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Versión Traducida: Yasmín López Alzate

Jeffrey E. Young

Versión Traducida: Yasmín López Alzate

TERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: Un Enfoque Centrado En Esquemas. Tercera Edición. Versión Traducida: Yasmín López Alzate

RESUMEN Los trastornos de personalidad constituyen uno de los problemas clínicos más resistentes que se le presentan a los terapeutas – y se pueden evidenciar en la mayoría de los pacientes de la consulta privada. Este libro aborda la terapia centrada en esquemas, una aproximación integradora desarrollada por el autor para tratar a pacientes caracterológicos, incluyendo aquellos con trastornos de personalidad fronteriza, narcisista, evitativa, dependiente, obsesivocompulsiva, pasivo-agresiva e histriónica. Las técnicas del tratamiento centrado en esquemas también han sido empleadas en la prevención de recaídas cuando se abordan trastornos depresivos, de ansiedad y abuso de sustancias, y en el tratamiento de abuso físico y psicológico, trastornos alimenticios y dolor crónico. El modelo del

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doctor Young es una integración pionera de la teoría cognitivoconductual con los enfoques de la gestalt, las relaciones objetales y el psicoanállisis.

Dicho modelo expande la terapia cognitivo-

conductual, enfatizando la relación terapéutica, la experiencia afectiva y la discusión de experiencias vividas en épocas tempranas de la vida. Además de presentar la justificación, la teoría y las técnicas prácticas de la teoría cognitiva centrada en esquemas, esta tercera edición incluye un caso ejemplar, así como las ediciones revisadas del Cuestionario de Esquemas de Young ( Forma larga, 2nda edición), la Guía del Cliente y las listas de esquemas.

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PARTE I. TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS: Justificación y Teoría. JUSTIFICACIÓN. Introducción. Uno de los retos actuales de la terapia cognitiva, es desarrollar estrategias efectivas de tratamiento, para trabajar con pacientes con trastornos de personalidad crónicos. La primera sección describirá siete características que los pacientes deben tener para lograr buenos resultados desde el marco de una terapia cognitiva de corta duración. “La terapia cognitiva de corta duración”, se refiere a aquella que originalmente desarrollaron Beck y sus colegas (1970) para el tratamiento de la depresión, y que estipulaba un número de sesiones que oscilaba entre 16 y 20. La sección continuará con la demostración de cómo los pacientes con trastornos de personalidad y otros tipos de pacientes difíciles, echan por tierra estas creencias básicas.

La siguiente sección

discutirá la manera en que la terapia cognitiva de corta duración, puede adaptarse y expandirse, para describir de una manera más completa lo que observamos en pacientes con trastornos de personalidad. Se expondrá brevemente una teoría clínica sobre los



esquemas. Las secciones finales describirán la adaptación a la que Los nombres y las características de las personas, han sido modificados en todos los casos que sirven de ejemplo, para proteger su privacidad.

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están obligadas las terapias cognitivas de corta duración, si quieren sobreponerse a los obstáculos que plantean los pacientes con trastornos de personalidad.

Este nuevo enfoque es denominado

“Terapia Centrada en Esquemas”. Suposiciones en la Terapia Cognitiva de Corta Duración. La terapia cognitiva de corta duración, tiene 7 creencias sobre los pacientes: 1. Con poco entrenamiento, los pacientes pueden acceder a sus sentimientos.

En este tipo de terapia, suponemos que con

relativamente poco entrenamiento, podemos enseñar a los pacientes a reportar sus sentimientos de ansiedad, tristeza, enojo, culpa o cualquier otra emoción. Sin embargo, en pacientes con trastornos de personalidad, esto parece no tener aplicación. Muchos pacientes se sienten bloqueados y enajenados frente a sus sentimientos; para ellos es necesario modificar el enfoque de la terapia cognitiva de corta duración. 2. La segunda suposición, es que el paciente tiene acceso con poco entrenamiento, a los pensamientos y a las imágenes. Muchos pacientes con trastornos de personalidad, no pueden darnos un reporte de sus pensamientos automáticos, o manifiestan no tener imágenes. También para estos pacientes tenemos que desarrollar nuevas estrategias.

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3. Se supone que el paciente acude con problemas identificables, en los cuales concentrarse. Algunos pacientes “difíciles” presentan problemas vagos o difíciles de definir. Es posible que presenten un malestar general, con respecto al

cual son incapaces de

identificar desencadenantes concretos. Tenemos que modificar la terapia cognitiva de corta duración, para trabajar con pacientes en los que no hay problemas específicos que plantear. 4. La terapia cognitiva de corta duración supone que el paciente está motivado a hacer las tareas asignadas y a aprender estrategias de auto-control. Sin embargo, después de trabajar con muchos pacientes con problemas de vieja data, encontramos que no tienen la disposición o que son incapaces de hacer las tareas asignadas y que además presentan una gran resistencia frente al aprendizaje de estrategias de autocontrol. Estos pacientes parecen estar más dispuestos a buscar apoyo en el terapeuta, que a aprender estrategias de autoayuda. 5. La terapia cognitiva de corta duración cree que el paciente al cabo de pocas sesiones, puede engancharse en una relación colaborativa con el terapeuta. Sin embargo, con muchos pacientes es casi imposible engancharlos en una relación de este tipo. La relación terapeuta-paciente es tan problemática que los pacientes se desgastan intentando que el terapeuta satisfaga sus necesidades

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o están tan desenganchados y tienen una actitud tan hostil, que son incapaces de hacer algún aporte en una relación colaborativa. 6. La sexta suposición es que las dificultades en la relación terapéutica no son un foco de problemas importantes.

Sin

embargo, en muchos pacientes con trastornos de personalidad, si suponemos que los problemas en la relación terapéutica son meros obstáculos que superar, de tal modo que lograremos hacerlos con una terapia cognitiva de corta duración, estaremos olvidando el núcleo central del problema. En muchos pacientes con trastornos de personalidad, el núcleo de su problemática es interpersonal y uno de los mejores espacios para observarla es aquel que propicia la relación terapéutica. Con estos pacientes se vuelve mucho más importante focalizar en la relación terapéutica; desafortunadamente, la terapia cognitiva de corta duración tiene poco que decir acerca de cómo trabajar a profundidad con la relación terapéutica. 7. Una séptima suposición es que todas las cogniciones y modelos conductuales pueden cambiarse a través del análisis empírico, del discurso lógico, de la experimentación de pasos graduales y de la práctica.

En muchos pacientes crónicos, sus cogniciones y

patrones de conducta autoderrotistas son extremadamente resistentes al cambio por la única vía de las técnicas de la terapia cognitiva de corta duración. Dichos pacientes pueden manifestar

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continuamente que entienden en un nivel intelectual lo que su terapeuta muestra, pero a nivel emocional sus sentimientos, conductas y creencias, permanecen inamovibles. Aún después de meses de enfrentar tales creencias y patrones de conducta, no hay usualmente ningún cambio o mejoría.

Tales pacientes

generalmente confían poco en que se modificarán sus creencias o patrones de conducta nucleares, insistiendo en que estas cogniciones y conductas están demasiado introyectadas en este punto de sus vidas como para cambiarlas. Los cinco pacientes que se describen a continuación ilustran el modo en que estas suposiciones son cuestionadas. Sally era una estudiante de 20 anos, quien permaneció las 10 primeras sesiones sentada en un rincón, alejada del terapeuta. Sólo respondía “sí”o “no” a las preguntas que se le formulaban. Cuando el terapeuta le preguntaba acerca de lo que quería trabajar o lo que sentía, decía que no sabía. Sally representaba grandes problemas para la terapia cognitiva de corta duración. En primer lugar, el hecho de que se sentara en una esquina, la hacía reacia a implicarse en una relación colaborativa. En segundo lugar, su incapacidad para establecer un problema o para describir sus sentimientos, dificultaba ya fuera la posibilidad de concentrarse en un problema concreto o

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bien la elicitación de emociones y pensamientos automáticos asociados. Sam era un fiscal de 45 anos que manifestaba no sentir o pensar en nada. Decía sentirse entorpecido todo el tiempo, con varios síntomas de ansiedad, pero no reportaba ningún pensamiento antes o durante sus períodos de ansiedad y torpeza. Parecía muy controlado e inteligente. Con este paciente también encontramos una gran dificultad en llevar a cabo la terapia cognitiva de corta duración. El paciente no reportó ningún pensamiento automático asociado a sus síntomas de ansiedad y por lo tanto parecía no existir evento desencadenante alguno. Karl era un escritor de 40 anos que evitaba la mayoría de contactos sociales porque temía sonar tonto frente a otras personas. No realizaba las tareas asignadas para incrementar sus contactos sociales, sin importar que tan leves fueran dichos contactos. Karl presentaba un problema porque era incapaz o no tenía la disposición para hacer las tareas asignadas, aun cuando lo crucial del problema fuera su evitación social.

Aunque era capaz de reportar sus

pensamientos y sentimientos, el hecho de que no estuviera dispuesto a dar pasos aunque fuese mínimos para iniciar un contacto social, hacía tambalear siempre a la terapia cognitiva de corta duración. Kathleen era una estudiante universitaria de 21 anos que vivía en casa de sus padres y se sentía permanentemente deprimida. No hacía

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las tareas asignadas porque esperaba que el terapeuta estuviera día y noche disponible para ella. Cada vez que este último sugería alguna tarea, Kathleen se negaba a realizarla. Las interpretaba como una muestra de la falta de voluntad del terapeuta para estar con ella cuando lo necesitaba. Mark era un hombre de 43 años que ingresó a terapia frustrado porque no encontraba la mujer adecuada con quien casarse. Tras un examen más cercano, se observó que el patrón de conducta de Mark en las relaciones, era escabullirse cuando las mujeres expresaban un gran afecto y amor hacia él. Permanecía indefinidamente con mujeres ambivalentes o que lo rechazaban. Cuando se acercaba a mujeres que lo amaban, las desestimaba preguntándose por qué alguien que valiera la pena querría acercársele. Sus sentimientos de inamabilidad demostraron ser completamente resistentes a los intentos del terapeuta de involucrarlo en algún tipo de empirismo colaborativo. La rigidez de sus cogniciones y conductas volvían insatisfactoria la terapia cognitiva de corta duración. Mark era incapaz de argumentar la razón de estas creencias, y se limitaba a decir que “simplemente se sentía defectuoso”. Aun así, el carácter disfuncional permaneció.

de sus cogniciones, emociones y conductas

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Cada uno de estos cinco pacientes ilustra uno o más modos en los cuales la terapia cognitiva de corta duración no se ajusta a las necesidades y los problemas de ciertos pacientes. En la siguiente sección se intentará explicar la razón de que con frecuencia a dichos pacientes se les diagnostique trastornos de personalidad y el porqué los pacientes crónicos y difíciles no responden a la terapia cognitiva de corta duración. Trastornos de Personalidad y Terapia Cognitiva. Rigidez. La terapia cognitiva de corta duración supone una cierta flexibilidad de parte de los pacientes, una suposición que no se sostiene en la mayoría de los trastornos de personalidad. Usualmente, la terapia cognitiva emplea una serie de estrategias para ayudar al paciente a que vea la inexactitud o disfuncionalidad de su manera de pensar. El terapeuta asume que, con suficientes prácticas y ensayos, las cogniciones y los patrones de conducta se flexibilizan lo suficiente como para ser modificados a través del empirismo colaborativo. Sin embargo, de acuerdo con el DSM-IV y en concordancia con nuestra propia experiencia clínica, una de las características primordiales de los trastornos de personalidad, es la existencia de modelos inflexibles y generalizados que son duraderos ( DSM-IV p, 269). Millon (1981) refuerza este planteamiento enunciando la

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inflexibilidad adaptativa y los círculos viciosos como dos de los principales criterios para el diagnóstico de una patología de la personalidad: “las estrategias alternativas que emplea el individuo para relacionarse con los otros, alcanzar metas y enfrentar la tensión, no sólo son pocas en número, sino que también son llevadas a cabo de una manera rígida”(p.9). Millon elabora ampliamente este proceso a través del cual los pacientes con trastornos de personalidad generan ciclos viciosos de secuencias auto-derrotistas: Maniobras tales como limitaciones proteccionistas, distorsión cognitiva y generalización de conductas, son procesos a través de los cuales los individuos restringen sus oportunidades de nuevos aprendizajes, malinterpretan eventos esencialmente benignos, y provocan reacciones en los otros que reactivan problemáticas anteriores. (Millon,19811, p.9). Continúa comparando los trastornos de personalidad con los “trastornos sintomáticos”tales como la depresión: Los patrones de personalidad están profundamente arraigados y generalizados y es casi seguro que permanezcan sin ser esencialmente modificados a lo largo períodos de tiempo... Los trastornos

sintomáticos

tienen

características

clínicas

bien

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delineadas que son menos resistentes al cambio en comparación con los enraizados rasgos de personalidad de los cuales provienen. ( Millon, 1981, p,10). Evitación. La terapia cognitiva de corta duración asume que los pacientes tienen un acceso relativamente libre a sus pensamientos y sentimientos. En muchos trastornos de personalidad, sin embargo, es frecuente la evitación y el bloqueo de pensamientos y sentimientos, motivados por lo doloroso de su naturaleza.

Esta

“evitación cognitiva” o “evitación afectiva” se puede explicar como resultado de un condicionamiento aversivo: la ansiedad y la depresión se han vuelto condicionados frente a los recuerdos y asociaciones, conduciendo así a la evitación. Esta se vuelve una estrategia crónica que puede entonces hacer fracasar un tratamiento enmarcado en los límites de una terapia cognitiva breve. El enfoque psicoanalítico tradicional considera que las defensas como la represión( i.e. evitación)son más efectivas en los trastornos de personalidad: Las defensas de los pacientes con trastornos de personalidad han sido la trama y el urdimbre de las historias de sus vidas y de sus identidades personales. Sin embargo, a pesar de lo desadaptativas que puedan ser sus defensas, representan soluciones homeostáticas

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a problemas internos... Echar por tierra sus defensas evoca una enorme ansiedad y depresión. ( Kaplan & Sadock, 1985, p.965). Millon ( 1981)plantea que la “represión le impide al individuo el “desaprendizaje”de sentimientos perturbadores o el aprendizaje de maneras nuevas y potencialmente más constructivas para afrontarlos”( p. 101). Aunque los terapeutas cognitivos rechazan gran parte de la teoría psicoanalítica, es innegable que muchos pacientes crónicos parecen evitar de un modo activo, la consideración de sus más profundas cogniciones y emociones. Independientemente de la manera en que se explique este fenómeno, los terapeutas deben desarrollar estrategias terapéuticas para vérselas con esta evitación, o de otro modo se verán impedidos continuamente por los trastornos de personalidad. Dificultades Interpersonales. La tercera característica de los pacientes con trastornos de personalidad la constituyen sus relaciones interpersonales disfuncionales. De hecho, la mayoría de las definiciones de los trastornos de personalidad del DSM-IV, subrayan estas dificultades interpersonales, incluyendo trastornos histriónicos, esquizoides, dependientes, paranoides, evitativos y fronterizos.

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En resumen, tres características de los trastornos de personalidad – rigidez, evitación y dificultades interpersonales—dan lugar a una considerable dificultad en la aplicación de la terapia cognitiva de corta duración, tal y como se ilustró en los casos ejemplares ya mencionados.

La siguiente sección describe una teoría clínica

expandida que considera estos tres factores. TEORÍA DE LOS ESQUEMAS. Para permitir la conceptualización y el tratamiento más completo de los pacientes con trastornos de personalidad, se proponen los siguientes constructos teóricos como una ampliación del modelo de terapia cognitiva de corta duración propuesto por Beck y sus colegas ( 1979): 1. Esquemas Maladaptativos Tempranos 2. Dominios de los Esquemas. 3. Mantenimiento de los Esquemas 4. Evitación de los Esquemas 5. Compensación de los Esquemas Esta ampliación de términos ( que debe ser sometida a una elaboración posterior), no tiene la intención de ser una teoría comprensiva de psicopatología o de personalidad, sino más bien “un heurístico clínico conveniente” ( Segal, 1988). La que ofrecemos es

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una teoría de trabajo sencilla y comprensible para los pacientes que los capacita a ellos y a los terapeutas para dialogar sobre fenómenos de un nivel más profundo que aún no han sido incorporados en la mayoría de terapias cognitivo-conductuales de corta duración. Los constructos aquí propuestos no han sido probados empíricamente, así que deben considerarse como especulativos. Además, aunque frecuentemente le hablamos a los pacientes sobre los esquemas, como si estos existieran en un nivel estructural y tuvieran vida propia, lo hacemos solamente para facilitar la comunicación, concientes de que esta es una explicación simplificada de un constructo hipotético. En algunos de sus primeros trabajos, Beck ( 1967) enfatizaba la importancia de los esquemas en la depresión: Un esquema es una estructura cognitiva para seleccionar, codificar y evaluar los estímulos que llegan al organismo... Con base en la matriz de esquemas, el individuo es capaz de orientarse en relación al tiempo y al espacio y de categorizar e interpretar experiencias de un modo significativo. ( p. 283). Beck continúa enunciando una serie adicional de planteamientos sobre los esquemas. Propone la hipótesis de que los esquemas pueden estar relacionados con

los temas repetitivos en las

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asociaciones libres, en las imágenes y en los sueños. Se da cuenta de que en un momento dado pueden estar inactivos y luego “activarse o desactivarse rápidamente, como resultado de cambios en el tipo de input que llega del ambiente”( 1967, p. 284). Otra importante observación hecha por Beck sobre los esquemas es que ellos sesgan nuestras interpretaciones de los eventos de una forma consistente. En “psicopatología” estos sesgos se “reflejan en las típicas malinterpretaciones, actitudes distorsionadas, premisas no válidas y metas y expectativas realistas”

( 1967 p. 284).

Segal (1988) propuso la siguiente definición de esquemas: “elementos ...