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8MT13 - Anatomie Le larynx I. Généralités Situation Le larynx est l’organe essentiel de la phonation. C’est à ce niveau-là qu’on trouve les cordes vocales. Pour les cordes vocales, on a une architecture fibrillaire tendue, recouverte d’une muqueuse. L’affrontement des cordes vocales et la vibration induite par les différents muscles (dilatateurs ou constricteurs des cordes vocales) produisent un son. Ça va donc vibrer à une certaine intensité. Cette intensité va faire qu’il y a passage d’air : les mouvements d’air vont être transformé en ondes. On a une caisse de résonnance par l’architecture cartilagineuse, qui donnera le timbre. L’homme a une pomme d’Adam, avec un cartilage thyroïdien plus important que la femme. Cela explique la différence de timbre de la voix entre une femme et un homme : la caisse de résonnance est différente. Il s’agit aussi de la partie initiale des voies respiratoires. La compréhension de l’architecture et de l’organisation des muscles autour du larynx, ainsi que leur innervation est importante. Toute modification de la voix nécessite un examen ORL. Les tumeurs de la sphère ORL sont les plus fréquentes (associée à l’alcool et le tabac). Pour info (mais important pour le prof) : Il existe le nerf laryngé inférieur avec des rapports importants dans le cou. Des lésions cervicales (cancer de la thyroïde ou chirurgie de la thyroïde) mettent à risque ces nerfs laryngés. Un nerf laryngé inférieur innerve l’hémi-larynx correspondant (le nerf droit innerve l’hémi-larynx droit). On peut donc avoir une paralysie d’une seule corde vocale : voix bitonale (= pas de variation dans les vibrations). Le larynx est impair et médian. Il est situé au-dessus de la trachée, puisque c’est la partie initiale de l’axe aérien. Il se trouve en avant du pharynx, avec lequel il communique. Il se trouve en dessous de l’os hyoïde et de la base de la langue. Il se trouve en arrière de la glande thyroïde. Le larynx est uniquement cervical. Il se projette sur la moitié inférieure de la colonne cervicale (C5 à C7). Le larynx est constitué de cartilage et de muscles. On l’explore à la palpation, à l’échographie cervicale et à l’IRM. Il s’agit d’un organe mobile, oblique en bas et en avant (légèrement). Il mesure : - 7 cm de haut, à sa partie la plus étendue - 4 cm de large (diamètre transversal) - 3 cm de profondeur (diamètre sagittal) S’il y a une modification d’une de ces dimensions (fracture, tumeur de la thyroïde), il y aura modification de la voix. Chez la femme adulte le volume du larynx est un peu moins important : 2/3 du volume de celui de l’homme. Cette réduction touche surtout les diamètres vertical et sagittal. Cela explique les différences de timbres entre homme et femme. Vue antérieure : Le muscle sterno-cléido-mastoïdien va de la mastoïde jusqu’au sternum et à la clavicule. Il délimite la partie antérieure (viscérale) et la partie latérale (musculaire). Le cartilage thyroïdien se trouve sous l’os hyoïde. C’est le cartilage le plus superficiel. Le cartilage cricoïde a une forme d’anneau. On parle de bague à chaton. Il est articulé aux cornes inférieures du cartilage thyroïde. Il est palpable également.

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II. Les cartilages du larynx Il existe 9 cartilages pour le larynx. Trois cartilages sont impairs et médians : cartilage thyroïde, cartilage épiglottique et cartilage cricoïde. Trois cartilages sont pairs et latéraux : cartilage aryténoïdes, cartilages corniculés et cartilages cunéiformes. A. Cartilage Thyroïde Le cartilage thyroïde a la forme d’un bouclier. Il se trouve sous l’os hyoïde, en C5. Il est formé de deux lames droite et gauche latérales verticales. Elles sont obliques en arrière et en dehors, et réunies en avant. Ces deux lames forment un angle dièdre, ouvert en arrière. Cet angle fait 90° à 120°. Nous n’avons pas le même timbre de voix, donc l’angle peut varier entre les individus. On lui décrit : - Un bord supérieur qui est mousse, avec au milieu l’incisure thyroïdienne supérieure (1). - Un bord inférieur tranchant avec au centre l’incisure thyroïdienne inférieure (2) et le tubercule thyroïdien inférieur. - Deux bords postérieurs verticaux. Ils sont prolongés en haut et en bas par des cornes : cornes supérieures (3) et cornes inférieures (4). Les cornes supérieures sont plus développées que les cornes inférieures. Les cornes sont dirigées vers l’arrière et le dedans. Les cornes inférieures portent une surface articulaire avec le cartilage cricoïde. - Une face antérieure avec deux lignes verticales dirigées de haut en bas et de dehors en dedans sur chaque lame (zone d’insertion musculaire) et une crête centrale (plus ou moins proéminence en fonction du sexe). B. Cartilage épiglottique Il a une forme d’une raquette à grosse extrémité supérieure et à sommet inférieur. C’est le cartilage du carrefour aéro-digestif. Ce cartilage bascule pour protéger les voies aériennes et éviter les fausses routes. Les deux faces ont un aspect irrégulier, que l’on verra également au niveau de la muqueuse. C. Cartilage cricoïde Le cartilage cricoïde est la partie inférieure du larynx. Le bleu représente les surfaces articulaires. Il s’agit d’un anneau, élargi et donne une lame postérieure. On peut palper l’anneau. En arrière, on a la lame cricoïdienne (1), qui porte les tubercules cricoïdiens droit et gauche (2). On trouve sur les tubercules la surface articulaire aryténoïdienne. On a une crête médiane dorsale (3). En avant, on trouve l’anneau cricoïdien (4) sur lequel on a deux surfaces articulaires pour l’articulation avec le cartilage thyroïdien (= articulation crico-thyroïdienne). D. Cartilages aryténoïdiens Les cartilages aryténoïdiens ont la forme d’une pyramide triangulaire à base inférieure, qui s’articule avec le cartilage cricoïde. Il s’agit du cartilage vocal. On lui décrit : - Un angle antérieur : le processus vocal. Il permet l’insertion de la corde vocale. - Un angle postéro-latéral : le processus musculaire. Il permet l’insertion des muscles crico-aryténoïdiens postérieur et latéral. L’apex porte le cartilage corniculé. Le cartilage aryténoïde peut bouger : pour ouvrir ou fermer la corde vocale. Page 2 sur 8

III. Articulations intrinsèques Il existe deux types d’articulations : intrinsèque et extrinsèque. Les articulations intrinsèques sont les articulations des différents cartilages, qui constituent le larynx. Les articulations extrinsèques sont les articulations entre le cartilage du larynx et d’autres structures. A. Articulation crico-thyroïdienne C’est une articulation entre les cornes inférieures du cartilage thyroïde et le cartilage cricoïde (l’anneau cricoïdien). C’est une articulation plane. Elle est renforcée par des ligaments : - Ligaments crico-thyroïdien supérieur et inférieur - Ligament crico-thyroïdien antérieur On peut avoir des mouvements de glissement verticaux et des mouvements de bascule. Ces mouvements de bascule permettent de tendre ou de relâcher les cordes vocales (bascule en avant, permet de tendre). B. Articulation crico-aryténoïdiennes C’est une articulation de type trochoïde, située entre la base du cartilage aryténoïdien et la lame cricoïdienne. Elle est stabilisée par le ligament crico-aryténoïdien postérieur. On va avoir un mouvement de bascule vers le dehors et de rotation autour d’un axe vertical passant par l’insertion du ligament crico-aryténoïdien postérieur. La combinaison rotation et bascule fait que la corde vocale est plus ou moins tendue et vibre à une certaine fréquence.

C. Ligaments à distance Le ligament thyro-épiglottique va de l’angle postérieur du cartilage thyroïdien à la partie la plus inférieure de l’épiglotte. On a deux ligaments thyro-aryténoïdiens : un vestibulaire et un vocal. Le vocal est l’architecture de la corde vocale. Le vestibulaire est appelé comme ça parce qu’il forme un repli, appelé le vestibule.

Les ligaments aryténo-épiglottiques sont plus à distance.

IV. Moyens d’union extrinsèque Les moyens d’union extrinsèque sont utiles pour la fixation du larynx aux structures environnantes. Il y aura : - Une membrane thyro-hyoïdienne : palpable sur nous-même entre l’os hyoïde en haut et le cartilage thyroïdien en bas.

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Une membrane hyo-épiglottique : maintient l’épiglotte et permet ainsi de fermer le carrefour aérodigestif. Des ligaments glosso-épiglottiques : suspendant l’épiglotte à la racine de la langue. Des ligaments pharyngo-épiglottiques : stabilisant le pharynx et assurant une mobilité entre pharynx et épiglotte. Une membrane crico-trachéale : fixe le cartilage cricoïdien (= fixe le larynx) à la partie initiale de la trachée. Elle est palpable. En trachéotomie d’urgence, c’est cette membrane qui est perforée. En trachéotomie dite « réglée » chez des patients stables, la perforation sera faite plus dans la trachée pour éviter une éventuelle atteinte du larynx (= atteinte des cordes vocales).

V. Les muscles du larynx On retrouve des muscles extrinsèques et intrinsèques du larynx. Les muscles du larynx sont des muscles extrinsèques situés entre les cartilages laryngés et les organes voisins. Ils sont responsables de la mobilité du larynx dans son ensemble, et de sa fixation. Les muscles intrinsèques se situent entre les cartilages laryngés. Ils ont des effets sur les cordes vocales et la fente glottique, ce qui nous permet de les classer en trois types : - Les muscles tenseurs des cordes vocales = T - Les muscles dilatateurs de la glotte = D - Les muscles constricteurs de la glotte = C A l’exception du muscle crico-thyroïdien, ils sont tous situés en arrière de la face postérieure du cartilage thyroïde et sont tous innervés par le nerf laryngé inférieur. A. Muscle crico-thyroïdien Le muscle crico-thyroïdien (muscle tenseur des cordes vocales) est pair et symétrique, de forme triangulaire. C’est l’unique muscle situé à la face antérieure du larynx. Origine : il se détache de la face antérieure de l’arc cricoïdien Trajet : oblique vers le haut, l’arrière et le dehors. Terminaison : Bord inférieur, face postérieure et corne inférieure du cartilage thyroïde. Innervation : Nerf laryngé supérieur (branche du ganglion inférieur du nerf vague (X)). C’est le seul muscle à ne pas être innervé par le nerf laryngé inférieur ! Action : les articulations crico-thyroïdiennes sont le point fixe du mouvement. Le muscle exerce une tension sur le cartilage thyroïdien qui sera attiré en bas et en avant. En abaissant ainsi le cartilage thyroïde, il crée une tension sur les cordes vocales.

B. Muscle crico-aryténoïdien postérieur Le muscle crico-aryténoïdien postérieur (muscle dilatateur des cordes vocales) est un muscle pair, situé à la face postérieure du larynx. Origine : face postérieure de la lame cricoïdienne Page 4 sur 8

Trajet : oblique en haut et en dehors Terminaison : partie postérieure du processus musculaire du cartilage aryténoïde (sur l’angle postéro-latéral) Innervation : nerf laryngé inférieur (ou nerf récurrent). Lors de chirurgie du cou, il est possible de sectionner un nerf récurrent : si on sectionne un seul nerf, le patient aura une voix bitonale ; si les deux sont sectionnés, le patient sera aphone. Action : dilatateur de la glotte. Il attire le processus musculaire du cartilage aryténoïde en arrière et en dedans, ainsi il en résulte un déplacement en sens inverse du processus vocal et un élargissement de la fente glottique (= ouverture de la fente). Mouvement de rotation des cartilages aryténoïdiens. C. Muscle crico-aryténoïdien latéral Le muscle crico-aryténoïdien latéral est un muscle constricteur des cordes vocales. Origine : bord supérieur de l’arc cricoïdien Trajet : oblique en haut et en arrière Terminaison : partie antérieure du processus musculaire du cartilage aryténoïde (sur angle postéro-latéral) Innervation : nerf laryngé inférieur (nerf récurent) Action : constricteur de la glotte. Le processus musculaire est attiré en avant et en dehors. Il en résulte un déplacement en sens inverse du processus vocal et un rétrécissement de la fente glottique. Mouvement de rotation des cartilages aryténoïdiens.

D. Muscle aryténoïdien C’est le seul muscle impair du larynx. Le muscle aryténoïdien comprend deux faisceaux : - Le faisceau transverse : Origine : Face postérieure du cartilage aryténoïde d’un côté. Trajet : transversal (= horizontal) Terminaison : Face postérieure du cartilage aryténoïde du côté opposé. - Le faisceau oblique : Origine : Partie postérieure du processus musculaire du cartilage aryténoïde d’un côté Trajet : Oblique Terminaison : Apex et bord latéral du cartilage aryténoïde opposé. Le faisceau oblique est composé de deux segments qui se croisent, un droit et un gauche. Innervation : nerf laryngé inférieur Action : le muscle aryténoïdien rapproche les deux cartilages aryténoïdes l’un de l’autre et amène le rétrécissement de la fente glottique. Mouvement de translation des cartilages aryténoïdiens.

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E. Muscle thyro-aryténoïdien C’est un muscle constricteur. C’est le plus étendu des muscles intrinsèques du larynx. Il est divisé en trois portions : une portion interne, une externe et une supérieure : - La partie interne, ou médiale = muscle vocal = partie vestibulaire, c’est la partie du muscle qui vibre pour donner le ton de la voix. - La partie externe, ou latérale qui est divisée en deux parties (une antérieure, et une postérieure). - La partie supérieure est divisée en deux parties (une antérieure, et une postérieure). Ces différentes parties du muscle se situent au-dessus et légèrement dehors des cordes vocales, ceci explique les différents replis explorables en laryngoscopie. Une perte visuelle d’un de ces replis est une indication de processus tumoral. Quand on réalise une intubation, on place la lame courbe du laryngoscope contre la langue, puis contre la lame épiglottique ce qui nous permet de visualiser les cordes vocales. Idem en fibroscopie pulmonaire. Action : - Pour la partie médiale : la contraction globale de la portion médiale (= muscle vocal) du muscle thyroaryténoïdien amène une augmentation de l’ensemble de son volume musculaire qui rétrécit la fente glottique. Il est donc constricteur de la glotte. - Pour la partie latérale et la partie supérieure : le bord latéral du cartilage aryténoïde est attiré en avant et en dedans ce qui entraine un déplacement en sens inverse de l’apophyse vocale (= mouvement en arrière et en dedans) donc un rétrécissement de la fente glottique. Il est donc constricteur de la glotte.

VI. Configuration interne A. Muqueuse laryngée C’est une muqueuse qui tapisse la circonférence profonde du fût laryngé et se prolonge : - En arrière, sur la face postérieure des cartilages aryténoïdes et sur la face postérieure de la lame épiglottique, elle devient la muqueuse de la paroi antérieure du pharynx. En arrière elle se prolonge globalement sur le pharynx. - Latéralement, elle passe au-dessus du muscle thyro-aryténoïde et du ligament aryténo-épiglottique. Ainsi elle va former des replis aryténo-épiglottiques qui vers le haut se prolongeront avec les muqueuses des gouttières pharyngo-laryngées (= sinus piriforme). - En avant et en haut, elle tapisse la face antérieure du cartilage épiglottique pour se continuer avec la muqueuse de la base de la langue en formant les replis glosso-épiglottiques et pharyngo-épiglottiques. - En bas avec la muqueuse trachéale. La muqueuse comporte des replis, ou plis : - Le pli ventriculaire, sous-tendu par les fibres des ligaments ventriculaires - Le pli vocal Une exérèse de la partie supra-glottique permet une conservation de la voix du patient. Une exérèse de l’étage glottique rendra le patient aphone. Page 6 sur 8

B. Membrane élastique Sous la muqueuse se trouve une membrane élastique, qui tapisse donc la muqueuse dans le sens de sa hauteur successivement : - Par le ligament aryténo-épiglottique ou quadrangulaire - Par la membrane ventriculaire au niveau de l’étage supra-glottique - Par le cône élastique au niveau de l’étage infra-glottique

VII. Vascularisation - innervation A. Artères Il existe trois sources artérielles paires et symétriques issues de l’artère carotide externe : - Artère laryngée supérieure - Artère laryngée inférieure - Artère laryngée postérieure B. Veines Le système veineux du larynx est satellite du système artériel, mais deux systèmes de drainage seront présents ; - Un drainage par les veines thyroïdienne supérieure qui vont rejoindre les troncs thyro-linguo-facial (un de chaque côté) qui se jette alors vers les veines jugulaires internes. - Un drainage laryngé postérieure qui va se faire par la veine thyroïdienne inférieure qui se jette dans le tronc brachio-céphalique gauche. C. Innervation L’innervation du larynx se fait par deux nerfs issus du nerf vague (X). Le nerf laryngé supérieur : - Naît du pôle inférieur du ganglion inférieur du nerf vague - Il se localise en arrière puis en avant de la grande corne de l’os hyoïde. - Se divise en deux branches : - Une branche latérale, ou branche musculaire pour l’innervation du muscle crico-thyroïdien - Une branche supérieure, ou branche sensitive pour l’innervation sensitive du larynx. Cette branche perfore la membrane thyro-hyoïdienne pour pénétrer à l’intérieur du larynx. Le nerf laryngé inférieur (récurrent) : - C’est le nerf moteur du larynx : il innerve l’ensemble des muscles du larynx à l’exception du muscle crico-thyroïdien - A gauche : il naît dans le thorax sous la crosse de l’aorte. - A droite : il naît dans le cou, sous l’artère sub-clavière droite.

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Il pénètre dans le larynx, en passant dans la gouttière entre cartilage thyroïde et chaton cricoïdien, puis se ramifie en donnant une série de branches motrices à tous les muscles du larynx.

18h38 – 18h58 = 20 minutes 21h05 – 21 h 50 = 45 minutes 15 h 33 – 17h00 = 1 h 33 + 2h + 2h

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