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6º Tutorial- Mastologia Juliana Tomaz Esper Medicina UCB-XXIV Pontos de interesse do tutorial: 

Embriologia do desenvolvimento mamário: Durante o desenvolvimento fetal, a mama primordial surge da camada basal da epiderme. Antes da puberdade, a mama é um botão rudimentar de poucos ramos de ductos cobertos por botões alveolares, botões terminais ou lóbulos pequenos. Na puberdade, em geral entre os 10 e os 13 anos, o estrogênio e a progesterona ovarianos cooperam no direcionamento da comunicação organizada entre as células epiteliais e as células mesenquimais da mama, resultando em uma ramificação extensa do sistema ductal e no desenvolvimento de lóbulos. A diferenciação final da mama é mediada pela progesterona e pela prolactina, não sendo concluída até a primeira gravidez completa. Durante os anos reprodutivos, os ductos terminais próximos aos ácinos e os próprios ácinos ficam mais sensitivos aos hormônios ovarianos e à prolactina. A maioria das formas benignas e malignas de doença da mama surge nessas estruturas ácino-ducto terminal. As células epiteliais mamárias proliferam durante a fase lútea do ciclo menstrual, quando os níveis de estrogênio e de progesterona estão aumentados, e também na fase da morte celular programada ao final da fase lútea, quando os níveis desses hormônios declinam. Esse efeito é mediado pela sinalização parácrina, induzida pela ativação do receptor de estrogênio, e está associado ao aumento no conteúdo de água da matriz extracelular. Em regra, isso é percebido como maior volume e sensibilidade da mama na semana anterior à menstruação. Na menopausa, quando a produção de estrogênio ovariano cessa, os lóbulos mamários atrofiam, e o estroma de colágeno é substituído pela gordura. Em virtude de a expressão do receptor de estrogênio ser negativamente regulada pelo estrogênio, existe um aumento na expressão desse receptor depois da menopausa. Apesar do declínio na produção de estrogênio ovariano, as mulheres na pós-menopausa continuam a produzi-lo pela ação da enzima aromatase, que converte androgênios adrenais em estrógeno. A aromatase é encontrada na gordura, nos músculos e no tecido mamário.

 Anormalidades do desenvolvimento mamário: As anormalidades do desenvolvimento mamário podem ser dividas em congênitas adquiridas e secundárias a alterações endócrinas: Ia1- Anomalias congênitas (mastogênese anômala): Amastia: ausência total da glândula, uni ou bilateral. É extremamente rara e, quase sempre, acompanhada de hipotrofia ou agenesia do grande peitoral, constituindo a síndrome de Poland (o quadro completo inclui sindactilia). Temos três casos registrados, todos tratados com a introdução de um expansor de tecidos, posteriormente substituído por prótese definitiva de silicone.  Amazia  Hipomastia: mama de pequeno volume, uni ou bilateral. Costuma não responder a tratamento hormonal. A solução é cirúrgica, com inclusão de próteses de silicone.  Simastia: A confluência medial das mamas, ou seja, uma ponte de tecido na linha média une as duas mamas. Apresenta uma origem congênita, está associada a mamas hipertróficas, geralmente simétricas.  Atelia  Politelia

 Polimastia  Síndrome de Polland Ia2- Anomalias adquiridas/distúrbios endócrinos:  Hipomastia  Hipertrofia: mama de grande volume, uni ou bilateral. Causa danos psicológicos e de postura, alterando o centro gravitacional da coluna. Casos extremos, que redundam em ressecções maiores do que 1.000g, são denominados de gigantomastia. O manejo é, sempre, cirúrgico: mamoplastia redutora. Em nosso serviço, temos quatro casos de gigantomastia, sendo três associados à gestação.  Gigantomastia  Ginecomastia  Telarca precoce 

Classificação BIRADS TABELA 28.2 Classificação BI-RADS (quarta edição, 2003)

Categoria Descrição

Conduta

0

Inconclusivo

Risco de câncer ----

1

Mamografia normal

0,05%

Seguimento normal (anual)

2

Achados benignos

0,05%

Seguimento normal (anual)

3

Achados provavelmente até 2% benignos

4A

Necessita estudo complementar (ecografia, magnificação ou compressão localizada)

Seguimento a curto prazo (repetir em 6 meses, eventualmente biópsia)

Suspeita leve Suspeita moderada

> 20%

Avaliação histológica

Achados provavelmente > 95% malignos

Avaliação histológica

Achado maligno

Lesão já biopsiada e diagnosticada como maligna, mas não retirada ou tratada

4B Suspeita forte 4C 5 6



100%

Ginecomastia: causas, propedêutica e tratamento Ginecomastia: hipertrofia de uma ou de ambas as mamas no homem. Na adolescência e na senectude pode assumir caráter transitório. Em boa parte dos casos é induzida pelo uso de drogas como anabolizantes, estrogênios, digitálicos, isoniazida, espironolactona, reserpina e metildopa ou está vinculada a doenças orgânicas como lesões testiculares e hepáticas, carcinoma adrenocortical, adenoma de hipófise ou hipertireoidismo. A ginecomastia de causa desconhecida é chamada de idiopática. Afastadas iatrogenia e alterações endócrinas, a conduta é sempre operatória. No adolescente, pode-se esperar

regressão espontânea, mas os prejuízos emocionais dessas mamas anômalas obrigam, geralmente, a intervenção precoce. Tratamento: depende da sua provável etiologia. Nos casos de ginecomastia transitória da adolescência e senectude, pode-se proceder a seu acompanhamento até a remissão espontânea. Nos casos em que as dimensões das mamas estejam interferindo nas atividades sociais do paciente, deve-se fazer mastectomia subcutânea. Tto medicamentoso: moduladores seletivos do receptor estrogênico (SERMs), os mais efetivos são o tamoxifeno e o raloxifeno (3-9 meses). Mastite puerperal e abscesso puerperal: sintomas, diagnóstico, propedêutica e tratamento  Mastite não puerperal e abscesso subareolar recidivante: sintomas, diagnóstico, propedêutica e tratamento  Alterações fibrocísticas benignas da mama (AFBM): sintomas, diagnóstico, propedêutica e tratamento: Sinonímias:  Displasia mamária;  Doença fibrocística ou fibromicrocística;  Mastopatia fibrocística; Objetivo: mostrar que são alterações funcionais; Clínica, 3 situações que merecem atenção:  Mastalgia (desconforto);  Adensamento (simula um nódulo mal definido);  Macrocisto (dor + preocupação).



Mastalgia É o motivo mais freqüente de consulta nos consultórios de Ginecologia, à frente do nódulo e do derrame, as outras duas grandes queixas mamárias. É um sintoma, não uma doença. Muitas mulheres com mastalgia aguda apresentam níveis elevados de ansiedade e depressão. Pode ser dividida em cíclica, acíclica e não-mamária. Mastalgia cíclica: quase todas as mulheres experimentam certo grau de desconforto mamário nos 2 a 3 dias que antecedem a menstruação, o que se considera normal. Cerca de 40% delas têm esse sintoma exacerbado, com ou sem ingurgitamento e nodularidade, motivando a consulta. Uma parcela menor ainda, 10 a 15%, tem a chamada mastalgia grave, com duração maior do que uma semana e intensidade que interfere em sua vida normal (trabalho, sono, relações sexuais). A etiologia é desconhecida, mas trabalhos recentes apontam no sentido de alterações no mecanismo pulsátil da prolactina e/ou das gonadotrofinas. A hipótese, muito levantada, de que o problema reside na resposta anômala do tecido mamário ao estímulo hormonal, via receptores, ainda está por ser confirmada. Conduta geral: 

excluir câncer;



tranqüilizar e orientar;



medicar o mínimo.

Em aproximadamente 85% dos casos, as primeiras duas medidas já resolvem. Quando há necessidade de apoio medicamentoso, usamos, em escala ascendente:  Óleo de prímula. Produto natural, sem efeitos colaterais importantes, cuja base ativa é o ácido gama-linoléico, e que proporciona índices de remissão de 70%. Pode ser formulado (farmácias de manipulação): óleo de prímula, cápsulas de 500 mg - 1 por dia durante 60 dias. O produto comercial denomina-se Gamaline V®;

 Vitaminoterapia: há dois preparados principais: uma associação de vitaminas A, B 6 e E (Esclerovitan plus® - 2 drágeas ao dia durante 2 a 6 meses. Os outros preparados são à base de vitamina E (Vita E 400® e Ephynal® - 1 drágea ao dia por 2 a 3 meses;  Bromocriptina (Parlodel®) e cabergolina (Dostinex®): são agonistas dopaminérgicos com bom índice de resposta clínica, porém com efeitos adversos importantes (intolerância gástrica, hipotensão) e alto custo;  Tamoxifeno (Nolvadex®, Tamoxifeno®, Tecnotax®) - substância antiestrogênica que produz ótima remissão da mastalgia. Dosagem: 10 mg diários por 2 meses;  Danazol (Ladogal®): é um antigonadotrófico que induz a uma pseudomenopausa, inibindo a ação ovariana sobre as mamas. Sintomas indesejáveis: ganho de peso, acne. Na prática clínica, os anticoncepcionais orais têm ação paradoxal: em alguns casos pioram o sintoma e em outros, aliviam. Convém ressaltar que nenhuma das drogas citadas cura completamente a mastalgia. O que costuma acontecer são períodos mais ou menos longos de remissão. Assim, como princípio geral, os agonistas dopaminérgicos, o tamoxifeno e o danazol - pelo custo e pelos efeitos colaterais - devem ser receitados em casos selecionados de mastalgia grave. Mastalgia acíclica: esse tipo não está vinculado ao ciclo menstrual, podendo ser contínua ou seguir um padrão ao acaso, porém tende a ser mais localizada. As causas mais comuns são ectasia ductal, necrose gordurosa e adenose esclerosante. O tratamento se resume ao manejo específico da alteração encontrada ou, simplesmente, ao uso de analgésicos. Mastalgia não-mamária: é a dor na mama, mas que não é da mama. Dentre as causas mais citadas, estão nevralgia intercostal, espondiloartrose vertebral, angina, síndrome de Tietze (junção costo-esternal aumentada e dolorosa) e colelitíase.

TABELA 28.5 Classificação das condições benignas da mama

Período reprodutivo

Normal

ANDI

Doença

(desordens benignas) Desenvolvimento (15-25 anos)

Desenvolvimento ductal

Inversão do mamilo; Abscesso obstrução subareolar crônico ductal isolada

Desenvolvimento lobular

Fibroadenoma

Desenvolvimento do estroma

Hipertrofia-hipomastia

Alterações ciclícas

Atividade hormonal

Mastalgia

(25-40 anos)

Atividade epitelial

Nodularidade

Formas graves

focal difusa Papiloma intraductal

Gestação e lactação

Hiperplasia epitelial

Derrame papilar sanguinolento

Lactação

Galactocele

Mastite e abscesso puerperais

Involução

Involução lobular

(35-50 anos)

Cistos e adenose esclerosante

Involução ductal

Retração do mamilo

Ectasia

Fibrose

Ectasia ductal

ductal infectada ASCR

Dilatação Micropapilomatose

Hiperplasia simples

Adaptada de Hughes, 1989. ANDI = aberrações do normal desenvolvimento e involução.

Hiperplasias lobular e ductal atípicas

Adensamentos São achados físicos bidimensionais que se manifestam como uma área de endurecimento localizado (espessamento), acompanhada ou não de dor e nodularidade. Toda a sua importância reside em mascarar um câncer, especialmente quando é uma alteração unilateral, solitária. Excluída a malignidade, não requer nenhuma terapêutica adicional.

Macrocistos Os cistos mamários são uma expressão da etapa involutiva do lóbulo mamário e possuem importância clínica porque formam tumor de aparecimento rápido, gerando ansiedade na paciente. Estima-se que ocorra em 7-10% das mulheres. Ocorrem predominantemente na meia idade e final do período reprodutivo, aumentando em freqüência a partir dos 35 anos, com incidência máxima entre os 40 - 50 anos. A etiologia é desconhecida, mas recentes estudos demonstram que eles podem ser divididos em dois grandes grupos: um revestido por epitélio atrófico e com líquido intracavitário contendo proporção Na/K maior que 3; o outro formado por epitélio apócrino, cuja relação Na/K é menor que 3. Este grupo, para alguns autores, teria risco maior para carcinoma.

Incidência Em nossa experiência, encontramos incidência ligeiramente superior à da literatura: 8,5% contra 5 a 7%. Sessenta por cento das pacientes tiveram um único cisto. Essa incidência se refere a macrocistos palpáveis. Se formos considerar os microcistos (< 1cm), detectados por ecografia, esse número sobe para 70%.

Quadro clínico Tumor móvel, firme-elástico, às vezes achatado, mais freqüente nas regiões centrais da mama e na pré-menopausa (é raríssimo na senectude, a não ser na vigência de terapia de reposição hormonal). A maioria é indolor.

Tratamento Consiste na simples punção evacuadora do cisto, conforme descrito anteriormente (ver Conduta no nódulo de mama e Ecografia). Esse simples procedimento ambulatorial afasta a possibilidade de câncer e determina enorme alívio à paciente. Nas portadoras de cistos múltiplos, não há necessidade de puncionar todos os cistos, em todas as ocasiões, desde que se disponha de adequado monitoramento por meio da ultra-sonografia. Se esta mostrar que se trata de cistos simples (não-complexos e não-habitados), podem ser programadas sessões de punção dos cistos maiores, sintomáticos. Só se cogita tratamento cirúrgico para excluir neoplasia maligna nos cistos com várias recidivas quando houver massa restante pós-punção ou o líquido for sanguinolento, e se o cisto for complexo. A hormonioterapia com as drogas já citadas apresenta resultados de efetividade temporária, sendo de utilização excepcional. Chamamos a atenção para a importância da mamografia em combinação com a ecografia no manejo desse quadro.

Neoplasias benignas da mama: diagnósticos diferenciais e conduta (fibroadenoma, tumor filoides, papiloma, lipoma, hamartoma) Doenças benignas da mama:  Doença fibrocística da mama/displasia mamilar  É uma alteração funcional benigna da mama (AFBM), sendo a mais encontrada na mama. Aproximadamente 50% das mulheres ou homens de 30-50 anos são afetados, mais e incomum na menopausa.  Caracterizada pelas múltiplas formações doloridas, situadas bilateralmente. Também e característico por essas formações a evolução durante o ciclo menstrual (mais doloridas e maiores durante a fase pré-menstrual).  O estrogênio pode ser o principal fator de desenvolvimento.





Fibroadenoma:  Neoplasia benigna mais comum.  É composto por estroma fibroso e ductos, originados do estroma intralobular da mama.  Tumor único ou múltiplo, móvel, bem delimitado, não fixo ao tecido adjacente, lobulado, de crescimento lento, com maior ocorrência no quadrante súpero-lateral.  A consistência é fibroelástica, mas, nas pacientes de maior faixa etária, pode haver deposição de calcificação distrófica no nódulo ("calcificação em pipoca"), e o nódulo passa a ter consistência endurecida.  Geralmente tem 1-5 cm de diâmetro, e afeta especialmente a raça negra (mais que a raça branca ou asiática).



Tumor filoides/Cistosarcomaphylloides  Apresenta-se como tumor móvel, lobulado e indolor.  É como um fibroadenoma gigante → tumor grande, com crescimento rápido e tendência a recidiva – Existem formas benignas e malignas.  Chamada também de mixoma gigante da mama, pode ser semelhante clinico e histológico com a fibroadenoma, com a diferença que existe uma incomum proliferação do estroma. Outra diferença e que cresce rapidamente.

Papiloma intraductal:  O papiloma intraductal é neoplasia epitelial benigna que se desenvolve no lúmen de grandes e médios ductos subareolares, não formando massa palpável.  O seu principal sintoma é a descarga papilar hemorrágica, espontânea, uniductal e unilateral. O fluxo pode ser intermitente, com períodos de remissão, em função de necrose e eliminação de parte do papiloma junto com a secreção; entretanto, ao se regenerar a partir de sua porção basal, volta a produzir manifestação clínica.  O papiloma em geral é único e, no diagnóstico clínico, é importante a pesquisa do "ponto-gatilho", que consiste na pressão dos pontos cardinais do complexo aréolopapilar com dedo indicador, com o intuito de identificar qual ducto está comprometido.  Diagnóstico diferencial  CA maligno de mama (pois ambos são uniductais, unilaterais e apresentam descarga papilar hemorrágica). Hamartomas Hamartomas são lesões compostas por uma combinação anormal de elementos de tecido ou uma proporção anormalmente presente no local. É formado por uma quantidade variável de tecido glandular, gordura e tecido conectivo fibroso. É uma lesão relativamente incomum e ocorre mais frequëntemente na pós-menopausa. Ao exame físico, são normalmente macios e não diferem em textura do parênquima que circunda a mama. 

Lipoma É uma proliferação benigna das células lipídicas. Apresenta-se como nódulo amolecido, bem delimitado e que pode atingir grandes proporções, causando deformidades. Também pode sofrer citoesteatonecrose e aparecer áreas endurecidas que confundem com carcinoma. A conduta é a remoção cirúrgica e a própria macroscopia antecipa o diagnóstico. 

Outras afeccções mamárias benignas: sintomas, diagnóstico, propedêutica e tratamento (ezcema areolar, doença de Mondor) Eczema areolar

É uma dermatite descamativa e exsudativa do complexo aréolo-mamilar, muitas vezes bilateral e pruriginosa, podendo ser localizado ou envolver completamente o mamilo e a areola. Existem muitas causas como psoríase, dermatite seborréica, dermatite de contato, neurodermatites e dermatite atópica. Pode ser causada por alergia aos tecidos sintéticos dos sutiãs. Na fase aguda, o tratamento (além da troca de sutiã de algodão) é iniciado com solução de Thiersch e completado com corticóide tópico. Nas lesões crônicas, empregar só corticoterapia. Se não houver regressão em uma ou duas semanas, biopsiar a papila a fim de excluir o carcinoma de Paget. O principal sinal para diferençar as duas entidades é a destruição do mamilo, que só ocorre na doença de Paget (Tabela 28.4). TABELA 28.4 Características clínicas do eczema areolar e da Doença de Paget Eczema areolar - usualmente bilateral - intermiente, com rápida evolução - úmido - bordos indefinidos - lesão descamativa da papila - prurido associado - responde ao corticóide tópico

D. de Paget - unilateral - progressão lenta - úmido ou seco - bordos irregulares, mas definidos - destruição da papila - sem ou pouco prurido - não responde ao corticóide tópico

Doença de Mondor Consiste em uma tromboflebite das veias superficiais da mama - lesão rara, associada a traumatismo. Há queixa de dor aguda na região da veia trombosada e presença de cordão fibroso no local. Essa depressão pode imitar carcinoma, sendo essa a maior importância da doença de Mondor. Processo autolimitado, a dor desaparece em 2 a 3 semanas e, em 6 a 8 semanas, não há mais traços da moléstia. Não requer biópsia. O tratamento não vai além de analgésicos e antiinflamatórios.

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SITUAÇÃO 1 Considere as duas pacientes abaixo: PACIENTE 1 Paciente de 34 anos, G4PN3A1, último parto há 5 meses, em lactação não exclusiva. Refere inchaço na mama direita. Ao exame: mama direita ingurgitada, com hiperemia em quadrante inferior medial e sinais de estase láctea. PACIENTE 2 Paciente de 22 anos, G1PN1A0, parto há 2 meses, em lactação exclusiva. Refere febre, dor e vermelhidão na mama esquerda. Ao exame: mama esquerda com hiperemia nos quadrantes inferiores, fissura no mamilo e tumoração palpável às 7h de 3x3 cm com ponto de flutuação.

- Cite os problemas encontrados: Paciente 1: Mama direita ingurg...