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Tuberculose | BVH • UE13

AMEUSO - Tutorat des Externes Faculté de Médecine Lyon Sud

FGSM3 – UE13

Tuberculose!: complexe mycobacterium tuberculosis

Cours du Dr G. Lina

1 ! /!28 Tous droits réservés © 2020, l’Association Médicale des Étudiants de l’Unité Sud-Ouest (AMEUSO)

Tuberculose | BVH • UE13 SOMMAIRE

I.GÉNÉRALITÉS SUR LES MYCOBACTÉRIES .................................................................. 3 I.A.TAXONOMIE .................................................................................................. 3 I.B.CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES .............................................................................. 3 I.C.CLASSIFICATION DES MYCOBACTÉRIES ......................................................................... 3 II.M.TUBERCULOSIS COMPLEX ................................................................................ 4 II.A.PLUSIEURS ÉSPÈCES, TOUJOURS PATHOGÈNES ET DONNE TOUS LA TUBERCULOSE ............................. 4 II.B.EPIDÉMIOLOGIE .............................................................................................. 5 1.Tuberculose = fléau mondial .................................................................... 5 2.Quelques chiffres (OMS).......................................................................... 5 3.Facteurs de risque................................................................................. 5 II.C.PHYSIOPATHOLOGIE .......................................................................................... 7 1.Transmission ....................................................................................... 7 2.Pouvoir pathogène de M. tuberculosis ........................................................ 7 3.Réponse de l’hôte ................................................................................ 7 II.D.DIFFÉRENTES FORMES DE TB ................................................................................ 9 1.Tuberculose maladie............................................................................. 10 2.Tuberculose latente ............................................................................. 23 3.Prévention ........................................................................................ 26 4.Prophylaxie ....................................................................................... 28

Remarques éventuelles!: Abréviations!: TB!: tuberculose BK!: Bacille de Koch SI!: système immunitaire ED: examen direct RIF: rifampicine INH: isoniazide PEC!: prise en charge Ttt!: traitement BAAR!: bacilles acido-alcoolo-résistants

Les sujets non abordés par le prof sont en italique et en gris

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I.GÉNÉRALITÉS SUR LES MYCOBACTÉRIES Mycobacterium tuberculosis est isolée en 1884 par R.Koch. C’est de lui qu’elle tient son nom!: le bacille de Koch. Il recevra le prix nobel de médecine et de physiologie pour cette découverte. I.A.TAXONOMIE C’est une famille assez particulière •

Phylum Actinobacteria, Ordre des Actinomycetales, Famille des Mycobacteriaceae

•

Un seul genre : Mycobacterium

Lors de la coloration de Ziehl, on peut avoir des réactions positives d’autres bactéries qui sont commensaux dans les crachats (exemple!: corynébactéries, actinomyces). I.B.CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES

•

Sa croissance est lente (la strucure de sa parois cireuse complexe et prend beaucoup d’énergie). En effet son temps de doublement est de 20 h contre 20 min pour E. Coli. Il faut donc attendre plusieurs semaines pour avoir la culture.

•

Bacille immobiles, non sporulés, non capsulés

•

Composants spécifiques : parois riches d’acides mycoliques, ce sont des lipides non présents chez les eucaryotes o

Acido-alcoolo résistance! : peut survivre dans l’environnement direct du patient et difficile à éliminer par les produits hydro alcooliques

o

Résistance aux antibiotiques classiques

o

Résistance aux agents chimiques

Retenir surtout les acides mycoliques et arabinogalactanes

I.C.CLASSIFICATION DES MYCOBACTÉRIES

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Caractères pathologiques +++

o

Mycobactéries tuberculeuses! : M. tuberculosis Complexe ou Bacille de Koch. C’est celle qui nous intéresse car c’est elle qui donne la tuberculose.

o

Mycobactéries non tuberculeuses ou atypiques

o

Mycobacterium leprae (responsable de la lèpre, pas cultivable) (Mayotte Madagascar)

II.M.TUBERCULOSIS COMPLEX II.A.PLUSIEURS ÉSPÈCES, TOUJOURS PATHOGÈNES ET DONNE TOUS LA TUBERCULOSE

•

•

•

M. tuberculosis ou bacille de Koch (prix nobel) en Europe o

Réservoir principal : homme. C’est le plus problématique en France

o

Contamination pulmonaire interhumaine et contamination animale possible

o

Pas de réservoir environnemental. Le bacille est présence dans les gouttelettes de Flügge mais pas dans le sol. Ces gouttelettes sont émises par le patient qui tousse et qui crache.

o

Pas de réservoir animal!: sauf les animaux qui vivent avec des personnes malades

M. africanum o

Réservoir principal : homme

o

Majoritairement en Afrique Noire

o

Rares cas européens!: importation

M. canettii o

Corne de l’Afrique, encore plus rare

o

Probable réservoir environnemental

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•

M. bovis o

Réservoir : bovins, animaux domestiques ou sauvages

o

Contamination digestive par du lait cru infecté : rare dans les pays développés

o

Qui a donné lieu au vaccin BCG.

o

Mycobactérie humaine qui s’est adaptée aux animaux domestiques.

II.B.EPIDÉMIOLOGIE 1.Tuberculose = fléau mondial

•

Problème majeur de santé publique dans les pays en voie de développement (pandémie de VIH)

•

Années 2000 : maladie en recrudescence → Maladie réémergente. Augmentation résistance aux antibio Elle est réapparue en co-infection avec le VIH notamment. En réalité la tuberculose a toujours été présente et elle n’ait pas lié à l’immunodépression mais à la pauvreté.

•

Émergence de tuberculose multi-résistante aux ATB +++ (ça fait peur … déjà que le traitement n’est pas simple mais si le BK devient résistant aux antituberculeux c’est la galère).

2.Quelques chiffres (OMS)

•

11 millions (à l’échelle du covid, 23% de la pop infectée avec différents types de symptomatologie) de nouveaux cas de TB maladie, càd contagieuse, en 2017

•

Mortalité : 1,6 millions en 2017 soit 15% des cas

•

23% (1,7 milliards) de la population mondiale est infectée!: on a donc un réservoir de tuberculose

3.Facteurs de risque

•

Socio-économiques : précarité (c’est le principal facteur), immigration (immunodépression due au stress), promiscuité. Avec la globalisation, de cette dernière, et les différents mouvements de population elle touche également les pays développés

•

Nutritionnels ou toxiques : alcoolisme, toxicomanies, dénutrition!: manque de viande

•

Immunodépression o

Thérapeutique!: IS dont anti-TNFa, corticoïdes, chimiothérapie… 5 ! /!28

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o

Physiologique! : grossesse, jeunes enfants, personnes âgées. On vaccinait obligatoirement les jeunes enfants avant…

o

Pathologique!: VIH, cancer (attention à la conjugaison des ttt des 2 maladies)

Figure 1 – Montre le nombre de cas de tuberculose par région. L’Ile de France et la Guyane en ont deux fois plus. Les recommandations en termes de vaccinations sont différentes selon les départements.

Population jeune - Mi grants , pré carité , vo yage fréquent zone d’endémie - Tuberculose d’acquisition récente

Population âgée -

Autochtone Sénescence du système immunitaire 6 ! /!28

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En France on a deux pics de population à risque, une entre 20-40 ans, plutôt chez les migrants ou les touristes en zone d’endémie, puis à 70-80 ans, réactivation d’acquisition récente par sénescence du SI.

II.C.PHYSIOPATHOLOGIE 1.Transmission Avec les mesures anti-COVID on s’attendait à une diminution de cas de tuberculose mais finalement elle est toujours en augmentation sûrement en raison du confinement et donc promiscuité/précarité des familles à niveau socio-éco faible. •

Par voie respiratoire

•

Via des gouttelettes de Flügge

•

Il faut entre 1 et 10 particules infectantes pour attraper la maladie.

•

Éliminés par clearance muco-ciliaire 2/3 des cas ou pénétration dans les alvéoles pulmonaires 1/3 des cas . Le bacille très vite entre dans les macrophages donc on ne sait pas vraiment s’il est éliminé ou si on a une tuberculose latente.

•

2.Pouvoir pathogène de M. tuberculosis Persistance et multiplication dans les macrophages

•

Échappement au système immunitaire et aux ATBs

•

Survie sous forme quiescente dans les macrophages qu’on peut garder toute sa vie d’où l’infection de 1/3 de la population.

3.Réponse de l’hôte • Hypersensibilité retardée •

Immunité cellulaire (+++) nous protège beaucoup que ce soit les macrophages, les LT4, ou les LT8. On a donc une action du SI inné et adaptatif.

•

Les patients qui ont le VIH n’arrivent pas à contenir la tuberculose. Ils ne peuvent pas se défendre et ont des tuberculoses actives.

•

Inflammation chronique, formation de granulomes par la réaction immunitaire. Le macrophage fait des granulomes ce qui permet de protéger l’hôte. Lorsque le granulome casse on a formation de caverne dû à la réaction inflammatoire. Les cavernes sont la traduction radiologique de la destruction du parenchyme pulmonaire

•

Destruction des tissus infectés lorsque la RI ne peut plus retenir le germe dans les granulomes ! caséification c’est-à-dire liquéfaction des granulomes et formation des cavernes tuberculeuses 7 ! /!28

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Quand on voit des granulome on cherche la tuberculose car c’est une lésion quasipathognomonique. Description du granulome d’après le schéma ci dessus : -

au centre: nécrose caséeuse (macrophages)

-

les couches internes: cellules infectées par TB (cellules épithélioïdes, macrophages et cellules fusionnées à plusieurs noyaux)

-

les couches externes: immunisée cellulaire (lymphocytes) essayant de contenir l’infection

Dans 90 à 95% des cas: calcification du granulome (quiescence) mais chez ID et enfants dissémination de la bactérie (forme sévère) Il n’y a aucune lésion qui soit à 100% spécifique de la tuberculose. M. tuberculosis se trouve à l’intérieur du granulome et autour se trouvent des macrophages qui subissent un détournement de leur fonction normale et deviennent des usines à production de lipides dont le M. tuberculosis a besoin. Des lymphocytes s’agglutinent autour pour retenir l’infection. L’aspect microscopique décrit à l’anatomopathologie est celui d’un granulome gigantocellulaire épithélioide a nécrose caséeuse. On a un aspect épithélioide car les lymphocytes qui arrivent sur place vont être stimulés et vont avoir une disposition pseudo polarisée qui les rapproche de la morphologie des cellules épithéliales. Mais ce ne sont pas de cellules épithéliales. Dans le granulome il n’y a que des macrophages et des lymphocytes. La nécrose caséeuse! est un magma très riche en acide mycoliques. L’acide mycolique est un constituant de la parois des mycobactéries. On ne sait pas vraiment si le germe est latent ou mort lors de la calcification du granulome. Cependant, on pense qu’il redevient latent.

Tuberculose latente peut avoir un effet bénéfique (car entraine et renforce le syst immunitaire via les granulomes et donc réduit les risques de cancers) comme néfaste avec les réactivation. cf tableau p10 8 ! /!28 Tous droits réservés © 2020, l’Association Médicale des Étudiants de l’Unité Sud-Ouest (AMEUSO)

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II.D.DIFFÉRENTES FORMES DE TB Différences anatomocliniques!:

Tuberculose infection

«!Tuberculose maladie!»

«!Tuberculose latente!»

(Ancienne nommée primoinfection)

(Ou active)

(Entre les deux autres)

• Réaction de l’organisme au 1er contact avec le BK

• Manifestation secondaire du • Période entre tuberculose BK i n fe c ti o n e t tu b e r c u l o s e maladie

• Le plus souvent asymptomatique ou syndrome pseudo-grippal non spécifique

•Signes cliniques +++! : toux, s ueurs no c turne, fi èv re, • D u r é e + / - l o n g u e! : h é m o p t y s i e s , s i g n e s asymptomatique. radiologiques cavernes Cette période est inexistante chez ID et peut durer plusieurs • Voie pulmonaire +++ (parfois années chez les IC, • Lo c ali sati o n surto ut par voie digestive) pulmonaire dans 2/3 des cas. On peut aussi avoir des atteintes extra-pulmonaires •Positivité des tests IGRA/ • Diagnostic!: Virage d a n s 1 / 3 d e s c a s . C e s Quantiferon tuberculinique (IGRA+) ou dernières peuvent être Quantiferon +, recherche de accompagnées de signes BK négative car peu de pulmonaires ou non. Risque de développer une bactéries. tuberculose active/ tuberculose maladie en cas • Recherche BK positive dans de diminution du SI. Risque • Pas de risque contagieux l e s c u l t u r e , d e s i g n e s majeur dans les 2 ans qui radiologiques comme des suivent le contage. infiltrat discret ou des •Risque d’évolution vers TB caverne! maladie dans les 2 ans qui suivent la PI. • Risque contagieux surtout si cavernes toux+/- BAAR des TEST: Virage tuberculinique crachats !! (IGRA+), recherche de BK sur biopsie/prélèvement négative

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Tableau résumé +++ (il l’a bien détaillé) Le risque contagieux est significatif quand le prélèvement direct est positif c.à.d. lors de la phase maladie! ! En cas de tuberculose maladie peu symptomatique, il est difficile de déterminer dans quelle phase est le patient. Attention parfois un patient à Quantiferon + mais sans lésions apparentes à la radio va nous faire suggérer que le patient est en tuberculose infection (et on va le renvoyer chez lui) alors qu’il est peut-être en tuberculose maladie asymptomatique. Il a un continuum entre l’anatomophysiologie et l’anatomoclinique entre les différentes phases. On n’a pas de marqueur spécifique à chaque stade. On peut donc difficilement différencier les stades. Si le patient est en tuberculose infection, on le laisse tranquille

La tuberculose est à Déclaration obligatoire !! On va rechercher les contacts.

Le patient peut avoir une infection latente toute sa vie et lors d’ID, comme par exemple sous ttt anti-TNFα, il peut développer une tuberculose maladie.

• •

1.Tuberculose maladie 5 à 10 % des cas : réactivation bacillaire et extension des lésions Localisation pulmonaire la plus fréquente +++, 2/3 cas : o

Fièvre prolongée assez discrète à 38°C avec sudations profuses nocturnes, perte de poids, asthénie. La maladie entraîne un catabolisme important donc une perte de poids. 10 ! /!28

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•

o

Toux précoce, constante, productive, avec des quintes : expectorations blanchâtres et muqueuses, parfois hémoptysies

o

Contagiosité +++

Autres localisations, 1/3 cas : uniquement ou accompagné d’un tableau pulmonaire. Même si on ne voit rien au niveau pulmonaire la maladie est passé par là. C’est une maladie qui passe obligatoirement par les poumons. o

Ganglionnaire (1er), urogénitale (2ème), ostéoarticulaire (3ème), rénale, péricardique…

o

Tuberculose généralisée = milliaire, chez l’ID! : dissémination par voie hématogène.

o

Méningite tuberculeuse!: enfants non vaccinés, jeunes migrants, personnes âgées

Attention de toutes les manières la contamination est respiratoire. Ce sont des localisations secondaires.

•

Facteurs aggravants : âges extrêmes, par exemple les enfants non vaccinés, malnutrition, alcoolisme, diabète, immunodépression ++. Les personne qui ne mangent pas de viande, ceux qui ont l’albumine ou les vitamines dans les chaussettes, donc le régime alimentaire est important

1.1.Histoire naturelle de la tuberculose maladie Avant la PEC des patients et les ttt anti-tuberculoses, il y avait 50% de mortalité. «!Guérison! » quand on est optimiste, mais on n’est pas sûr que ce soit curable… Aujourd’hui 15% de mortalité car on la prend en charge et on la traite comme il faut.

1.2.Diagnostic biologique de la tuberculose maladie 1. Prélèvements 2. Fluidification/Décontamination des prélèvements! : le but étant de diminuer la flore commensale. Cette partie se fait via un agent chimique!: la soude. 3. Examen direct (+/- PCR)! : recherche de M. tuberculosis par une SECURITE DE TYPE L3 coloration spécifique. Si positif ! fort pouvoir de contagiosité du patient. 11 ! /!28 Tous droits réservés © 2020, l’Association Médicale des Étudiants de l’Unité Sud-Ouest (AMEUSO)

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4. Culture!: prend 2 à 4 semaines donc diagnostic tardif 5. Identification 6. Antibiogramme

D É C L A R AT I O N OBLIGATOIRE

7. Typage

1.3.Prélèvements pour la recherche de BK

•

Excrétion des BK intermittente (faible quantité) → répétition des prélèvements 3 crachats, 3 jours de suite +++ Expectorations! : un seul positif pose le diagnostic en revanche un crachat négatif n’exclut pas le diagnostic. C’est pour ça qu’il faut absolument les 3 prélèvements. o

o

•

Respiratoires : le matin, au réveil, à jeun. Le patient ne doit pas se rincer la bouche à l’eau du robinet! ni boire : car M. typii est atypiquement environnemental et présent dans l’eau. Il peut donc fausser l’examen car il a également une paroi acido-alcoolo-résistante. Il entre en compétition avec tuberculosis dans la culture ou peut fausser l’ED. •

Crachats / expectorations! : on peut avoir des expectorations induites avec l’aide des kinés

•

Tubage gastrique! : sonde naso-gastrique qui va à l’estomac pour faire des prélèvements. Utilisé plutôt chez les enfan...