UD3-Documentacion-sanitaria PDF

Preview

Summary

Download UD3-Documentacion-sanitaria PDF

Description

Generalitat de Catalunya

ENILNO OVITAMROF OLCIC

AÍREMREFNE ED SERAILIXUA SARUC

C01 - OPERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA UD3. Documentación sanitaria

edesca

CFGM CURAS AUXILIARES DE ENFERMERÍA C1. OPERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA UD3. Documentación sanitaria

1.

LA DOCUMENTACIÓN SANITARIA .................................................................................................................. 2 1.1.

LA HISTORIA CLÍNICA ........................................................................................................................................... 2

1.1.1.

La redacción de la historia clínica ........................................................................................................ 3

1.1.2.

La identificación de la historia clínica................................................................................................... 4

1.1.3.

Derechos del paciente respecto la historia clínica................................................................................ 4

1.1.4.

Las historias clínicas en atención primaria ........................................................................................... 5

1.2.

OTROS DOCUMENTOS HOSPITALARIOS.................................................................................................................... 6

2.

LA CIRCULACIÓN DE LOS DOCUMENTOS ........................................................................................................ 9

3.

TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN ............................................................................................................. 9 3.1.

LOS ARCHIVOS CLÍNICOS ...................................................................................................................................... 9

3.1.1.

Sistemas de clasificación de historias clínicas .................................................................................... 11

3.2.

MANTENIMIENTO Y CONSERVACIÓN DE LA INFORMACIÓN ........................................................................................ 12

3.3.

SEGURIDAD DE LA INFORMACIÓN ........................................................................................................................ 13

BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................................................14

C/ Pelai, 42 2ª planta- 08001 BARCELONA Tel. 93.318.24.36 www.cedesca.com

Página 1 de 14

CFGM CURAS AUXILIARES DE ENFERMERÍA C1. OPERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA UD3. Documentación sanitaria

1. LA DOCUMENTACIÓN SANITARIA La documentación sanitaria engloba todos aquellos documentos que se gestionan en un centro sanitario. Incluye toda la información clínica, que está relacionada directamente con la atención al paciente, y toda la información relacionada con la gestión y administración del centro (facturas, albaranes, nóminas, etc.).

1.1. La historia clínica Una historia clínica es el registro escrito de los datos personales, sociales, administrativos y médicos de un paciente concreto. Se pueden haber obtenido de forma directa o indirecta, y su objetivo es permitir el seguimiento sanitario del paciente. Según esto, cualquier historia clínica debe contener: - Datos que identifiquen al paciente. - Documentos de un episodio, que incluyen todos los datos referentes a este episodio concreto. - Documentos médicos, tales como pruebas diagnósticas, informes de laboratorio, hojas de seguimiento, etc. - Documentos de enfermería, es decir, gráficos y hojas de constantes en caso de ingreso. - Procedimientos terapéuticos, que incluyen las recetas médicas, los tratamientos, los protocolos pre y post quirúrgicos, etc. - Otros documentos que incluyen o se relacionan con los datos clínicos del paciente. Por tanto, las historias clínicas recogen toda la información necesaria para llevar a cabo las funciones clínicas relacionadas con la atención a un paciente. Evidentemente, una historia clínica incluye una gran cantidad de datos, que se pueden almacenar de diferentes maneras y en diferentes soportes. Debido a la gran cantidad de datos que incluyen estas historias clínicas, los archivos de los centros sanitarios que las contienen se denominan también archivos de historias clínicas.

C/ Pelai, 42 2ª planta- 08001 BARCELONA Tel. 93.318.24.36 www.cedesca.com

Página 2 de 14

CFGM CURAS AUXILIARES DE ENFERMERÍA C1. OPERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA UD3. Documentación sanitaria

La historia clínica es totalmente imprescindible para el correcto funcionamiento de los centros sanitarios. Su principal función es facilitar la información entre miembros del equipo sanitario, ya que éste está formado por diferentes profesionales que no siempre coinciden o se pueden comunicar directamente entre ellos (diferentes turnos, médicos especialistas, etc.). Además, supone una herramienta de juicio en caso de haber un desacuerdo o una demanda, ya que ni el personal sanitario ni el paciente pueden recordar claramente todos los procedimientos médicos que se han aplicado en un caso concreto. A nivel científico, las historias clínicas también sirven para fines investigadores que puedan permitir mejorar la asistencia sanitaria.

1.1.1. La redacción de la historia clínica Las historias clínicas, al ser documentos oficiales y de una gran importancia profesional y legal, se redactarán con mucho cuidado, tanto en la forma como en el fondo. Se deben escribir de manera clara, sin faltas y procurando evitar las confusiones (no utilizar ninguna palabra ambigua), con frases cortas y sin dejar espacios en blanco. Los hechos relacionados con el paciente se anotarán inmediatamente después de haberse realizado, y todos los detalles deben contar por escrito. En cualquier caso, deben ser datos totalmente objetivos, sin apreciaciones personales ni reflexiones, y nunca se podrán cambiar anotaciones ya realizadas, sino que sólo se podrá añadir nueva información, aunque contradiga la información anterior. Todas las historias clínicas deben ser impresas en papel DIN-A4 y deben llevar, en el extremo superior izquierdo, el logotipo y nombre del centro sanitario, aunque los documentos no tienen por qué ser exactamente iguales si comparamos los diferentes centros sanitarios. Evidentemente deben constar todos los datos personales del paciente (normalmente el nombre y el número de historia clínica se imprimen en una etiqueta que se pega en el documento), así como el servicio donde se ha generado cada documento (consultas externas, radiología, etc.). Todos los documentos deben llevar la firma de la persona responsable (médico, enfermera, técnico, etc.).

C/ Pelai, 42 2ª planta- 08001 BARCELONA Tel. 93.318.24.36 www.cedesca.com

Página 3 de 14

CFGM CURAS AUXILIARES DE ENFERMERÍA C1. OPERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA UD3. Documentación sanitaria

1.1.2. La identificación de la historia clínica Todas las historias clínicas tienen un número de historia clínica que lo identifica de forma única y exclusiva: esto quiere decir que no puede haber dos historias clínicas con el mismo número y una historia clínica no puede tener más de un número. Este número lo asigna el servicio de admisiones del centro sanitario y sólo puede ser modificado por el servicio de documentación del centro, nunca por un profesional sanitario. Los documentos que forman parte de la historia clínica deben llevar siempre el número de historia clínica junto con el nombre del paciente; generalmente, estos datos constan en unas etiquetas que elabora el servicio de admisiones cuando ingresa el paciente, y que se guardan junto con los documentos de la historia clínica para poderlas ir pegando cada documento nuevo que se cree. Todos estos documentos se guardarán en una misma carpeta, que puede contener otras carpetas en su interior. Dentro de la carpeta, los documentos se ordenan siempre cronológicamente.

1.1.3. Derechos del paciente respecto la historia clínica Las historias clínicas contienen documentos personales e información confidencial sobre los pacientes, por lo que debe asegurarse de que sólo las personas autorizadas legalmente tienen acceso a esta información. El hospital tiene la obligación de velar por la confidencialidad y la seguridad de las historias clínicas, concretando esta responsabilidad en el archivo clínico. En caso de que una historia clínica sea solicitada, la responsabilidad de la historia clínica recae en el servicio solicitante. Si una historia clínica se publica por motivos científicos o docentes, siempre se habrán de extraer los datos personales del paciente no relevantes para el estudio (nombre, apellidos, dirección, DNI, etc.). Por otra parte, la única causa para extraer una historia clínica del centro que tiene la responsabilidad es una demanda de la Administración de Justicia.

C/ Pelai, 42 2ª planta- 08001 BARCELONA Tel. 93.318.24.36 www.cedesca.com

Página 4 de 14

CFGM CURAS AUXILIARES DE ENFERMERÍA C1. OPERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA UD3. Documentación sanitaria

1.1.4. Las historias clínicas en atención primaria El tratamiento de las historias clínicas en atención primaria es un poco diferente a la gestión que se hace en atención hospitalaria, ya que los objetivos de la atención primaria respecto al paciente también son diferentes. Así, las historias clínicas en atención primaria no sólo sirven para hacer el seguimiento de la salud del paciente y mantener informado al personal sanitario, sino también para extraer indicadores sobre la calidad asistencial y la salud familiar y de la comunidad. A partir de estos puntos, se pueden evaluar las actividades realizadas y se pueden planificar nuevas a nivel de promoción y prevención. Por tanto, las historias clínicas hospitalarias y de atención primaria presentan algunas diferencias: Historia clínica hospitalaria

Historia clínica de atención primaria

Se centra en la enfermedad

Se centra en problemas generales de salud

Orienta al diagnóstico

Identifica los problemas

Recoge alteraciones puntuales de salud

Soluciona los problemas generales de salud

Importancia de los factores físicos

Importancia de los factores sociales y familiares

No hay continuidad médico-paciente

Continuidad médico-paciente

Tabla 1. Diferencias entre las historias clínicas hospitalarias y de atención primaria

Los documentos que se incluyen en una historia clínica de atención primaria son: - Hoja de datos personales y número de historia clínica - Historia médica: se anotan los motivos de las visitas, la evolución de la enfermedad (si es crónica) y la medicación prescrita. - Historia de enfermería: constan las consultas directas a enfermería y las curas aplicadas, las vacunas administradas, las sesiones de educación para enfermos crónicos, etc. - Resultados de otras consultas demandas: son los papeles correspondientes a los resultados de las pruebas diagnósticas o las visitas al especialista.

C/ Pelai, 42 2ª planta- 08001 BARCELONA Tel. 93.318.24.36 www.cedesca.com

Página 5 de 14

CFGM CURAS AUXILIARES DE ENFERMERÍA C1. OPERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA UD3. Documentación sanitaria

Además, en atención primaria se utilizan una serie de documentos que no se recogen en la historia clínica pero que son útiles para la gestión de pacientes, como los impresos de citación para las próximas visitas y las solicitudes de exploraciones complementarias. En cualquier caso, estos documentos deben contener el nombre y el número de historia clínica del paciente.

1.2. Otros documentos hospitalarios -

Documentos de urgencias: • Informe médico de urgencias: este documento surge cuando la persona es visitada en

urgencias, y lo llena el médico con los resultados de la anamnesis, la exportación física, las pruebas realizadas, una orientación diagnóstica y la decisión respecto ingresar o no a la persona. • Hoja de evolución de enfermería en urgencias: se entrega junto con el informe médico, pero en este caso contiene la evolución del paciente y las atenciones realizadas por enfermería mientras el paciente ha estado en urgencias. - Documentos de consultas externas o visitas al especialista: • Hoja de evolución médica o curso clínico: esta hoja se llena por parte del médico que visita al paciente en consultas externas o especializadas. Incluye los datos sobre la anamnesis, la exploración, el histórico de la enfermedad, si existe alguna alergia y a qué, una orientación diagnóstica y el plan de actuación. Si la orientación diagnóstica o el plan de actuación cambian, añaden estos datos como evolución del paciente; nunca como corrección de lo que ya está escrito. • Hojas de demanda de pruebas: cada servicio diagnóstico dispone de un modelo de tres hojas de autocopia (blanco, rosa y amarillo), que se llenan con el fin de solicitar que se efectúe una prueba a un paciente. El documento amarillo queda como registro de solicitudes, mientras que el rosa y el blanco se envían al servicio diagnóstico con la muestra; el documento blanco es el que devuelve con los resultados y se guarda en la historia clínica, mientras que el documento

C/ Pelai, 42 2ª planta- 08001 BARCELONA Tel. 93.318.24.36 www.cedesca.com

Página 6 de 14

CFGM CURAS AUXILIARES DE ENFERMERÍA C1. OPERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA UD3. Documentación sanitaria

rosa se queda en el servicio. Actualmente este sistema está mayoritariamente digitalizado y todas las copias se sacan por ordenador indicando a quien van destinadas. • Informes interconsulta: son documentos internos del centro sanitario en que un médico solicita la opinión de otro servicio o especialista. El médico debe indicar si es una consulta urgente o no. • Informes de exploraciones especiales: el médico llena este informe para solicitar una exploración médica diferente a los protocolos habituales a un servicio determinado. • Impresos de autorización: se utilizan para pruebas diagnósticas especiales o tratamientos arriesgados. Se recogen las explicaciones que el médico dará al paciente y la firma del paciente o su representante dando la conformidad con la aplicación de este tratamiento y la comprensión y aceptación de los riesgos. - Documentos que se generan durante un ingreso hospitalario: • Hoja de ingreso: es un documento que cumplimenta el personal de administración cuando una persona es ingresada en el hospital. Contiene los datos personales de la persona, su número de la Seguridad Social o mutua (si se da el caso), el servicio o especialidad en la que ingresa, el número de habitación o cama, el teléfono de contacto de los familiares y el número de historia clínica. • Órdenes médicas: son documentos donde constan los tratamientos y las instrucciones del médico. Se actualizan diariamente y llevan la firma del médico responsable. • Hoja de evolución de enfermería: los enfermeros completan este documento con el plan de atención de enfermería que se está realizando, con todo detalle. Los auxiliares pueden ayudar a completar este documento. • Gráficas de constantes vitales: el personal de enfermería llena estas tablas con datos como la temperatura, la presión sanguínea, el pulso, la diuresis, etc. Suelen tener un formato más grande.

C/ Pelai, 42 2ª planta- 08001 BARCELONA Tel. 93.318.24.36 www.cedesca.com

Página 7 de 14

CFGM CURAS AUXILIARES DE ENFERMERÍA C1. OPERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA UD3. Documentación sanitaria

• Informe de alta: es el documento por el que se determina que el paciente termina su ingreso hospitalario. Lo llena el médico responsable, haciendo un resumen del progreso del enfermo durante el ingreso, el diagnóstico del momento de redacción del informe y las recomendaciones terapéuticas a aplicar a partir del momento del alta. • Impreso de alta voluntaria: cuando un paciente rechaza el tratamiento propuesto, el médico llena este documento, que debe estar firmado por el paciente o por la persona responsable de este si se trata de un paciente menor de edad o con las facultades mentales disminuidas. En ningún caso se autorizará una alta voluntaria si el paciente supone un riesgo de contagio para la población. • Protocolo de necropsia: es un documento firmado por el médico responsable y autorizado por un familiar de la persona muerta. Se trata de un informe de anatomía patológica, que incluye los datos macro y microscópicos extraídos de la autopsia, así como la causa determinada de la defunción. - Documentos de cirugía: • Hoja de intervención quirúrgica: es la hoja que llena el cirujano responsable del tratamiento, en el que registra el diagnóstico, la técnica de intervención, la duración, nos cambios que se han producido durante la intervención, las complicaciones (si ha habido), el envío de posibles muestras que se hayan extraído, etc. • Hoja de anestesia: el médico anestesista rellena esta hoja con los datos relacionados a la administración de la anestesia, como la medicación previa, la anestesia utilizada (dosis y tipo), el momento de uso, la gráfica de constantes vitales, el balance hídrico, las posibles complicaciones, etc. • Hoja de enfermería: los enfermeros de quirófano llenan esta hoja, en la que recogen con detalle el funcionamiento de la intervención.

C/ Pelai, 42 2ª planta- 08001 BARCELONA Tel. 93.318.24.36 www.cedesca.com

Página 8 de 14

CFGM CURAS AUXILIARES DE ENFERMERÍA C1. OPERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA UD3. Documentación sanitaria

2. LA CIRCULACIÓN DE LOS DOCUMENTOS Los documentos que forman parte de la historia clínica siguen diferentes etapas: - Recepción: son los procedimientos de apertura e identificación de las historias clínicas, así como la codificación y numeración de los documentos que integran una historia clínica. Es responsabilidad del centro determinar los materiales y normas según los que se debe llevar a cabo este proceso. - Instalación: es el archivado físico de los expedientes. Antiguamente, cada historia clínica se disponía en estanterías concretas que permitía facilitar su localización, según la normativa establecida por el propio centro. Actualmente, este proceso se hace informáticamente, ya que las historias clínicas no se almacenan en papel. - Préstamo: es la salida temporal de documentos del archivo. Consiste en dejar en préstamo ciertos documentos a las personas que los soliciten y que tengan autorización para consultarlos. Este préstamo tiene que ser organizado por los responsables del archivo, y su gestión diaria (horarios, personal, recorrido de reparto, etc.) dependerá del tipo de solicitud (urgente, consultas externas, etc.). - Custodia: es la función para la que el archivo tiene la responsabilidad del mantenimiento de las historias clínicas. Los archivos clínicos son responsables de conservar las historias clínicas (gestionar el archivo y las historias clínicas que contiene) y preservarlas (mantenerlas en las condiciones ideales de seguridad y asegurar que no se echan a perder).

3. TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN 3.1. Los archivos clínicos Dentro de un centro sanitario, el archivo de historias clínicas es el lugar donde se organizan y se conservan las distintas historias clínicas que se producen en el centro sanitario. Su principal objetivo es organizar y conservar las diferentes historias clínicas que se producen dentro del centro sanitario, así como facilitar su recuperación. Esto permite que:

C/ Pelai, 42 2ª planta- 08001 BA...