Ziekenhuisverpleegkunde- Brandwondenzorg PDF

Preview

Summary

Brandwonden theorie...

Description

BRANDWONDENZORG Inleiding Brandwonde = onderbreking van de integriteit (continuïteit) van de huid. Huid is grootste orgaan van het lichaam en enige effectieve barrière van het lichaam tegen infecties. Behandelen van een brandwonde = herstellen van de integriteit van de huid met zo goed mogelijk esthetisch en functioneel resultaat. Vierde meest voorkomende vorm van ongevallen wereldwijd, bij kinderen vooral hete vloeistofverbranding, bij volwassenen vlamverbranding Definitie Brandwonde: Letsel veroorzaakt door inwerking van warmte of koude. Temperatuur moet hoog of laag genoeg zijn voor het veroorzaken van necrose van de huid en evt. dieper gelegen weefsel. Oorzaak kan ook chemisch, elektrisch of radiogeen zijn. Oorzaken Verschillende aard. Contacttijd met koude/warmte/chemisch agens of straling, bepaalt de ernst van de brandwonde, alsook de druk tussen huid en bron. BRANDVEILIGHEID Aantal brandwonden zou lichtjes zijn gedaald in laatste 5-10j, mede door voorschriften brandveiligheid Hete vloeistof verbrandingen Koffie, thee, kraanwater, etc… Meestal diepe tweedegraads brandwonden. Vlamverbrandingen (flame burns) Direct contact met vuur. Meestal diepe tweede tot derdegraads brandwonden. ->Huisbrand, kaarsen, BBQ, Flitsverbrandingen (Flash burn) Korte blootstelling aan zeer intense warmtebron (geen direct contact). Contactverbrandingen (contact burn) Direct contact met zeer heet of koud voorwerp. Vb. strijkijzer, kookplaat, ijs, ... Vaak meer oppervlakkig letsel owv reflexmatig afwenden. Chemische Verbranding (Chemical burns) Inwerking van zuren of basen op het huidoppervlak. Zuren Vb. Salpeterzuur, azijnzuur, zwavelzuur, etc… Witte verkleuring van de huid door afbraak van eiwitten in de huid. Langdurig spoelen en zo nodig excisie. Basen Vb. Ammoniak, formol, waterstofperoxide, etc…. Sterke dehydratatie van de huid leidt tot necrose. Blijven inwerken tot ze verwijderd zijn. Debridatie is noodzakelijk, spoelen werkt niet. Belangrijk: identificatie soort chemisch agent is noodzakelijk. Elektrische verbrandingen (electrical burns) Stroom passeert door huid of lichaam. Verbrandingsgraad afhankelijk van spanning, weerstand en duur van de blootstelling. Wonden op plaats waar stroom lichaam binnendrong, maar meestal ook inwendig uitgebreide schade. Radiogene verbrandingen (X-ray) Blootstelling van radiogene bron van natuurlijke of kunstmatige oorsprong. Vb. Zon, uranium, radion, kobalt (natuurlijk) Vb. Kernreactor, radiotherapietoestel, zonnebank (kunstmatig) Hoeveelheid straling wordt uitgedrukt als RAD

Diagnostiek Ernst afhankelijk van verschillende factoren:  diepte,  uitgebreidheid  en lokalisatie Mee bepalend zijn:    

leeftijd algemene toestand geassocieerde traumata onderliggende pathologieën.

Classificatie Afhankelijk van diepte en vaak moeilijk te bepalen. Maar, is belangrijk voor juiste behandelingstraject. Dieptegraad afhankelijk van temperatuur, agens, contacttijd, leeftijd (kinderen en bejaarden hebben dunnere huid) en plaats van inwerking. Klassieke indeling (WHO) 3 graden van ernst + indeling in oppervlakkig of diep. Schatting van de diepte na anamnese en klinisch OZ. Aanvullend drietal tests.  Pin prik test Gevoeligheid van de huid en aanwezigheid van nog gezonde of verbrande zenuwbanen.  Capillaire refill test Druk op huid uitoefenen en nagaan hoe snel ze verkleurt en terug met bloed wordt doorstroomt.  Laser / doppler imaging Thermisch beeld maken van de huid, waarmee de huiddoorbloeding nog nauwkeuriger kan worden vastgesteld en geobjectiveerd. Diepteonderzoek is slechts 65% accuraat. Enkel biopsie is 100% betrouwbaar.

Eerstegraads brandwonde (epidermale brandwonde)

  

Alleen beschadiging van epiderm Hevige pijn, droog erytheem zonder blaren Geneest spontaan, binnen enkele dagen zonder litteken.

Tweedegraads brandwonde (dermale brandwonde)    

Beschadiging van het epiderm en een wisselend deel van het derm Oppervlakkige graad II: enkel tot in oppervlakkige dermale papillen met nog intacte diepe epidermale elementen, haarfollikels, zweet- en talgklieren. Diepe graad II: Coagulatie van groot deel van het derm met alleen nog behoud van de basis van de haarfollikels evenals de zweetklieren. Altijd pijnlijk en aanwezigheid van blaren

Oppervlakkige graad II Bullae nog intact, na accidenteel openen van de blaren is oppervlak vochtig, glanzend. Er is prikpijn en normale cap refill. Diepe graad II Meer wasachtig aspect, door uitbreiding tot diep in het derm. Huid is nog zacht en elastisch. Geen of minder prikpijn en vertraagde cap refill. Kan evolueren naar graad III bij uitdroging of infectie. Vanuit de resterende epitheliale elementen volgt spontane reepithelialisatie met genezing binnen 2 à 3 weken. Bij diepe wonden kan genezing meer dan 30 dagen duren en resulteren in huid van mindere kwaliteit en meer littekenvorming of contracturen. Derdegraads brandwonde (volledige huiddikte )  

 

Coagulatie en necrose van alle epidermale elementen en het volledige derm. Beige, bruin perkamentachtige tot zwart verkleurde wonden. De huid is inelastisch (‘escharre’) en avasculair (geen cap ref) Pijnloos door totale vernietiging van de zenuwuiteinden. Spontane re-epithelialisatie niet meer mogelijk, tenzij vanuit de wondranden. Wonden > enkele cm² groot moeten chirurgisch worden gesloten. Soms term ‘vierde graads brandwonde’ bij letsels tot in spieren of op het bot.

Uitgebreidheid Uitgedrukt in % TBSA (total body surface area) Patiënten ouder dan 15j: ‘regel van 9’ (Wallace). Het lichaam wordt ingedeeld in zones die 9% of een veelvoud van 9% van het lichaamsoppervlak innemen. een gemakkelijke vuistregel is dat een handpalm ong. 1% bedraagt (ruwe schatting) Bij een kind: is het hoofd relatief veel groter ten opzichte van de rest van het lichaam bv bij 1jarige is dit 19% van de TBSA

Ernst en prognose Afhankelijk van:    

% TBSA Diepte van de brandwonde Leeftijd van de pt Evt geassocieerde luchtwegverbranding

Vroeger formule: leeftijd + % TBSA à < 75: overleving zeker, > 100 zeker overlijden, tussen 75-100: toestand onzeker. Nu vooral al dan niet aanwezigheid van longverbranding die prognose mee bepaalt. Mortaliteit 20-84%. Incidentie van inhalatieletsels bij Pt met uitgebreide verbrandingen is 30%. Brandwondenindex (volgens Tobiasen J) 

Leeftijd / Geslacht / aanwezigheid full thickness burn, inhalation injury / % TBSA = worden in rekening gebracht. Elke factor krijgt een score. Som van de score is accuraat gecorreleerd aan overlevingskans.

Andere bepalende factoren voor mortaliteit:      

Geslacht (hogere mortaliteit bij vrouwen) Preëxisterne ziekte (diabetes, COPD, CNI, …) Etiologie (hogere mortaliteit bij brandende kleren dan door hete vloeistoffen) Interval tussen ongeval en opname in BWC Complicaties gedurende hospitalisatieperiode (infectie,…) Kwaliteit van de behandeling

Pathofysiologie Schade niet alleen thv aangetaste weefsel. Lokale inflammatoire vasculaire reacties leiden tot veralgemeende metabole pathologie met weerslag op alle organen. Dit kan, samen met infectie, levensgevaarlijk worden. Onmiddellijke gevolgen/gevaren bij zware verbranding. Centrale factor: verhoogde permeabiliteit van de bloedvaten. Vasculaire schade door warmte enerzijds en anderzijds door diverse inflammatoire bestanddelen die vrijkomen (leukotriën, prostaglandines, zuurstofradicalen, histamines). De vergrote doorlaatbaarheid van capillairen veroorzaakt uittreden

van anorganische ionen met water, eiwitten (albumine) en RBC. à Extravasculair extracellulair oedeem (omvang afhankelijk van ernst brandwonde Verstikkingsgevaar Aantasting van de luchtwegen op 2 mogelijke manieren: 



Directe thermische beschadiging bij inademen hete gassen of toxische stoffen die bij verbranding vrijkomen. Treft vooral hogere luchtwegen. Let hierop bij brandwonden thv mond en neus. Eigenlijke longverbranding, vooral bij brand in gesloten ruimtes met veel rookontwikkeling. Hierdoor beschadiging lagere luchtwegen. Ook bedacht zijn op CO-intoxicatie.

Klinische symptomen bij luchtwegverbrandingen kunnen variëren: Stridor (aantasting slijmvlies bovenste luchtwegen, binnen enkele uren), Respiratoire insufficiëntie door pulmonair oedeem (tussen 6-72u). à beademing. Frequent associatie met MOF en sepsis à hoge mortaliteit Circulatiestoornissen Door groot verlies van vocht, electrolyten, proteïnen à daling van bloedplasmavolume met daling cardiac output. è Hypovolemische shock. è Ook andere organen bedreigd. Metabole stoornissen Verhoogd energieverbruik door waterverlies + veel verlies van eiwitten thv wonde met negatieve stikstofbalans tot gevolg. à Hypermetabolisme à zo snel mogelijk hoogcalorische, eiwitrijke voeding nodig. Infectiegevaar Immuno depressief effect van brandwonden. Sepsis voornaamste secundaire oorzaak van overlijden Hypothermie Bij zware huidverbranding kunnen grote delen van de huid de warmte regelende functie niet meer uitvoeren. Maar: brandwonden moeten ook zo snel mogelijk gekoeld worden. -> Versterkend negatief effect op elkaar Eerste hulp Door getuigen van het ongeval, eerste ambulanciers/brandweerlui. Eerste schakel is oproep van de 100 of 112. Specifiek: 1. Het warmteproces stoppen brandende kledij: slachtoffer over de grond rollen of in deken wikkelen of omknellen of met water besprenkelen 2. Controleer vitale functies: ABC 3. Cooling letsels van thermische origine zo snel mogelijk koelen met fris water (15°C), gedurende 15-20min wordt aanbevolen. Let op: risico van centrale onderkoeling bij jonge kinderen & bejaarden Meest doeltreffend: spoelen onder straal water van de kraan, douche, tuinslang. Bij zwaar verbande voorzichtig zijn: als bewusteloos, ten minste 5 min, afdrogen en weer warm maken. Niet met ijs of gekoeld water, leidt tot vasoconstrictie, maakt weefselletsels dieper en vergroot risico op onderkoeling. « Koel de brandwonde af, warm de verbrande op ». 4. Zuurstof Vitaal bij branden binnenshuis en in geval van shock. 5. Uitkleden Verbrande kledij wegnemen (vooral bij warme of bijtende vloeistoffen die letsels verergeren) 6. Bescherming tegen onderkoeling (Aluminium) deken 7. Verbrande zones hoger leggen Om oedeemvorming en ischemie te voorkomen 8. Brandwonde bedekken Steriele of propere doek of met doorzichtige vershoudfolie.

Stabilisering Wonde nu enkel tegen infectie beschermen. Patiënt : dreiging van hypovolemische shock , onderkoeling, hypoxie, pijn, angst…. Gespecialiseerde verzorging 1. Infuus Zo snel mogelijk, liefst in gezonde zone. Bij voorkeur 2 toegangswegen à vooral bij medicatie IV, beademing, transport met helikopter. 2. Vocht reanimatie Bij verbrand lichaamsoppervlakte > 15% (volw) of 10% bij kind, zo snel mogelijk vocht toedienen (vanaf eerste uur). Vochtbehoefte moeilijk te berekenen in prehospitaalfase. Volemische expansie met cristalloïde oplossing: 10ml/kg/u bij oppervl < 40% en 20ml/kg/u bij verbrand oppervlakte > 40%. Belang van constant infuusdebiet (m.b.t. oedeem/collaps) 3. Respiratoire reanimatie Hoge concentraties O² owv constante O²tekort en frequentie van bijhorende CO intoxicatie. Intubatie ETT en ventilatie bij brandwonde oppervlakte >60% of duidelijke klinische respiratoire insufficiëntie. Preventieve intubatie niet uitstellen à oedeem verergerd tussen 4de en 8ste uur, met piek tussen 12de en 36ste uur. Na intubatie plaatsing van maagsonde. 4. Analgesie, sedatie, anesthesie In context van traumatische urgentie, shock, volle maag. Anxiolyse indien geen arteriële hypotensie (benzo’s, midazolam of diazepam). Communicatie, geruststelling, familie verwittigen. Analgesie: opiaten iv: morfine of piritramide of fentanyl of sufentanyl 5. Escharotomie Verlies elasticiteit van de huid en kan niet meer uitzetten bij oedeem. Bij circulaire verbranding: druk gaat bloedcirculatie compromitteren. Compartimentsyndroom Thv borst/halsstreek: belemmering ademhaling. Ontlastende insnijdingen in brandwondenkorst. In de eerste 3 – 6 uren na verbranding TRANSPORT Transport Belang van stabilisering voor evacuatie. Brandwonden in aangezicht: hoofd 20-30° hoger leggen tgo hart. Cel van voertuig verwarmen. Thermisch comfort tss 25-33°C. Hemodynamisch evenwicht bewaren door schokken/ afremmen te vermijden. Klinisch toezicht van cardiovasculair, respiratoir, nier- en neurologisch systeem bepaalt onderhoud infuus, sedatie en analgesieniveau Criteria voor hospitalisatie Opname gewone afdeling of BWC bepaald door plastisch chirurg in samenspraak met team. Opnamecriteria voor BWC: vastgesteld in KB maart 2007 enkel specifieke criteria BWC (brandwondencentrum) België: 6 diensten. 65 permanente bedden met uitbreidingsmogelijkheid naar 100 bedden op crisismomenten De Mogelijkheid om pt in optimale omstandigheden te verzorgen: individuele isolatie box met eigen bad/douche en gespecialiseerd team. Niet alleen nadruk op overleving, maar ook op herstel met zo goed mogelijk functioneel en esthetisch herstel. Voeding Verhoogde behoefte aan vocht en calorieën tot 5000 Kcal/d. Nood aan extra eiwitten, vit C en zink.

Behandeling brandwonden Conservatief vs. chirurgisch Eerstegraads en oppervlakkige tweedegraads BW: conservatief Derdegraads: geen genezingspotentieel, tenzij vanuit de wondranden. Dus: aanvullend chirurgische ingreep nodig. Grootste groep BW tussen oppervlakkig en diep. Dus: moeilijk te beoordelen tot welke groep ze behoren. Belang aanwezigheid huidadnexen (haarfollikels, talgklieren,…) owv reëpithelisatieproces dat plaats vindt vanuit de cellen die rond deze huidstructuren gelegen zijn. Biopsie geeft hierbij uitsluitsel. Behandeling BW: niet chirurgisch Eerste graads BW Geen wonden, maar overreactie van de huid Arts contacteren bij rillingen, misselijkheid en koorts bij uitgebreide verbranding. Geen zeep om te reinigen. Breng evt. vet verband aan. Hydratatie door vochtherstellende crème Oppervlakkige tweedegraads BW Ontstaan van huidwonden (blaren). Behandeling blaarvorming enkel als ze beweeglijkheid lidmaat belemmert en in steriele omstandigheden kan worden verwijderd. Lokale antibacteriële en wond genezende topica kunnen na verwijdering beter inwerken. Lokale verzorging: VPK draagt steriele schort, muts, handschoenen. Materiaal op steriel veld. Pijnmedicatie toedienen. Wonden ontsmetten bad :hibitane 0,05% in water. Bij lokale ontsmetting: chloorhexidine 0,5% mag ook of 0,2% voor aangezicht. Naspoelen water of fysiologische oplossing. Losliggende huid verwijderen met schaar en pincet. Droogdeppen van de wonde. Aanbrengen antibacteriële crème: Flammazine (hoewel dit nu eerder wordt afgeraden), Flaminal, Bethadinegel of gaas, Furacinegaas, etc….. Vetgaas aanbrengen (tegen inkleven). Afdekken met vochtopnemende compressen en verband. Bij handverbanden: vingers individueel inpakken. 1 x/dag – gedurende 14 dagen. Na genezing, insmeren met hydraterende crème. Alternatieve behandelingen. Kan ook met hydrofiber verbanden (vb Aquacel). Wondheling door creëren van vochtig wondmilieu. Kleine wonden: hydrocolloïde verbanden of semi-permeabele polyurethaanverbanden. Diepe tweedegraads BW Beperkt of twijfelachtig genezingspotentieel owv te weinig resterende epitheelcellen . Meeste chirurgen: vroegtijdige excisie en enten van de verbrande oppervlakken, tussen 3 – 5 dagen posttrauma. een risico op infecties, hypertrofe littekenvorming en contracturen te voorkomen. Lokale wondzorg voor diepe 2de graads BW Wondzorg uitvoeren zoals oppervl 2de graads BW. Conservatief: dagelijks evolutie opvolgen, fotograferen. Evolutie is moeilijk vooraf in te schatten. Indien na 12 dagen geen herstel, toch chirurgie overwegen. Discussie: onmiddellijk starten met chirurgie owv infectiegevaar. Na wondheling, zo snel mogelijk drukkleding en siliconen

Derdegraads BW Na stabilisatie en onderzoek van Pt in isolatie box op BWC afdeling. Algemene voorbereidingen: Aangepaste temperatuur (30°C) - Personeel steriele kledij - Strikte steriliteit toepassen Douchebrancard - Afnemen wondkweken - Wonde spoelen hibitane 0,05% (desinfectie) Wegscheren haar in buurt van wonde - Wonden debrideren m.b.v. wascompressen, schaar, pincet. Naspoelen met water. - Zo nodig escharotomie - Antibacteriële crèmes en afdekken met steriele kompressen/verbanden. - Deze procedure 1x/d tot aan ingreep. Chirurgie voor derdegraads BW Tangentiële excisie en avulsietechniek Excisie beschadigd weefsel tot op bloedende onderlaag, waarna autologe enten worden aangebracht. Ofwel laagje per laagje (tangentiële excisie) ofwel tot op het klievingsvlak (avulsietechniek). Splitt- Thickness Graft (STG) Op donorplaats van de patiënt wordt gezonde huid verwijderd om de geëxcideerde gebieden te bedekken (autologe ent). De huidenten zijn de STG, wat wijst op de dikte van de afgenomen huid (epidermis en wisselend deel van de dermis). Hoe dunner het transplantaat, hoe sneller de genezing van de donorplaats, hoe gemakkelijker de ingroei. Echter: verhoogde kans op contracturen. Hoe dikker het transplantaat, hoe moeilijker ingroei, maar mooiste resultaten. Deze vnl. op esthetisch of functioneel belangrijke gebieden zoals aangezicht, hals en handen Full Thickness Graft (FTG) Epidermis en volledige dikte van de dermis wordt gebruikt. Bijna uitsluitend voor correctieve ingrepen ter opheffing van contracturen. STG Full Sheet STG gebruikt als intacte huidenten, dus zonder oppervlaktevergroting. Bij tekort aan eigen huid, kan men de oppervlakte vergroten door verschillende technieken. De meest gebruikte is de Mesh techniek, waarbij de huident 1,5 tot 9x kan vergroot worden. De huid wordt uitgerekt tot een gaasstructuur. Maximale vergroting is meestal factor x 6. Meek-Wall techniek Oppervlaktevergroting waarbij de huid verdeeld wordt tot een aantal kleine huideilandjes die dan worden aangebracht. Homo-enten Bij onvoldoende beschikbare huid van de patiënt zelf wordt kadaverhuid gebruikt, tot autologe huid beschikbaar wordt Keratinocytenculturen Gekweekte huid, bij zeer uitgebreid verbrande patiënten. Nadeel: alleen substituut voor epidermis. Na aanbrengen op wonde moeten ze gefixeerd worden om in te groeien. Afhankelijk van de plaats worden ze genaaid of geniet. Soms ook d.m.v. een siliconengaas. Daarna ent bedekken met soepel transparant polyamidegaas met microscopische mazen. Hierdoor toch drainage van wondvocht mogelijk en kunnen antibacteriële middelen doordringen. Hierover een laag paraffinegaas, evt. met antibacteriële gel en afdekkend droog verband.

Lokale wondzorg postoperatief Polyamidegaas best 7 dagen ter plaatse en geënte zone immobiliseren. Tweede dag post-op: het bovenliggende verband afnemen en herstel nagaan. Controle op bloedingen en infecties (verkleuring, geur). Groene verkleuring wijst op pseudomonas-infectie. Wonde wordt ontsmet met hibitane in water of iso-betadine oplossing. Daarna nieuw bedekkend verband. Dag 8 post-op: polyamidegaas wordt verwijderd (bad therapie of bevochtigen). Helft van hechtingen uit en na enkele dagen rest van hechtingen. Nu dagelijks bad therapie, korstjes en bloed en niet gehechte enten verwijderen met schaar en pincet. Nieuwe huident wordt bedekt met paraffinegaas en droog bedekkend verband. Mobilisatie met fysiotherapeut nu mogelijk. Na genezing: ent bloot laten en hydrateren met geen al te vette of geparfumeerde crème. Vb. Aloë Vera. Drukkledij en siliconen Wondverzorging van donorplaatsen. Vergelijkbaar met schaafwonden. Eerste dagen zeer exsudatief en pijnlijk. Snelle en goede genezing is belangrijk, want mogelijks meermaals gebruikt als donorplaats. Na operatie bedekt met calcium-natrium-alginaatverband. Hierover laagje paraffinegaas met absorberend verband. Dit dagelijks gedurende 8 dagen. Indien nadien nog wonden, dan verzorgen met antibacteriële crèmes en paraffinegaas. Na 12-14dgn zijn donorplaatsen genezen. Vetverband is afgeraden owv neiging om in te groeien Specifieke aspecten bij nazorg       

Restdefecten Blaarvorming: hier wel doorprikken en aanstippen met antisepticum. Jeuk: crèmes, evt. medicatie. Minimaal 1 j niet in direct zonlicht blijven. Restdefecten, open wonden: zo snel mogelijk sluiten owv belemmering van het dragen van drukkledij en siliconen + geven een verhoogde kans op infectie en hypertroof littekenweefsel. Best ontsmetten...