Uespi - Infecções Cirúrgicas PDF

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Resumo da disciplina de Clinica Cirúrgica, referente ao quinto período do curso de medicina da Universidade Estadual do Piauí....

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CIRURGIA AMBULATORIA DAS INFECÇÕES São cirurgias ambulatórias, mas são aqueles pacientes que chegam com infecção, normalmente você tem que drenar, certo? As entidades que nós queremos dar uma passeada hoje são essas: o abcesso, fleimão, panarício e a linfadenite aguda são as infecções da pele e do tecido celular subcutâneo. Nos anexos da pele são o furúnculo, cardúnculo, hidroadenite supurativa e paroníquia. Pra terminar nós vamos dar uma olhada na sinovite supurativa que é complicação de algumas dessas de cima e a onicocriptose que é muito comum, é a infecção da unha encravada, muito comum da gente pegar no ambulatório. A primeira delas é o abscesso que é a infecção localizada do tecido conjuntivo com destruição do tecido e formação de pus, causada principalmente como complicação de infecções contínuas através de uma erisipela, de uma celulite, hidroadenite supurativa e etc. Qual a diferença entre uma celulite e erisipela? O que é uma e o que é outra? Qual a diferença das duas? (tentativas de respostas) ... Então, a pele fica avermelhada, muito edemassiada, fica com aspecto como se fosse casca de laranja, cheia de pontinhos por conta do edema, a infecção é a nível de derme e epiderme, as vezes ela descama e cria como se fosse bolhas, as vezes descama tanto que aparenta ser uma queimadura, cria bolhas, descasca, fica uma queimadura, é grave, é uma infecção grave, fica úmida, então a erisipela é uma infecção da derme e epiderme, não é profunda na gordura, no tecido celular subcutâneo, e ela é muito característica porque fica vermelha e esta associada com problemas circulatórios, com alguém que tenha dificuldade de retorno venoso e ela é uma infecção de repetição e na grande maioria das vezes ela é causada por um tipo de bactéria específica: Streptococcus e assim ela é sensível a um antibiótico, graças a Deus, até hoje, ela ainda é sensível à penicilina. Diferente da celulite, o que é celulite? ‘Ahh é aqueles buraquinhos que fica na pele da pessoa quando vai passar creme na praia’ mentira! Aquilo nunca foi celulite! “-ite” é inflamação/infecção, celul+ite: infecção do TCS (tecido celular subcutâneo), da gordura debaixo da pele, é uma infecção grave, as bactérias entram e se espalham, as vezes, até com muita rapidez, não é NA PELE, é DEBAIXO da pele, há edema mas não fica em aspecto de casca de laranja e também não há uma delimitação tão precisa quando na erisipela. E a hidroadenite? É uma infecção de ... (respostas inaudíveis) ... normalmente nas glândulas sudoríparas das regiões axilares, inguinais... então as vezes alguma infecção próxima aconteceu e se formou um abcesso: uma região onde se criou uma coleção de pus no TCS e encapsulou. Ou as vezes houve uma contaminação secundaria de uma ferida traumática: furou e entrou uma bactéria que ali formou uma coleção de pus. Ou então houve um foco infeccioso bem distante, caiu na corrente sanguínea uma bactéria, foi pra um outro lugar e alí se formou um abcesso é chamado de foco infeccioso metastático. Características do abcesso: ele tem uma cavidade cheia de pus, uma capsula ao redor dele (membrana piogênica) que separa o pus dos tecidos normais, neoformação vascular e proliferação celular e ao redor dela tem uma área de celulite ou inflamação do TCS, frequentemente ao redor da membrana piogênica, principalmente na fase de maturação do abcesso. O agente etiológico mais comumente encontrado é o Staphilococcus aureus, é mais comum quando esses abcessos são nos troncos e nos membros. Os Streptococcus e anaeróbios também podem estar presente. Nos abcessos recidivantes, quando o paciente tem histórico de ter abcessos mutliplos que

vão e voltam, geralmente próximos, é muito comum que haja flora mista (gram +, gram -, anaeróbios...). A clínica normalmente começa com uma tumoração proeminente, circunscrita, bem delimitada, de tamanho variado com aumento progressivo e bastante dolorosa, apresentando flutuação com o passar do tempo. O que é flutuação? No começo há uma consistência firme, depois uma consistência elástica, depois uma consistência cística, que é quando é perceptível à palpação que há a presença de líquido, chamamos de flutuação, que já esta na fase madura e pode ser drenada. Tem localização dérmica e epidérmica, na gordura ou subcutâneo, circundado ou não por uma área de celulite, acompanhada quase sempre por um quadro de calor, dor, rubor e manifestações gerais (febre, calafrios, perda do apetite...). Nos abcessos mais profundos, pode não haver rubor e flutuação, apenas dor e incomodo e nos abcessos isquioretal, que acontece um uma loja ao lado do reto, bem profundo na região glútea, não espere ter flutuação porque a região glútea não permite que você palpe e sinta a flutuação, as vezes não há nem hiperemia, apenas o paciente diz que sente um calor e ao toque retal é possível detectar um abaulamento da parede retal, com dor intensa e flutuação em um dos lados, quer dizer, pelo exame físico fica um pouco mais dificultado e TEM QUE SER DRENADO, é uma drenagem muito dolorosa, de preferencia no centro cirúrgico. Pergunta do Chico: “além desses sinais flogisticos, o paciente pode apresentar outros sinais como perda de peso, perda de apetite...?” Resposta: Não, dificilmente haverá sinais sistêmicos se for uma coisa muito pequena, só se for um paciente imunodeprimido, muito velhinho, caquético, ou criança muito pequena e tal, mas no adulto, um abcesso como esse aqui não tem muita repercussão geral, no máximo será doloroso. Então olha as fases do abcesso, fase de maturação e fase de flutuação, para o leigo é o “abcesso verde” e o “abcesso maduro”. No abcesso em fase de maturação não ta no ponto de drenar, se quiser drenar so vai sair muito sangue, sangue... e não sai pus, não adianta, você tem que deixar amadurecer, tem que esperar a fase de flutuação, pois na fase dematuração ele ta só vermelhão, tem que fazer o que? Como é apenas celulite, uma inflamação do tecido celular subcutâneo, você tem que fazer compressa morna, compressa local, pra ajudar o organismo a combater, se você age bem precocemente com compressa morna, a vasodilatação causada faz com que as defesas locais sejam suficientes pra abortar o processo infeccioso, que aquilo se transforme em um abcesso, você entra com antibiótico e compressa morna naqueles locais e desmancha... as vezes não, apenas agiliza o processo: se o paciente iria sofrer 15 dias, sofre apenas 5 dias, rapidamente amadurece, rapidamente entra na faz de flutuação, rapidamente você drena e acaba com aquilo ali. Na fase de flutuação você entra com antimicrobianos sistêmicos quando é o caso do paciente que seja imunodeprimido, diabético, paciente com AIDS, se tem múltiplos abcessos ou se tem repercussão sistêmica do abcesso (linfangite, linfadenite, febre... um sinal de que a doença está se espalhando) você entra com antibiótico sistêmico e um antiinflamatório, se não, é so tratamento local, ta no ponto de drenar? Drena! A drenagem é o tratamento, abre, tira o pus e acabou, não precisa de antibiótico sistêmico não. O que é linfangite e linfadenite? Linfadenite: eu tenho um abcesso aqui e tem uma íngua, pois os linfonodos que drenaram estão inflamados, doloridos, então é um sinal de que está espalhando a infecção.

Linfangite: eu tenho um cordãozinho vermelho de lá até aqui, que quer dizer que o meu vaso linfático que esta drenando a infecção está acometido, sendo dolorido o seu trajeto e eu sinto dor no decorrer do cordão. Ou um ou outro, tendo ainda a febre, que em alguns casos de bacteremia é um sinal de que a infecção está se espalhando, ou pro corpo inteiro ou localmente, assim eu preciso entrar com antibiótico. Qual antibiótico? Como nós já sabemos que o principal agente etiológico é o “stafilo”, você tem que usar alguma coisa que combata “stafilo”, aqui no Brasil o ideal seria um penicilina que pegue “stafilo”: oxacilina, fluorcloxacinlina, dicloxacilina ... no Brasil so existe a oxacilina e na forma venosa, o que é muito ruim porque eu tenho que internar esse paciente as vezes, ainda bem que não vamos dar esse antibiótico pra todo mundo, é apenas pra aqueles em que a infecção está se espalhando. Mais uma alternativa legal é a nimesulida, se o paciente diferenciado ele pode comprar (os ricos, ele é carinho) mas ele tem oral e ele tem venoso, 600 mg, V.O., 2x/dia, 10 a 14 dias, da pra fazer isso ambulatorialmente, não precisa internar o paciente não. Uma alternativa também é o Levofloxacino, “Levo” é fraquinho, é caro, é bem específico pra “stafilo”, ele tem largo espectro, né, serve pra Gram -, é uma quinolona, mas como ele atinge altos níveis plasmáticos e altos níveis teciduais, é usado também, pra alérgicos a “clinda”, eritromicina, cefalexina... é usado como alternativa também. E a Cefalexina é uma carta na manga que a gente tem até pra o nosso paciente do SUS, carente, que não tem acesso a nada disso aqui, a gente fica as vezes passando cefalexina que é o que oferece pra ele pegar de graça no posto de saúde, as vezes a gente fica usando porque é o que o paciente pode tomar. Pergunta do Márcio: “Tem que pesquisar qual o agente ou so prescrevo a medicação?” Respota: uma única ocorrência, na grande maioria das vezes a gente prescreve, mas se o paciente teve uma, depois teve outra, depois outra (recorrência) ai a gente tem que fazer cultura, ta? Multiplos abcesso temos a obrigação de fazer cultura... mas antes de sair o resultado a gente tem que entrar com antibiótico, então ele vai servir pro “proximo abcesso”. Pergunta do Matheus: “qual seria o antibiótico de preferencia...?” Resposta: se você perguntar pra mim, pra um paciente do SUS, vai fazer compressa local e usar Cefalexina, agora se perguntar o que vai fazer em um paciente particular: Levofloxacino + antiinflamatório, so que ai o aintiinflamatorio do SUS vai ser o “Valparaeim”/Cataflam/Diclofenaco que é o que recebe de graça no posto. A gente tem ai um abcesso submentoniano, como é que eu dreno esse negocio ai? Visando o que? A liberação do pus, aliviando a hipertensão local, romper a parede miogênica né, a capsula. A gente escolhe o lugar de maior flutuação, onde é que está mais “molinho”? Bem nesse lugar é que eu vou furar com a lâmina de bisturi. Pergunta do Márcio “em alguns casos em que seja difícil fazer a palpação, como na região glútea, eu posso utilizar algum exame de imagem, tipo ultrassom?” Resposta: pode, alguns caso como o isqueonal você pode fazer por dentro, você introduz o espéculo anal, ai você palpa e pode furar pra drenar pra dentro do reto, normalmente quem faz isso é o proctologista, mas isso é importante que eu diga pra vocês terem pelo menos uma noção, pra saberem pelo menos pra onde encaminhar pra fazer o procedimento. Pergunta do Matheus “voltando pro período de maturação, qual o tempo que eu vou usar pra cada antibiótico?” Resposta: são 7 dias, no mínimo, não menos que isso.

Ai as vezes esses abcessos eles estão em uma loja única, as vezes ele é cheio de fibrose por dentro e é cheio de cavidades, ai você tem que pegar uma pinça pra colocar nele, você pega uma tesoura e abre dentro dele, pra ajudar a quebra e drenar todas as cavidades que tem dentro dele, pra facilitar a drenagem. Pergunta da Agda “pra drenar, a gente fura ou corta?” Resposta: Corta com lâmina do bisturi! Só um buraquinho de agulha rapidinho ele vai fechar e no dia seguinte ta cheio de novo, então você tem que fazer um buraco e ainda deixar um dreno penroso la dentro por 1, 2 ou 3 dias pra poder não fechar, porque eu não quero que feche, eu quero que tudo que tenha la nas próximas 48h continue saindo. Ai vocês podem falar também ‘ ah como tem abcesso não pega anestesia ’, isso é mentira, é tortura, tem que anestesiar sim, você tem dificuldade porque toda essa inflamação aqui faz modificar o Ph, deixando mais ácido e todo anestésico local que você usa ele tem um Pka, é uma das propriedades físicas do anestésico, quanto menor for o Ph do local, menor vai ser a dissociação dele, menor vai ser a ação dele intracelular, onde ele deveria encontrar o receptor por dentro da membrana celular pra ele fazer o efeito de bloqueio. Então não adianta querer fazer um anestésico em um lugar que ta vermelho, tem que fazer na pele sã, fazendo o bloqueio de campo, eu não disse na aula passada que se eu conseguir fazer o bloqueio ao redor eu consigo anestesiar o centro? Então... ou se é na fascia inteira, eu digo ‘quais são os nervos responsáveis pela inervação dessa região?’ então eu vou lá e bloqueio ele, então o bloqueio nervoso troncular as vezes resolve também, então precisamos dominar algumas técnicas de bloqueio pra realizar esses procedimentos. Ta ai óh, eu insiro uma seringa, aspiro, se vier pus beleza, mas muito cuidado, porque você vê um negócio vermelho, inchadão eu vou la e mete a lamina de bisturi, ai descobre ‘ah não era um abcesso, era um aneurisma traumático’ e ai shiiiiiiii, shiiiiii, shiiiiiiiiiiiii: sangue pra todo lado, e agora?... é bastente prudente que você antes de tudo aspire com uma seringa e observe o que vem dentro, se vem pus, se vem liquido, se vem sangue... se vem sangue? Ops! Não é um abcesso não. Se necessário eu levo pra um centro cirúrgico, faço o bloqueio de campo ou trocular e faço uma incisão no ponto de maior flutuação, mas eu faço um corte e não suturo! Eu deixo aberto mesmo, esvaziando o pus, nunca se deve espremer um abcesso, você abre com uma pinça e tal, pra tentar tirar o conteúdo... porque que não se deve espremer? Quando você espremer, de alguma forma as vezes você estimula que o conteúdo infectado entre dentro do tecido e se espalhe né. Ai temos um espaço que foi totalmente preenchido com o dreno pra evitar que feche. Voce fez um corte em forma de estrela? Voce pode cortar essa pele, ela vai necrosar e vai ficar feio, é uma cicatriz, é uma drenagem de abcesso, no futuro ela pode fazer uma plástica pra ficar bonito, mas no momento a preocupação é tratar a infecção. Fleimão, é mais agressivo, mais grave, até porque é causado por uma outra bactéria que dá uma característica diferente ao resultado, é uma inflamação difusa, mais espalhada e necrosante do tecido conjuntivo, representa um grau evolutivo de um mesmo processo inflamatório que converte celulite em abcesso. Os fenômenos de supuração não se limitam a uma pequena área, como nos abcesso e também não é encapsulado, o processo tende a invadir os tecidos de uma forma mais significativa, tem a ser mais violente, mais rápido. Ele pode ser supra-aponeurótico ou pode ser mais profundo. Ta ai o grande vilão dele: Streptococcus, todo mundo pensa: “ah ‘strepto’ é mais

bonzinho, não tem ###1h:20m:02s##” nem sempre! ‘Strepto’ produz umas enzimas que as vezes ele se transforma mais agressivo, eles são os mais comuns na etiologia do fleimão e eles tem maior poder de difusão por conta dessas enzimas que eles produzem. Os fleimões eles podem também ser encontrados com ‘stafilo gram –’, podem ter anaeróbios e podem ser multibacteriano. Tem um comprometimento do estado geral mais acentuado que os abcessos, enquanto os abcessos e irão cair o estado geral, a grande maioria só com aquela coisa localizada, já no fleimão não, no inicio tem as alterações funcionais e orgânicas que a infecção determina, ##audio cortando### tudo isso contribui pra queda do estado geral. Tem alterações locais mais intensas com maior difusão local do precesso de baceterias e toxinas, podendo evoluir ate a gangrena dessa região de pele. O tratamento geral: os mesmos princípios descritos para os abcessos, sendo que enquanto la eu não tinha necessidade de entrar com antibiótico pra todo mundo, so quando a doença começava a se espalhar ou quando o paciente era imunodeprimido, aqui eu tenho que entrar com antibiótico pra quase todo mundo, antibiótico é a regra e eu tenho que internar praticamente todo mundo. Os antibióticos são praticamente as mesmas coisas: Oxacilina e Levofloxacino. O tratamento cirurgico: nas áreas acometidas deve ser feito excisão bem mais ampla, arrancado aquela pele acometida, desbridamento rigoroso dos septos aponeuróricos e das bainhas musculares, no pós-operatorio devem ser feitos curativos diários até que os curativos fiquem mais limpinhos, não tenha mais a imagem de pus, nos primeiros curativos pode ser necessário anestesiar pois e um procedimento muito doloroso, podem ser feitos novos desbridamentos já que vão aparecendo novas áreas necróticas. Panarício já é uma infecção bem especifica, localizada na polpa digital, é uma região muito atingida pelos traumatismos das atividades diárias, nas perfurações durante o dia-a-dia e normalmente ocorre nessa região por ter uma anatomia peculiar que favorece o processo, dentro dessa região tem pequenos septos independentes através de membranas que vão desde a pele até o tecido fibroso do tendão, os dedos mais acometidos são o polegar e indicador, os dedos da pinça, sendo mais comumente observado o Stafilococcus aureus (que está presente em quase todas, só nem tanto no fleimão mas esta presente nos outros ai da frente também). Os septos que a gente falou que vão desde o periósteo até a pele são os principais responsáveis pela disseminação dessa infecção: entrou uma infecçãozinha aqui ele vai até o osso né e vem desde a frente até la atrás, na inserção da bainha do tendão. O tratamento: uma vez que o paciente começa um processo inflamatório e infeccioso tipo panarício deve-se ter muito cuidado, não pense ‘ah é so uma inflamaçãozinha, não sei o que...’ entre logo com antibiótico! Isso é grave, isso deixa deformidades , deixa sequelas inclusive a amputação do dedo, isso pode evoluir com necrose, gangrena, com acometimento das bainhas tendinosas dos tendões da palma da mão. Pra tratamento cirúrgico a incisão tem que ser ampla, tem varias técnicas, você pode abrir medial e lateral, as vezes pode colocar um dreno penroso de 1cm de largura de um lado a outro, pra poder orientar a saída de secreção. Pergunta da Agda: “Professor pra colocar o dreno eu furo ele no meio e boto é?” Resposta: Você atravessa o dedo com a lâmina do bisturi, abre de um lado e de outro ai pega uma pinça e coloca até o outro lado, por baixo do osso, não precisa furar o dreno porque ele drena pelo contato, encostou sangue ou pus e eldrena pela lateral (capilaridade), não precisa ser por dentro dele não. A incisão atravessa todos os septos, logo abaixo do leito ungueal, mas você não pode cortar em cima do leito ungueal não,

deixa aqui a uns 3 a 5 mm, e tem que arrancar todo o tecido podre e se não faz tratamento vai sequelar, fica totalmente deformado por conta da infecção, e essa infecção as vezes ela da osteomielite, necrose óssea, por conta da compressão do periósteo e ai causa a morte né. Linfadenite aguda, já falei da linfadenite né, em processos infecciosos, as vezes eles fazem linfangite e drenam para os linfáticos mais próximos. Tem a localização secundaria ou por localização próxima a uma infecção ou mesmo à distância, surgem na evolução dos diferentes tipos de infecção da pele, subcutâneo e tecidos profundos. É comum associação com linfangite. Quanto aos agentes causais podem ser específica, quando se fala de tuberculose, sífilis, leishmaniose... ou inespecíficas quando a se originam por disseminação linfática, traumática, por contiguidade, dermatogênica... Na clinica dela a historia natural começa assim: você palpa um linfonodo que é móvel, duro e um pouquinho doloroso e o paciente teve uma pancada, um trauma, uma unha encravada... em um membro proximo daquela região onde você ta palpando esse linfonos. Esse linfonodo ele pode progredir ou pode regredir, pode aparecer com edema, calor, rubor, aumento da dor espontânea e à palpação, pode aumentar mais ainda, aparecer com periadenite (toda a região próxima dele fica mais vermelha, mais inchada mais dolorosa), pode aparecer com febre, pode fazer um abcesso linfonodal com flutuação e ai você vai palpando pra ver se tem flutuação, se ele não drenar espontaneamente você tem que drenar cirurgicamente ta? O tratamento é dirigido pra infecção original, algumas medidas podem abrotar o processo, se pega muito no comecinho: antibiótico, anti-inflamatório, calor local... todo processo inflamatório na mão em que você vai precisar recomendar repouso da mão, muito cuidado: não imobilize nunca uma mão aberta e nem completamente fechada... qual é a posição de função da mão? É como se ela fosse pegar um livro a prateleira, então se precisar imobilizar uma mão, depois de uma sutura, uma t...