Urgências Oftalmológicas PDF

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Summary

Introdução; síndrome do olho vermelho; conjuntivites; ceratites bacterianas (úlceras); hiposfagma (hemorragia subconjuntival); crise de glaucoma agudo; trauma ocular contuso; traumas não perfurantes; traumas perfurantes ou penetrantes; queimaduras oculares....

Description

Urgências Oftalmológicas • •

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INTRODUÇÃO 13-15% do total dos atendimentos do HC-FMUSP são de urgências oftalmológicas; Causas mais comuns: o Olho vermelho; o Dor ocular; o Baixa súbita da acuidade visual; o Traumas oculares; o Queimaduras oculares; o Diplopia. Foco da aula: quadros de importância do olho vermelho, crise de glaucoma agudo, tto de queimaduras químicas (muito importância pela prevalência e pela condução ser muitas vezes iatrogênica) e manejo adequado das perfurações oculares. SÍNDROME DO OLHO VERMELHO As principais causas de olho vermelho são: o Hiposfagma; o Pterígio / pinguécula; o Conjuntivites; o Corpo estranho; o Blefarites; o Olho seco; o Entrópio / ectrópio; o Glaucoma agudo; o Triquíase; o Uveíte; o Ceratites / úlcera de córnea; o Celulite orbitária. o Esclerites / episclerites; É uma das principais causas de procura por atendimento de urgência; Embora na maior parte das vezes as causas são relativamente benignas, existem situações graves com elevado risco de perda de visão; Importante que o médico generalista reconheça as diferentes condições que acarretam olho vermelho; O primeiro passo: história e sintomas do paciente; o Na abordagem inicial do paciente com olho vermelho, assim como em qualquer outra situação médica, a história e a queixa relatadas constituem o primeiro passo para o diagnóstico. Algumas informações são importantes para excluir-se uma situação de maior risco para a visão, que deve ser prontamente reconhecida. Nestes casos, após a conduta inicial, o paciente deverá ser encaminhada para avaliação pelo médico oftalmologista. Excluir as situações consideradas de maior risco: o Dor ocular; ▪ Caracterizar bem a queixa pois o paciente pode interpretar diferentes sintomas como dor: desconforto, prurido intenso, sensação de corpo estranho, ardor, cefaleia, astenopia e até diplopia; ▪ Considerar na anamnese: tipo, duração, intensidade, periodicidade, fatores de melhore e piora, fatores desencadeantes, fatores acompanhantes, alteração de função e melhora com medicação; ▪ “O paciente geralmente vai chegar reclamando de sensação de corpo estranho no olho, sensação de areia, isso não é dor, por isso é muito importante ajudar o paciente a caracterizar a dor”. o Diminuição da acuidade visual;

“Paciente relata que não está enxergando. Ele provavelmente vai falar que não enxerga com tal olho, que antes conseguia enxergar uma pessoa de certa distância e não consegue mais”. o Trauma, uso de lente de contato; ▪ Lente de contato no BR é a principal causa de úlcera de córnea. o Exposição a substâncias químicas; o Cirurgia intra-ocular recente; o Olho cronicamente vermelho. Indicação de encaminhamento imediato de olho vermelho ao oftalmo: o Unilateral com náuseas e vômitos; ▪ Relacionado com crise de glaucoma agudo, que é um “evento dramático, paciente não vai dirigindo sozinho dizendo que o olho está incomodando, o paciente com glaucoma agudo chega carregado, com muita dor, geralmente idoso”. o Hipópio ou hifema; ▪ Hipópio: presença de pus/neutrófilos na câmara anterior do globo ocular. ▪ Hifema: presença de sangue na câmara anterior do globo ocular. o História de trauma penetrante; o Dor ocular severa ou baixa visual; o Opacidade corneana que cora com fluoresceína. ▪ Isso indica úlcera, desepitelização importante da córnea. ▪

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Explicação da tabela: ✓ Tabela demonstrando alguns diagnóstifos diferenciais de olho vermelho. ✓ Glaucoma agudo: paciente com muita dor, com o olho muito avermelhado, baixa de visão importante, geralmente é unilateral (muito raro ser bilateral). Se pedir para o paciente fechar os dois olhos e com os dois polegares tatear para sentir a tensão do olho do paciente percebe-se que no glaucoma agudo o olho está muito tenso e está em médio-midríase (pressão do olho está tão alta que a pupila para de reagir a estímulos luminosos). ✓ Úlcera de córnea: paciente com muita dor, diferente da conjuntivite. A vermelhidão no olho vai estar mais em volta da córnea (hiperemia pericerática). Diferente do glaucoma agudo, na úlcera o paciente vai ter uma história de trauma, uso de lente de contato. É uma história mais insidiosa (“anteontem estava ruim, ontem estava pior e hoje está insuportável”), já o paciente com glaucoma agudo a história é de horas. Não vai ter alteração pupilar e a tensão do olho vai estar normal. ✓ Uveíte anterior: A vermelhidão no olho é em volta da córnea (hiperemia pericerática). Faz miose porém é muito difícil de se observar. Visão moderada, então o paciente não tende a ter a visão tão baixa quanto na úlcera de córnea e no glaucoma agudo.

✓ Conjuntivite: seja viral ou bacteriana (95% são virais) ocorre uma hiperemia difusa (quando baixa a pálpebra do paciente e olha o fundo de saco vai estar bem avermelhado sendo que as outras condições costumam preservar o fundo de saco), sensação de corpo estranho difusa. 2 ✓ Em relação ao tipo de secreção, na vida real todo paciente que está com um processo irritativo vai ter lacrimejamento e poucas pessoas conseguem diferenciar secreção de lacrimejamento, dessa forma não é tão importante na prática. Sempre que a secreção for purulenta pensar em conjuntivite bacteriana e 1 úlcera de córnea. Imagem ao lado: A imagem 1 representa uma hiperemia pericerática, que está envolta da córnea do paciente, comum nas uveítes anteriores, glaucome e úlcera de córnea. A imagem 2 representa uma hiperemia difusa, comum na conjuntivite

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CONJUNTIVITES Conjuntivite é a inflamação da conjuntiva. Pode ocorrer em qualquer grupo etário e sem predileção por sexo. As conjuntivites agudas, sobretudo as infecciosas, constituem uma das principais causas de procura de serviço de urgência. A conjuntiva é uma membrana mucosa que protege a parte externa do globo ocular, dessa forma vai estar muito susceptível a processos inflamatórios. Geralmente, o processo quando restrito à conjuntiva, costuma ser auto-limitado e a resolução não implica em sequelas. Entretanto, em alguns casos de conjuntivite, pode haver comprometimento da córnea com perda permanente da visão, como na conjuntivite gonocócica, ou levar a uma morbidade ocular prolongada como no casos da ceratoconjuntivite adenoviral e nas ceratoconjuntivites atópica e primaveril. O surgimento de complicações nas conjuntivites pode acarretar diminuição da visão e esta situação deve ser abordada pelo especialista. De modo geral, quando ocorre aquelas conjuntivites episódicas (“eu estava bem e meu olho começou a ficar vermelho, minha pálpebra abaixou, meu nariz está escorrendo um pouco, estou com um pouco de dor de garganta”) → quadro de conjuntivite viral. Vírus mais comum: Adenovírus. o Existe um quadro bem típico do Adenovírus que é a febre faringoconjuntival, sendo que na criança geralmente vai dar dor de garganta, conjuntivite e febre. No adulto é raro ter febre, mesmo que seja o mesmo agente. Nos casos de conjuntivite viral é bom orientar o uso de lubrificantes, compressa de água fria, apenas para aumentar o conforto do paciente pois é um processo autolimitado que de 5-7 dias acaba. O que acontece é que no decorrer da conjuntivite viral pela perda de epitélio o paciente pode superajuntar para uma conjuntivite bacteriana e colonizar por cima daquela perda de epitélio e aí o paciente vai ter uma piora do quadro depois de 48-72hrs. O olho fica muito edemaciado e dessa forma deve-se pensar num quadro de conjuntivite bacteriana. A conjuntivite também pode se iniciar como bacteriana. Os agentes mais comuns são semelhantes dos das faringoamigdalites: o Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenza. “No pronto atendimento chega um pcte com conjuntivite. Se é a primeira vez que ele está procurando alguém, pedir quando começou, examine o paciente e veja se o paciente está conseguindo abrir o olho (vai ter uma leve ptose) → quadro de conjuntivite viral, orientar uso de lubrificante e compressa. A única coisa que a antibioticoterapia faz é mudar o tempo de resolução da doença, então uma conjuntivite que se resolveria em 5 se resolve em 3 com o antibiótico. E se eu estiver insegura e não saber se é bacteriana ou viral? Beleza, prescreve uma quinolona de 4ª geração, uma gota de 4/4h por 7 dias. E se hipertratar (dar ATB pra uma conjuntivite viral)? Vai criar resistência? Não vai, se você ficar mais seguro, trate. Sempre orientar ao paciente que independente do tratamento, em 48 horas tende a piorar e depois de 48 horas tende a melhorar. Se em

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3 dias resolver, ótimo, se em 3 dias não iniciar a melhora, voltar ao PA e prescrever antibiótico. Sempre dar atestado de pelo menos 3 dias para o paciente não contaminar os outros.” “Pseudomembrana na conjuntivite (imagens abaixo): às vezes começa a acumular fibrina na conjuntiva do paciente e isso precisa ser retirado por um oftalmologista. Essa fibrina perpetua o processo e é geralmente um paciente que não melhora e que tem dificuldade para abrir o olho”.

CLASSIFICAÇÕES Quanto ao agente causal: • Infecciosa: o Bacteriana; o Viral; o Clamídea • Alérgica; o A queixa predominante é prurido. Passar um histamínico tópico para este paciente. o Geralmente é um paciente com conjuntivite crônica, vai ter história de ter tido várias vezes. • Irritativa; • Tóxica; • Relacionada a alterações palpebrais; • Associada a doenças sistêmicas: o Síndrome de Sjoegren, doença de Graves, Síndrome de Reiter, penfigóide, psoríase. Quanto ao tempo de início dos sintomas: • Hiperaguda: menos de 12 horas; • Aguda: menos de 3 semanas; • Crônica: mais de 3 semanas; • Neonatal: do nascimento até 28 dias de vida. PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS • Hiperemia conjuntival (olho vermelho); • Secreção: aquosa (lacrimejamento), mucóide ou mucopurulenta; • Prurido, ardor; • Queimação; • Sensação de corpo estranho; • Os pacientes com conjuntivite têm mais desconforto e ardor do que propriamente dor. A dor não é um sintoma frequente e devemos pensar em outras causas de olho vermelho que não a conjuntivite. DOR= sinal de alerta; • Geralmente não compromete a visão; o Não ocorre baixa visual na conjuntivite, mas se ocorrer pode estar acontecendo uma ceratoconjuntivite. • O padrão da hiperemia é difuso, podendo aparecer algumas hemorragias subconjuntivais; • Edema da conjuntiva (quemose); • Edema palpebral e pseudo-ptose; • Outros sinais: linfadenopatia satélite (Síndrome oculo-glandular de Parinaud, conjuntivites adenovirais), hemorragias; Conjuntivites bacterianas • As bactérias mais freqüentes são: Staphylococcus aureus (em todas as faixas etárias), Streptococcus pneumoniae e Hemophilus influenza (mais comuns em crianças).

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Sinais e sintomas: ardor, hiperemia, secreção muco-purulenta leve a moderada, reação papilar. A foto mostra o aspecto ao exame à lâmpada de fenda da conjuntiva com reação papilar, característica da conjuntivite bacteriana. As papilas aparecem como elevações avermelhadas que conferem um aspecto aveludado à superfície da conjuntiva. São decorrentes da congestão vascular e do extravasamento de fluido (edema) para a substância própria da conjuntiva. Conjuntivite bacteriana dá reação papilar e conjuntivite viral dá reação folicular. Exames laboratoriais não são necessários de forma rotineira Tratamento inclui uso de colírio de antibiótico, atualmente o grupo mais usado é o das quinolonas (amplo espectro). Além das medidas de apoio, como limpeza e compressas frias com solução salina 0,9% (soro fisiológico) ou água filtrada ou mineral. Não é recomendado o uso de água boricada (pode ser irritante e alergênica).

Conjuntivites adenovirais • As conjuntivites adenovirais são as mais freqüentes nos serviços de urgência. Existem basicamente duas formas de apresentação: • Febre faringo-conjuntival o Adenovírus dos tipos 3, 4 e 7 o Caracteriza-se pela presença de faringite e febre. Presença de linfadenopatia pré-auricular é comum e é mais frequente em crianças. • Ceratoconjuntivite epidêmica o Também é causada por uma variedade de cepas de adenovírus, incluindo os tipos 8 e 19 • Sinais e sintomas: hiperemia conjuntival, quemose, secreção aquosa (lacrimejamento), e é geralmente bilateral. • Pode evoluir com comprometimento da córnea: infiltrados subepitelias e, dependendo da intensidade, há redução na acuidade visual. • A reação conjuntival é folicular (imagem ao lado), podendo cursar com formação de membrana ou pseudomembrana. Pode haver linfadenopatia pré-auricular. • Assim como na conjuntivite bacteriana, os sinais e sintomas incluem hiperemia e edema conjuntival. Os pacientes não se queixam de uma secreção mas muito lacrimejamento. Como é altamente transmissível, é frequente o quadro bilateral. Podem ocorrer complicações que podem resultar em comprometimento da acuidade visual. • Nas infecções por adenovírus não há tratamento específico. Estão indicados medidas de apoio e uso de lubrificantes oculares. • Nos casos de formação de membrana e ceratite com comprometimento visual importante, corticóide tópico é indicado, porém com muita parcimônia (oftalmologista) • As ceratoconjuntivites epidêmicas são altamente transmissíveis, devendo tomar-se todo o cuidado para evitar a disseminação. • Os pacientes devem ser orientados a respeito das medidas como lavar as mãos antes e após a manipulação dos olhos e separar objetos de uso pessoal. OBS: médico clínico nunca deve dar colírio e corticoide ao paciente, pois aumenta o risco de aparecer infiltrados corneanos pós-conjuntivite. Apenas o oftalmo indica corticoide ou não.

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CERATITES BACTERIANAS (ÚLCERAS) É uma desepitelização, havendo perda do epitélio corneano. Uma bactéria contamina o estroma corneano. As ceratites bacterianas são outra causa de olho vermelho porém constituem uma situação potencialmente grave e de risco para a visão. Úlcera Central: o Agentes mais frequentes: S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas e Moraxela. o Tendem a ocorrer após lesão epitelial (trauma ou lente de contato) ou em indivíduos com a imunidade comprometida (uso de esteróides, alcoólatras); Úlcera Marginal: o É mais comumente associada à infecção estafilocócica, quando pode haver blefaroconjuntivite associada e ocorre por reação de hipersensibilidade à toxina estafilocócica (cultura negativa). Quadro clínico das úlceras de córnea: infiltração na área do defeito epitelial com edema do estroma adjacente, placa de fibrina endotelial, reação inflamatória de câmara anterior e hipópio. HIPOSFAGMA (HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL) Pode ocorrer por aumento súbito na pressão venosa, como tosse ou manobra de Valsalva, após um pico hipertensivo, após trauma ou, com menos frequência, associado a discrasia sanguínea ou anomalia vascular ou mesmo ocorrer de forma espontânea. “Isso vai aparecer na prática clínica. Isso não tem nenhuma relação com urgência hipertensiva. Embora seja descrito na literatura que aconteça após pico hipertensivo, na maioria infinita das vezes ocorre por traumatismo de coçar (paciente dormindo e coça → vasos da conjuntiva são frágeis e rompem. Paciente acorda de manhã e às vezes não percebe, aí ele vai perceber só no trabalho quando alguém nota e fala pra ele). Paciente não sente baixa visual”. Tratamento: acalmar o paciente pois não tem conduta, não tem colírio que resolva. Passar lubrificante de 45x por dia. CRISE DE GLAUCOMA AGUDO “Temos nossa íris que faz midríase e miose. Atrás da íris temos o cristalino. A íris está inserida na córnea. Essa região entre a íris e a córnea é o ângulo (quando falamos de ângulo aberto/fechado), e é aqui e o humor aquoso é drenado. Com o envelhecimento o cristalino começa a crescer lá atrás e começa a empurrar a íris pra frente, tornando o ângulo fechado/oclusível. No final do dia com a perda da iluminação a íris tende a fazer midríase a noite. Durante o dia faz miose. Como a noite ela “engruvinha” para fazer midríase, aquele ângulo

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que já era oclusível se torna mais oclusível ainda, fechando de vez. Por isso que as crises de glaucoma agudo geralmente acontecem no final do dia ou madrugada, às vezes o paciente fica horas com dor e procura o atendimento de manhã”. “Pegar e fechar o olho do paciente e com os 2 indicadores apertar o olho do paciente (fazer nos dois lados para comparar) e sentir a tensão deles. O olho em crise está mais tônico”. Fechamento angular agudo – aumento da PIO (pressão intraocular), dor intensa, hiperemia e embaçamento visual. Geralmente ocorre em olhos hipermetrópicos (pessoas míopes são protegidas), com aumento do cristalino pelo envelhecimento, desencadeado pela dilatação pupilar no final da tarde. Medicações anticolinérgicas ou simpatomiméticas podem desencadear a crise – antidepressivos, nebulização com broncodilatadores, descongestionantes nasais ou tocolíticos. Dor intensa, náuseas e vômitos. Diagnósticos diferenciais: uveíte, ceratite. Tratamento: urgência o O objetivo do tto é abaixar a P do olho para a pupila voltar a funcionar, pois quando a pressão do olho sobe acima de 40 (normal: 10 a 21) o músculo esfíncter da pupila fica em atonia, aí o paciente fica em uma média-midríase fixa. o Comunicar ou encaminhar ao oftamologista. o Agentes hiperosmóticos: manitol 20% EV 1,5-2g/kg peso (80-100 gostas por minuto) – cuidado com IRC e IC. o Inibidor da anidrase carbônica: acetazolamida (diamox): 500mg VO em ataque e após 250mg VO 6/6hrs – cuidado com IRC e falciforme. o Maleato de timolol a 0,5% 1 gota de 12/12h + tartarato de brimonidina 1 gota de 12/12h, colírio de corticóide de 2/2h nas primeiras 24hrs e pilocarpina 2% 1 gota de 15/15min 3x. o Se conseguir fazer o olho fazer miose, o paciente sai da crise. Quando saiu da crise, o oftalmo pode fazer o tto definitivo → iridotomia (laser na irís, faz um furinho e cria uma fístula para comunicar a câmara anterior com a posterior. TRAUMA OCULAR CONTUSO Trauma + dor ocular OU baixa de visão OU alteração de reflexos fotomotores → encaminhar ao oftalmo; Hemorragia subconjuntival ou hiposfagma: antes falamos que o hiposfagma é algo “benigno”, mas se estiver relacionado a um trauma temos que encaminhar ao oftalmo; Fratura orbitária: mais comum na parede inferior e medial. Pensar em fratura orbitária quando houver dor a palpação a rebordo, enoftalmo (afundamento do olho), alteração da motibilidade, enfisema subcutâneo com crepitação e epistaxe (nariz sangrando). Lesões corneanas: abrasões, lacerações córneoesclerais. Lesões pupilares: midríase – rotura do esfíncter da irís ou do III par. Ou ainda, lesão de nervo óptico ou retiniana extensa. Uveíte traumática: irite ou iridociclite – hiperemia pericerática, dor, fotofobia e ocasionalmente baixa de acuidade visual. Hifema traumático: sangramento na câmara anterior → aval oftamológico. Deslocamento do cristalino. Hemorragia vítrea. Rotura do globo ocular: tto cirúrgico. TRAUMAS NÃO PERFURANTES Laceração da conjuntiva: apenas laceração de conjuntiva não necessita de abordagem cirúrgica, caso haja dúvida de perfuração ocular, ai deve-se realizar exploração cirúrgica de ferimento; Corpo estranho conjuntival: paciente com metalzinho, pedacinho de madeira na conjuntiva → tirar aquilo, normal sangrar porque a conjuntiva é bem vascularizada. Everter a pálpebra superior; Corpo estranho corneano: clínico pode tentar irrigação, persiste → oftalmologista. Abrasão da córnea.

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Laceração de pálpebra: PS geral. Mas conhecer técnica e descartar lesão de globo ocular. Pontos de reparo e planos da pálpebra: linha cinzenta (pele/conjuntiva), linha dos cílios, tarso, plano muscular e pele. Laceração de via lacrimal: lesões de canto medial → encaminhar ao oftalmo. Hemorragia retrobulbar: trauma orbitário – aumento da pressão intraorbitária – isquemia ocular. Tratamento com substâncias hiperosmóticas e cantotomia (incisão no canto lateral da pálpebra para drenar o sangue que tá dentro da cavidade orbitária), visando diminuir pressão orbitária. TRAUMAS PERFURANTES OU P...