: permite avaliação do endométrio. Seleciona pctes que devem s er submetidas à avaliação histopatol ógi ca do endométrio. - Espessura endometrial normal máxima em pctes pós-menopausa e sem uso de TRH  4-5 mm. Valores superiores à is so indicam anormal idades. - Em mulheres pré-menopausa ela é menos útil na avaliação endometrial, pois elas já pos suem o endométrio mais es pesso fi siologicamente, não havendo limite máximo estipulado para endométrio normal em mulheres pré-menopausa. Em paci entes s em sangramento vaginal, recomenda-se a avaliação endometrial em ca so do endométrio ma ior que 8-11 mm ou 15 mm em outras literaturas. - Achados sugestivos de Ca endometrial  coleções líquidas i ntrauterinas, espessamento endometrial, massa endometrial polipoide, endométrio hiperecogênico ou i rregul ar com ecogeni cidade mi sta.

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Dopplerfluxometria: índi ces de pulsatilidade inferiores a 1,5 nos ramos as cendentes da s a. uterina s são muito suges tivos de neoplasia s mal ignas. Porém, há ↑ taxas de fals os pos itivos em mul heres em us o de TRH e em infecções intrauterina s.

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Histerossonografia: i nstilação de 20-30 ml de soro fisiológico no útero, durante a realização do USG TV. Pos si bi lita identificar, localizar, e avaliar a extensão de es pess ura do endométrio, al ém de miomas e pól ipos.

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RM: não é capaz de diferenciar doença maligna de benigna, porém, é ótimo para diferenciar miométrio de endométrio, permitindo avaliação de invasão miometria l.

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Histeroscopia*: ma is usada para dx, método mais eficaz. Permite visualização direta, avaliação da localização, profundidade e extensão das l esões endometriais .

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Estudo anatomopatológico: pode ser feito através da aspiração endometrial à vácuo, cureta de Novak, di lata ção e cureta gem uterina e his teroscopia. o Aspiração Endometrial Simples o Biópsia Endometrial com cureta de Novak: imediatamento a pós estudo hi steroscópico. o Curetagem Uterina Fracionada: método de escolha na ausência de histeroscopia. Val or limi tado, pois é as cegas . o Biópsia Dirigida por Histeroscopia: *método de escolha*.

DX HISTOPATOLÓGICO 1. Quanto ao Tipo Patogênico  TIPO I  mais frequente (75-85%). Acomete mulheres mais jovens (perimenopausa) com his tória de expos ição estrogêni ca sem opos ição da proges terona. - Em geral se origina de um endométrio hiperplásico, evoluindo para carcinoma. Pode ser bem ou moderadamente diferenciado. - Apresenta mel hor prognós tico do que a queles não as sociados ao hiperes trogeni smo. - Em geral s ão do ti po endometrioi de e s ão di agnosticados em idade mais precoce. - Alteração genética ma is comum: mutação do gene supres sor tumoral PTEN e oncogene K-ras. 

TIPO II  nã o pos sui ass ociação com hi perestrogenismo e hiperpla sia endometrial, se originando a partir de um endométrio a trófico. - Acomete mulheres mai s vel has, magras e na pós menopausa. Geralmente é menos di ferencia do, mas apres enta pior prognós tico devido a tendência à invasão profunda do miométrio e ↑ metástas es para linfonodos pélvicos. - Al teração genéti ca mais comum: muta ção do p53.

2. Quanto ao grau histológico 3. Quanto ao tipo histológico - Mais de 90% dos tumores endometriai s sã o adenocarcinomas.  Adenocarcinoma Endometrioide  80% dos casos. Assemelha -s e his tologicamente com glâ ndul as endometria is normais. À medida que eles tornam -s e mais indiferenciados, ↑ o componente s ól ido e as atipia s e agressi vidade.  Adenocarcinoma Mucinoso  5%. Geralmente bom prognóstico.  Carcinoma Seroso Papila  3-4%. Comportamento semelhante ao carcinoma seros o do ovário e das tubas . É um tumor de ↑ grau, com tendência à dis seminação peritonea l.  Carcinoma de Células Claras  muito agressivo. Alto grau de invas ão miometria l no momento do dx. 

Carcinoma Escamoso  raros .

INVESTIGAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA - Após o dx da doença, deve -se fazer os s egui ntes exames:

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Em pctes sem indício de doença extrauterina (estágio inicial)  exame ginecológico, colposcopia, citologia, USG, biópsia endometrial e exames laboratoriai s (hemograma completo, função renal e hepática, eletrólitos , gl icemia e urináli se).

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Pctes com indícios de doença extrauterina ou ↑ risco de metástases: exames imagenológicos - USG, RM, TC de tórax; a bdome e pelve, além de citos copia e col onos copi a (suspeita de i nvas ão na bexiga e colon). - OBS: nível sérico ↑ de CA 125 apres enta correlação posi tiva com doença em está dio avançado e doença li nfonodal .

ESTADIAMENTO - Estadiamento Cirúrgico (laparoscopia) ! - A citologia peritoneal deve s er relata da sepa rada mente, já que não al tera estadia mento. - Ao lado de todo estadiamento, deve haver a cla ss ificação do tumor como G1, G2 ou G3.

- O estadiamento cirúrgico é feito nos seguintes passos: 1. Lavado Peritoneal 2. Expl oração cuidado do conteúdo intra-abdominal: omento, fígado, diafragma, intestino, peritoneo, anexos + palpação cuidadosa de linfonodos (ca deia pélvica e pa ra -aórtica). 3. His terectomi a tota l com s alpingooforectomia bila teral. 4. Linfadenectomia de cadeias pél vicas e para -aórticas  divergências literária s. Controverso.

Disseminação  LINFÁTICA ! Mas pode s er tb por: extensão direta, via transtubária, via hematogênica (metástases à dis tância  pulmão e fígado). TRATAMENTO - O estadiamento cirúrgico é terapêutico. O que varia entre os estádios é se está i ndicado tto adjuvante pós operatório ou nã o. - Portanto, as pctes são clas sifi cadas em 3 categorias de tto:  

BAIXO RISCO: ↓ incidênci a de recorrência e ↑ taxa de cura s em tto pós -operatório. RISCO INTERMEDIÁRIO: menor ta xa de cura cirúrgi ca, mas que podem ou não ser benefi ciadas pelo tto s upl ementar.

 ALTO RISCO: ↑ taxa de recorrênci a e ↓ taxa de s obrevida sem tto pós -operatório. - As opção de tto pós-operatório s ão: observação, radioterapia do fórnice da vagina, radioterapia pélvica externa, radioterapia de campo estendido (pélvica e para-aórtica), radioterapia abdominal total, progestogênios ou quimioterapia sistêmica 1. Abordagem Cirúrgica - Recomendada em: Es tádio I , II, III, IV. 2. Radioterapia - Não indicada na pres ença de doença em estádi o I de baixo ris co ou i ntermedi ário. - Faz-se em mulheres de alto risco.

3. Quimioterapia - Us ada apenas em es tádios avançados da doença  IV B. - Nos estádi os III e IVA há di vergência s literárias. 4. Hormonioterapia (Progesterona) - Usa da em pctes com estádi o 1A grau 1 que des ejam pres ervar a fertilidade. Porém, há ↑ risco de recorrênci a. PROGNÓSTICO - Rel acionado diretamente com o es tadiamento cirúrgi co e presença de invas ão linfovas cul ar. - Subti pos nã o endometrioi des s e rel acionam com pi or prognós tico. - Fatores prognósticos: tipo histológico, diferenciação histológica, estadiamento, grau de invasão miometrial, citologia peritoneal, presença de metá stas es, ↑ da express ão do gene p53. - A s obrevida de 5 anos após o tto é de 76% no estádio I, 59% no II, 29% no III e 10% no IV. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VAGINAL (NIVA) - NIVA é o termo usado para nomear um espectro de mudanças intraepiteliais que apresentam, inicialmente uma neoplasia bem diferenciada  até um carcinoma invasor. - As muda nças epi tel iai s são confinadas a o epitélio escamoso, acima da membrana basa l. - O des envolvimento das lesões vaginais requer período mais longo do que as lesões cervicais, devido à presença de células i mat uras no colo uterino. EPIDEMIOLOGIA - Incidência de 0,2-0,3 por 100.000 mulheres nos EUA. Houve ↑ nessa incidência nos últimos anos, o que se deve à melhora dos programas de rastreamento com citologia oncótica. - Dis tribuiçã o multi focal , s endo mai s frequente no terço superior da vagina (80-90%). - Ocorre primariamente em mulheres sexualmente ativas, em menacme, e frequentemente é associada à NIC. E embora s eja bem menos comum que a NIC, s ua incidênci a vem ↑ em mulheres jovens e i munos suprimidas . - Fator principal de associação é a infecção por HPV, que é presente em aproximadamente 70% dos casos de NIVA, s endo o HPV consi derado um provável agente carcinogênico. - Questiona -se mui to s e a NIVA I é um process o pré mal igno ou se é apenas uma manifestação da infecção por HPV. - O tabagismo e a infecção por herpes II, s ão importantes cofatores. - Pacientes de risco: tto prévio de NIC, radioterapia prévia por câncer de colo uterino, i nfecção por HIV e imunossupressã o, a d enose vaginal (presença de epitélio glandular na vagina, oriundo do ducto de Muller, em local do epitélio escamoso. A adenose ocorre principalmente em mulheres cujas mã es foram expostas ao DES durante a gravidez. A adenose é mai s sus ceptível à agentes oncogênicos). CLASSIFICAÇÃO  NIVA I  alterações confi na das ao 1/3 i nferior do epitélio.  NIVA II  al terações acometem os 2/3 inferiores do epitélio.  NIVA III  lesão em ma is de 2/3 do epitélio. OBS: na prática clínica, apenas os graus II e III s ão consi derados verda deiramente cancerígenos. DX - A presença de citologia alterada ou de áreas iodo-negativas na vagina deve levantar suspeita para NIVA. - Área s alteradas devem então ser avaliadas através da colpos copia  biópsia (confirmação di agnóstica). - Lesões em mulheres pós-menopausa apresentam aspecto a cetobranco e às vezes eritema . Em mul heres jovens , as áreas poss uem as pecto micropapi lar e podem ser coalescentes como o condilos a. TTO - Objeti vos: preveni r aparecimento de câncer, pres ervar a forma e função da vagi na.  NIVA I: - Estrogenioterapi a tó...