1ª Aula Prática - explicando o soap e questoes PDF

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explicando o soap e questoes ...

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SOAP

O tema abordado na primeira aula prática de Cuidado Integral foi o Registro Clínico Orientado por Problema, conhecido como SOAP. O SOAP é uma forma mais rápida de anotar as informações no prontuário do paciente, além de ressaltar os itens mais importantes da anamnese e exame físico, facilitando o diagnóstico. O SOAP é divido em: -

S (Subjetivo): é composto pela queixa principal, história psicossocial, problemas familiares e medicações em uso pelo paciente;

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O (Objetivo): é composto pelo exame físico e exames complementares, lembrando que deve-se focar nos dados alterados dos exames. É o único dos 4 itens avaliativos que pode ficar em branco, caso não tenha algo relevante (NDN);

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A (Avaliação): diagnóstico sintomatológico (ex: cefaleia, síndrome dispéptica), colocando apenas o que tiver certeza;

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P (Plano): é a conduta, o que pretende fazer, quais medicações prescrever, quais exames solicitar, planejamento de retorno e suspeita diagnóstica.

Durante a aula aprendemos como deve ser realizado o SOAP e depois colocamos em prática, resolvendo casos clínicos neste modelo de registro. A seguir estão os modelos feitos em sala de aula.

Caso 1:

1ª Consulta: S – dor no peito há 4 dias sem irradiação e medo de ataque cardíaco O – PA 160x100mmHg, BNF sem sopro, ritmo cardíaco regular A – dor torácica atípica, pico hipertensivo e medo de ataque cardíaco P – analgésico e solicitação de ECG e MAPA; orientar sobre dieta hipossódica, prática de exercícios físicos regulares e perda de peso; retornar para consulta após resultado dos exames solicitados 2ª Consulta: S – paciente refere alívio da dor O – ECG sem alterações

A – dor torácica resolvida P – orientar mudança do estilo de vida, com prática de exercícios físicos, dieta saudável e perda de peso; se o MAPA tivesse sido solicitado e viesse com resultado positivo para HAS, prescreveria uma medicação (ex; Losartan) Caso 2

1ª Consulta: S – Dor no estômago em queimação há 3 meses, desde que brigou com o marido O – Dor epigástrica ao exame físico A – Síndrome dispéptica e problema conjugal P – Omeprazol por 6 dias; encaminhar para psicólogo para tentar solucionar problemas familiares 2ª Consulta: S – Paciente teve piora do quadro clínico, surgindo vômito em sangue O – Piora da dor epigástrica ao exame físico A – Hematêmese associada a dispepsia P – Solicitação de EDA e aumento da dose de omeprazol; retornar para reavaliação clínica após receber o resultado da EDA 3ª Consulta: S – Paciente retorna com resultado da EDA O – Presença de úlcera gástrica e H. pylori A – Infecção por H. pylori ocasionando úlcera péptica P – Prescrição de lansoprazol + claritromicina + amoxacilina...