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Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e >Capítulo 335: Nefropatía crónicaJoanne M. Bargman; Karl SkoreckiINTRODUCCIÓNLas nefropatías crónicas (CKD, chronic kidney disease) son enfermedad...

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21/10/2016

Harrison.PrincipiosdeMedicinaInterna,19e>

Capítulo335:Nefropatíacrónica JoanneM.Bargman;KarlSkorecki

INTRODUCCIÓN Lasnefropatíascrónicas(CKD,chronickidneydisease)sonenfermedadescondiferentesprocesos fisiopatológicosqueseacompañandeanomalíasdelafunciónrenalydeterioroprogresivodelatasade filtraciónglomerular(GFR,glomerularfiltrationrate).Lafigura3351presentaunaclasificaciónrecién actualizadaenlaqueseestratificanlasetapasdelaCKDporGFRcalculadaygradodealbuminuriapara predecirelriesgodeprogresióndelaCKD.Antes,laCKDseestadificabasóloporlaGFR.Sinembargo,el riesgodeagravacióndelafunciónrenaltieneunarelacióncercanaconlamagnituddelaalbuminuria,porlo queseincorporóenlaclasificación. FIGURA3351.

ClasificacióndeKidneyDiseaseImprovingGlobalOutcome(KDIGO)denefropatíacrónica(CKD).La graduacióndecolordeverdearojocorrespondealaumentodelriesgoylaprogresióndelaCKD.GFR,tasa defiltraciónglomerular.(ReproducidoconautorizacióndeKidneyIntSuppl3:514,2013.)

Losprocesosfisiopatológicos,adaptaciones,cuadrosclínicos,valoracióneintervencionesterapéuticas relacionadasconlaCKDseráneltemacentraldeestecapítulo.Eltérminodesalentadornefropatíaenetapa terminalrepresentaunaetapadelaCKDenlaquelaacumulacióndetoxinas,líquidoyelectrolitosquelos riñonesexcretanencondicionesnormalescausaelsíndromeurémico.Estesíndromeconducealamuerte,a menosquelastoxinasseeliminencontratamientodesustitucióndelafunciónrenal,condiálisisotrasplante 1/22

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renal.Estasintervencionesserevisanenloscapítulos336y337.Enestecapítulo,lanefropatíaenetapa terminalsesustituyeporeltérminoCKDetapa5. FISIOPATOLOGÍADELASNEFROPATÍASCRÓNICAS LafisiopatologíadelaCKDcomprendedosconjuntosampliosdemecanismoslesivos:1)mecanismos desencadenantesquesonespecíficosdelacausaprincipal(comocomplejosinmunitariosymediadoresde inflamaciónenalgunostiposdeglomerulonefritisoexposiciónatoxinasenalgunasenfermedades tubulointersticialesrenales)y2)ungrupodemecanismosprogresivosqueincluyenhiperfiltracióne hipertrofiadelasnefronasviablesrestantes,quesonconsecuenciafrecuentedeladisminuciónpermanentede lamasarenal,independientementedelacausafundamental(cap.333e).Lasrespuestasaladisminucióndel númerodenefronassonmediadasporhormonasvasoactivas,citocinasyfactoresdecrecimiento.Alfinal, estasadaptacionesdecortoplazodehipertrofiaehiperfiltraciónsevuelvenunaadaptaciónanómala,yaquela presiónyflujoaltosdentrodelanefronapredisponenaladistorsióndelaestructuraglomerular,ladisfunción delospodocitosylaalteracióndelabarrerafiltrantequeconducenaesclerosisydeteriorodelasnefronas restantes(fig.3352).Lamayoractividadintrarrenaldelejereninaangiotensina(RAS)alparecercontribuyea lahiperfiltracióninicialadaptativaymásadelantealahipertrofiayalaesclerosis“inadaptativas”.Este procesoexplicaelqueladisminucióndelamasarenalporunalesiónaisladapudieraculminarenundeterioro progresivodelafunciónrenal,conelpasodemuchosaños(fig.3353). FIGURA3352.

Izquierda:esquemadelaestructuraglomerularnormal.Derecha:cambiosglomerularessecundarioscon reduccióndelnúmerodenefronas;incluyecrecimientodelaluzdeloscapilaresyadherenciasfocales, consideradasconsecuenciadelahiperfiltraciónehipertrofiacompensatoriasdelasnefronasrestantes. (ModificadoapartirdeJRIngelfinger:NEnglJMed348:99,2003.)

FIGURA3353.

Izquierda:microfotografíadebajopoderdeunriñónsano;seobservanlosglomérulosnormalesy tubulointersticiosanosinfibrosis.Derecha:microfotografíadebajopoderderiñónconenfermedadcrónica; muestraesclerosisdevariosglomérulosyfibrosistubulointersticialpronunciada.(TricromodeMasson, amplificación×40.LaslaminillassoncortesíadelfallecidoDr.AndrewHerzenberg.)

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ETAPASDELACKDEIDENTIFICACIÓNDEPOBLACIONESENRIESGO EsimportanteidentificarlosfactoresqueagravanelriesgodelaCKD,inclusoensujetosconfiltración glomerularnormal.Losfactoresderiesgoincluyenhipertensión,diabetesmellitus,enfermedades autoinmunitarias,senectud,ascendientesafricanos,antecedentesfamiliaresdenefropatía,unepisodioprevio deinsuficienciarenalaguda,lapresenciadeproteinuria,anomalíasdelsedimentourinariooanomalías estructuralesdelasvíasurinarias. MuchasformashereditariasdeCKDtienenunpatróndeherenciamendeliano,amenudocomopartedeun síndromesistémico;lamásfrecuenteenestacategoríaeslaenfermedadderiñónpoliquísticoautosómica dominante.Además,lainvestigaciónmásrecienteenelcampodelagenéticadelapredisposiciónapadecer lasenfermedadescomplejasmásfrecuentes(cap.82)hareveladovariantesenlasecuenciadelDNAen diversoslocigenéticosvinculadosconlasvariedadesmásfrecuentesdeCKD.Unejemplonotableesla presenciadeversionesalélicasdelgenAPOL1deascendenciaentrelapoblacióndeÁfricaoccidental,que contribuyealamayorfrecuenciadeciertascausascomunesdeCKD(p.ej.,glomeruloesclerosissegmentaria focal)entrelosafricanosehispanoestadounidenses.LaprevalenciaenlaspoblacionesdeloestedeÁfrica parecenhaberdesarrolladounaadaptaciónevolutivaqueconfiereproteccióncontrapatógenostropicales. Comoenotrasenfermedadesfrecuentesconuncomponentehereditario,serequiereundesencadenante ambiental(comounviruspatógeno)paratransformarelriesgogenéticoenenfermedad. ParaestadificarlaCKDesnecesariocalcularlaGFRenlugardedependerdelaconcentraciónséricade creatinina(cuadro3351).MuchoslaboratoriosclínicosnotificanGFRestimadao“eGFR”yutilizanunade lasecuaciones. CUADRO3351 3/22

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Ecuacionesrecomendadasparaestimarlatasadefiltraciónglomerular(GFR)conelusodela concentracióndecreatininasérica(Scr),edad,género,razaypesocorporal 1.EcuaciónincluidaenelModificationofDietinRenalDiseaseStudy GFRestimada(mL/minpor1.73m2)=1.86×(SCr)−1.154 ×(edad)−0.203 Multiplicarpor0.742enmujeres Multiplicarpor1.21enelcasodeafroestadounidenses 2.EcuaciónCKDEPI GFR=141×min(SCr/κ,1)α×max(SCr/κ,1)–1.209 ×0.993edad Multiplicarpor1.018paramujeres Multiplicarpor1.159parasujetosdeorigenafricano EnlaqueSCreslacreatininaséricaenmg/100mL,κes0.7paramujeresy0.9paravarones;αes–0.329 paramujeresy–0.411paravarones;minindicaelmínimodeSCr/κo1;ymaxindicaelmáximodeSCr/κo1 Abreviatura:CKDEPI,ChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaboration. Ladisminuciónanualmediadelafiltraciónglomerularconelpasodeltiempo,quepartedeunaciframáxima (enpromedio120mL/minpor1.73m2)yqueseobservaeneltercerdeceniodelavida,esdecasi1mL/min porañopor1.73m2,yalcanzaunamediade70mL/minpor1.73m2alos70años.AunquelaGFRdisminuye conelenvejecimiento,unaGFRmenorsignificaunapérdidarealdefunciónrenal,contodaslasrepercusiones queseaplicanalaetapacorrespondientedelaCKD.Lafiltraciónmediaesmenorenmujeresqueenvarones. Porejemplo,unamujerdespuésdelos80años,cuyacreatininaséricaesnormal,puedetenerfiltración glomerularde50mL/minpor1.73m2.Porello,inclusounleveaumentodelaconcentracióndecreatinina sérica[p.ej.,130μmol/L(1.5mg/100mL)]sueledenotarunadisminuciónsustancialdelafiltración glomerularenmuchaspersonas. LasecuacionesparacalcularlaGFRsólosonválidassielpacienteseencuentraestable;esdecir,sila creatininaséricanoaumentanidesciendeencuestióndedías. Lacuantificacióndelaalbuminuriatambiénpermitevalorardemaneraseriadalalesióndelasnefronasyla respuestaaltratamientoenmuchasformasdeCKD,enparticularlasglomerulopatíascrónicas.Elestándar paramedirlaalbuminuriaeslacuantificaciónexactaenorinade24h,perolacuantificacióndelarelación albúmina/creatininaenlaprimeramuestradelamañana(sinhorariofijo)suelesermásprácticaenlarealidad ymuestraunabuenacorrelación,peronoperfecta,conlascifrasobtenidasenlaorinade24h.La microalbuminuria(fig.3351etapaA2)denotalaexcrecióndecantidadesdealbúminamuypequeñasparaque lasdetectelatiracolorimétricaolasmedicioneshabitualesdeproteínasenorina.Esunmétodosatisfactorio paraladeteccióninicialdenefropatíaypudieraser,entérminosgenerales,unmarcadorquedetectela presenciadeenfermedadmicrovascular.Siseadvierteunagrancantidaddealbúminaexcretada,nohay justificaciónpararealizarningunapruebaquemidalamicroalbuminuria. Lasetapas1y2delaCKDhabitualmentenoseacompañandesíntomasquesurgendeldeteriorodela filtraciónglomerular.Siladisminucióndelafiltraciónevolucionayllegaalosestadios3y4,sonmás notableslascomplicacionesdeCKDmanifestadasclínicamenteypormediodelaboratorio.Hayafectaciónde casitodoslosórganosysistemas,perolascomplicacionesmásmanifiestassonanemiayfatigafácil,anorexia conmalnutriciónprogresiva;anomalíasenelcalcio,fósforoyhormonasqueregulanmineralescomo 1,25(OH)2D3(calcitriol),asícomohormonaparatiroidea(PTH,parathyroidhormone)yfactor23de crecimientodefibroblastos(FGF23),asícomoanomalíasenlahomeostasisdelsodio,potasio,aguay equilibrioaciobásico.Muchospacientes,enespeciallosancianos,exhibenunacifradeeGFRcompatiblecon CKDenestadios2o3.Sinembargo,lamayoríadeestospacientesnodemuestradeterioroulteriordela funciónrenal.Seleaconsejaalmédicogeneralqueverifiquedenuevolafunciónrenaly,sipermaneceestable sinproteinuria,elpacienterecibetratamiento.Noobstante,cuandosedocumentadeteriorodelaGFRe 4/22

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hipertensióndescontroladaoproteinuria,elenfermoserefiereconelnefrólogo.Silaenfermedadevoluciona hastalaetapa5delaCKD,seacumulanlastoxinasalgradoenquelapersonasuelepresentarperturbación extraordinariadesusactividadesdelavidadiaria,bienestar,estadonutricionalyhemostasiadeaguay electrolitos,todoloquealfinalcausaelsíndromeurémico. ETIOLOGÍAYEPIDEMIOLOGÍA Condatosdeencuestaspoblacionalessehacalculadoquealmenos6%delapoblacióndeadultos estadounidensestienenefropatíacrónicaenlasetapas1y2.Unsubgruponodeterminadodeesteconjunto evolucionaráaetapasmásavanzadasdenefropatía.Sesabequeotro4.5%delapoblaciónestadounidense tieneCKDenetapas3y4.Enelcuadro3352seenumeranlascincocategoríasmásfrecuentesdecausasde CKD,quecomponenenconjuntomásde90%deloscasosdeCKDenelmundo.Lacontribuciónrelativade cadacategoríavaríaconlaregióngeográfica.LacausamásfrecuentedeCKDenNorteaméricayEuropaesla nefropatíadiabética,casisiempresecundariaadiabetesmellitustipo2.Lospacientescondiagnósticoreciente deCKDamenudotambiénpadecenhipertensión.Enausenciadeevidenciamanifiestadeunaanomalía glomerularprimariaonefropatíatubulointersticial,laCKDseatribuyeahipertensión.Sinembargo,ahorase sabequeestosindividuosseclasificanendoscategorías.Laprimeracomprendealospacientescon glomerulopatíaprimariasilenciosa,comoglomeruloesclerosissegmentariafocal,sinmanifestaciones nefróticasonefríticasmanifiestasdeglomerulopatía(cap.338).Lasegundacomprendealospacientesenlos quelanefroesclerosisprogresivaconhipertensiónconstituyelamanifestacióndeunaenfermedadvascular generalizadaqueamenudoabarcaalosvasospequeñosdelcorazónyencéfalo.Estaúltimacombinaciónes muyfrecuenteenlosancianos,enlosqueunacausadeCKDquesediagnosticapocoeslaisquemiarenal crónica.LamayorincidenciadeCKDenlosancianoshasidoatribuidaenpartealamenormortalidadpor complicacionescardiacasycerebralesdeenfermedadvascularateroscleróticaenellos,deformaqueunmayor segmentodelapoblaciónterminapormanifestarelcomponenterenaldelavasculopatíageneralizada.Apesar deloexpuestohayqueadvertirque,comounfenómenocadavezmásabrumador,lamayoríadelossujetosen etapasinicialesdesunefropatíaterminaráporfallecerporlasconsecuenciascardiovascularesyvasculares cerebralesdelavasculopatía,antesdequesuproblemarenalevolucionealasetapasmásavanzadasdeCKD. EnlaactualidadseaceptaquelaetapaincipientedeCKDquesemanifiestaporalbuminuriaeinclusoporuna disminuciónlevedeGFR,constituyeunfactorimportantederiesgodequesurjanenfermedades cardiovasculares. CUADRO3352 CausasprincipalesdeCKD* •Glomerulopatíadiabética •Glomerulonefritis •CKDrelacionadaconhipertensión(incluyeenfermedadrenalvasculareisquémicayenfermedad glomerularprimariaconhipertensiónrelacionada) •Enfermedadderiñónpoliquísticoautosómicadominante •Otrasnefropatíasquísticasytubulointersticiales *Lacontribuciónrelativadecadacategoríavaríaconlaregióngeográfica. FISIOPATOLOGÍAYBIOQUÍMICADELAUREMIA Sibienlasconcentracionesdeureaycreatininaensueroseutilizanparaevaluarlacapacidadexcretorarenal, laacumulacióndeestasdosmoléculasnoocasionalosmuchossíntomasysignosquecaracterizanalsíndrome urémicoenlainsuficienciarenalavanzada.Sehadichoqueenelsíndromeurémicoparticipancientosde toxinasqueseacumulanporlainsuficienciarenal;incluyencompuestoshidrosolubles,hidrófobos,unidosa proteínas,concargaseléctricasytambiénsinellas.Algunasotrascategoríasdeproductosnitrogenadosde excreciónsonloscompuestosdeguanida,uratosehipuratos,productosdelmetabolismodeácidonucleico, poliaminas,mioinositol,fenoles,benzoatoseindoles.Poresto,habríaqueconsiderarlasconcentraciones 5/22

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plasmáticasdeureaycreatininacomomarcadoresindirectosdecuantificaciónfácilaunqueincompletade estoscompuestosylacuantificaciónseriadadelasconcentracionesdeureaycreatininaenlapersonacon disminucióndelafunciónrenalconstituyeunasimplificaciónexcesivayequívocadelestadourémico. Elsíndromeurémicoylasmanifestacionesclínicasquesurgenenladisfunciónrenalavanzada,abarcanalgo másquelainsuficienciaexcretorarenal.Tambiénhaydeficienciadediversasfuncionesmetabólicasy endocrinasquenormalmenterealizanestosórganos,todoloqueculminaenanemia,malnutricióny metabolismoanormaldecarbohidratos,grasasyproteínas.Además,conlainsuficienciarenalcambianlas concentracionesplasmáticasdemuchashormonas,comoPTH,FGF23,insulina,glucagón,hormonas esteroideas,incluidasvitaminaDyhormonassexuales,yprolactina,comoconsecuenciaderetenciónenorina, menordegradaciónoregulaciónanormal.Porúltimo,ladisfunciónrenalprogresivaseacompañade empeoramientodelainflamaciónsistémica.SedetectanmayoresconcentracionesdeproteínaCreactivayde otrosreactivosdefaseaguda,mientrasqueconladeficienciarenalprogresivadisminuyenlasconcentraciones delosllamadosreactivosnegativosdefaseagudacomolaalbúminaylafetuína.Poreso,ladeficienciarenal esimportanteenelsíndromedemalnutricióninflamaciónaterosclerosis/calcificación,quecontribuyeasuvez alaaceleracióndelasvasculopatíasyotrasenfermedadescoexistentesprovenientesdelanefropatíaavanzada. Enresumen,losaspectosfisiopatológicosdelsíndromeurémicosepuedendividirenmanifestacionesentres esferas:1)lasquesonconsecuenciadelaacumulacióndetoxinasquesonexcretadasnormalmenteporlos riñoneseincluyenproductosdelmetabolismodeproteínas;2)lasquesonconsecuenciadeladesapariciónde otrasfuncionesrenalescomolahomeostasisdelíquidosyelectrolitosylaregulaciónhormonal,y3)la inflamaciónsistémicaprogresivaysusconsecuenciasvascularesynutricionales.

MANIFESTACIONESCLÍNICASYDELABORATORIODELA NEFROPATÍACRÓNICAYLAUREMIA Lauremiacausaperturbacionesenlafuncióndetodoslosórganosysistemasdelcuerpo.Ladiálisisalargo plazoreducelaincidenciaylagravedaddemuchasdelasperturbaciones,algradoqueenlascircunstancias actualesasistencialeshandesaparecidoengranmedidalasmanifestacionesfrancasyfloridasdelauremia.Sin embargo,inclusolamejordiálisisnoestotalmenteeficaz,yaquealgunasperturbacionesquesonconsecuencia deladeficientefunciónrenalnomejoranconestemétodo. TRASTORNOSDELÍQUIDOS,ELECTROLITOSYACIDOBÁSICOS Homeostasisdesodioyagua

EnmuchossujetosconCKDestableaumentamuypocoelcontenidocorporaltotaldesodioyagua,aunque quizásellonosepuedaidentificarenlaexploraciónclínica.Lafunciónrenalnormalgarantizaquelaresorción tubulardelsodioyaguafiltradosestácompensada,algradoquelaexcreciónurinariaequivalealaingestión netadelosdoselementos.Muchasformasdenefropatía,comolaglomerulonefritis,alteranelequilibrio glomerulotubularalgradoqueelsodioingeridoconlosalimentosrebasaalqueesexcretadoporlaorina,de modoqueestemineralesretenidoyconellosurgeexpansióndelvolumendellíquidoextracelular(ECFV, extracellularfluidvolume),mismaquepuedecontribuiralahipertensiónqueenformaintrínsecaacelerala lesióndelasnefronas.Siempreycuandoelingresodeaguanorebaselacapacidaddeexcreción,laexpansión delECFVseráisotónicayelindividuomostraráunaconcentraciónplasmáticanormaldesodio(cap.333e). EnsujetosconCKDnosueleobservarsehiponatremia,perocuandosurge,mejoraconlarestricciónhídrica.Si elpacientemuestramanifestacionesdeexpansióndelECFV(edemaperiférico,aveceshipertensiónqueno mejoracontratamiento),habráqueorientarloparaquerestrinjaelconsumodesaldemesa.Losdiuréticos tiazídicostienenpocautilidadenlaCKDdeetapas3a5,algradoquequizásenecesiteadministrartambién diuréticosconacciónenelasadeHenle,comofurosemida,bumetamidaotorsemida.Laresistenciaalos diuréticosconacciónenelasadeHenleenlainsuficienciarenalobligaavecesaadministrardosismayoresde lasnecesariasensujetosconfunciónrenalcasinormal.Lacombinacióndediuréticosconacciónenelasade Henleylametolazona,queinhibeelcotransportadordeclorurodesodioeneltúbulocontorneadodistal, puedefavorecerlaexcreciónrenaldesodio.Laresistenciaconstantealosdiuréticos,conlaapariciónde edemaehipertensiónresistentesenlafaseavanzadadelaCKDpuedeserindicaciónparainiciarladiálisis.

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Ademásdelosproblemasenlaexcrecióndesodioyagua,algunaspersonasconCKDtienen,másbien,una menorconservaciónrenaldeambassustancias.Cuandoestápresentealgunacausaextrarrenaldepérdidade líquidos,comolasqueocurrenporelaparatodigestivo(GI),fácilmentehayagotamientodelECFV,porqueel riñónenetapadedisfunciónpierdelacapacidadderecuperaradecuadamenteelsodiofiltrado.Además,el referidoagotamiento,porpérdidasgastrointestinalesoporlaadministraciónexcesivadediuréticos,puede deterioraraúnmáslafunciónrenalsobrebases“prerrenales”ypropiciaráunainsuficienciaaguda sobreañadidaalacrónicayconellouremiamanifiesta.Enestasituación,lasustituciónvolumétricacautacon soluciónsalinanormalpuedenormalizarelECFVyrestaurarlafunciónrenalalestadoquetenía,sin necesidaddediálisis. Homeostasisdepotasio

EnlaCKD,ladisminucióndelaGFRnoseacompañanecesariamentedeunadisminucióncorrespondienteen laexcreciónurinariadepotasio,queesmediadapredominantemente...