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An Pediatr (Barc). 2019;90(6):400.e1---400.e9

www.analesdepediatria.org

NOLA DE PEDIATRÍA ASOCIACIÓN ESPA ˜

Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria Roi Pi˜ neiro Pérez a,b,∗ , María José Cilleruelo Ortega a , Josefa Ares Álvarez a , niga d , Fernando Baquero-Artigao a , Juan Carlos Silva Rico c , Roberto Velasco Zú˜ a,e Bego˜ a Leticia Martínez Campos , na Carazo Gallego , Antonio José Conejo Fernández a , Cristina Calvo a,b y Grupo Colaborador de Infección Urinaria en Pediatría♦ a

na Sociedad Espa˜nola de Infectología Pediátrica (SEIP), Espa˜ nola de Pediatría (CM-AEP), Espa˜ na Comité de Medicamentos de la Asociación Espa˜ c na Sociedad Espa˜nola de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), Espa˜ d na Sociedad Espa˜nola de Urgencias de Pediatría (SEUP), Espa˜ e na Sociedad Espa˜nola de Pediatría Hospitalaria (SEPHO), Espa˜

b

Recibido el28 de diciembre de 2018; aceptado el 25 de febrero de 2019 Disponible en Internet el 10 de abril de 2019

PALABRAS CLAVE Documento de consenso; Infección de orina; Ni˜nos; Adecuación; Antibióticos; Diagnóstico; Tratamiento; Uso racional; Sensibilidad antimicrobiana

Resumen La infección del tracto urinario se define como el crecimiento de microorganismos en orina recogida deforma estéril, en un paciente con síntomas clínicos compatibles. En ausencia de sintomatología el aislamiento de bacterias en urocultivo se denomina bacteriuria asintomática y no precisa tratamiento. En neonatos y lactantes el signo guía para sospechar una infección del tracto urinario es la fiebre. En ni˜nos continentes los síntomas urinarios clásicos cobran mayor importancia. El diagnóstico requiere siempre la recogida de urocultivo previo al inicio de tratamiento antibiótico. En ni˜nos continentes la muestra de orina para urocultivo se debe recoger por micción espontánea. En ni˜nos no continentes mediante sondaje vesical, pudiendo optar por punción suprapúbica en neonatos y lactantes peque˜nos. No se debe enviar para urocultivo una muestra recogida mediante bolsa adhesiva. No se han demostrado diferencias significativas en la evolución clínica y desarrollo de secuelas entre la administración antibiótica oral exclusiva frente a la intravenosa de corta duración seguida de administración oral. La selección de la antibioterapia empírica inicial se basará en el patrón local de susceptibilidad. En la cistitis este consenso recomienda el uso empírico de cefalosporinas de segunda generación en menores de 6 a˜nos y fosfomicina trometamol en mayores. La antibioterapia empírica recomendada en pielonefritis que no precisan ingreso son las cefalosporinas de tercera generación. En caso deprecisar ingreso se recomiendan los aminoglucósidos. En menores

Autor para correspondencia. neiro Pérez). Correo electrónico: [email protected] (R. Pi˜ ♦ Los miembros del Grupo Colaborador de Infección Urinaria en Pediatría se presenta en anexo 1.

∗

https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2019.02.009 1695-4033/© 2019 Asociaci´ on Espa˜nola de Pediatr´ıa. Publicado por Elsevier Espa˜na, S.L.U. Este es un art´ ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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R. Pi˜neiro Pérez et al. de 3 meses se debe a˜ nadir ampicilina. Una vez conocido el resultado del cultivo se debe dirigir el tratamiento de continuación, tanto intravenoso como oral. © 2019 Asociaci´on Espa˜ nola de Pediatr´ıa. Publicado por Elsevier Espa˜na, S.L.U. Este es un art´ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/bync-nd/4.0/).

KEYWORDS Consensus document; Urinary tract infections; Children; Appropriateness; Antibiotics; Diagnosis; Treatment; Rational use; Antimicrobial susceptibility

Recommendations on the diagnosis and treatment of urinary tract infection Abstract Urinary tract infection (UTI) is defined as the growth of microorganisms in a sterile urine culture in a patient with compatible clinical symptoms. The presence of bacteria without any symptoms is known as asymptomatic bacteriuria, and does not require any treatment. In neonates and infants, fever is the guiding sign to suspecting a UTI. Classic urinary tract symptoms become more important in older children. Urine cultures collected before starting antibiotics is always required for diagnosis. Clean-catch (midstream) specimens should be collected for urine culture. In the case of non-toilet-trained children, specimens must be obtained by urinary catheterisation, or suprapubic puncture in neonates and infants. Specimens collected by urine bag should not be used for urine culture. There are no significant differences in the clinical evolution and prognosis between oral versus short intravenous followed by oral antibiotic. Empirical antibiotic therapy should be guided by local susceptibility patterns. Second-generation cephalosporin (children under 6 years) and fosfomycin trometamol (over 6 years), are the empiric therapy recommended in this consensus. In the case of pyelonephritis, recommended antibiotic treatment are third-generation cephalosporins (outpatient care) or, if admission is required, aminoglycosides. Ampicillin should be added in infants less than 3 months old. Antibiotic de-escalation should be always practiced once the result of the urine culture is known. © 2019 Asociaci´on Espa˜nola de Pediatr´ıa. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

Introducción y definiciones

Epidemiología y etiología

La infección del tracto urinario (ITU) se define como el crecimiento de microorganismos en orina recogida de forma estéril, en un paciente con síntomas clínicos compatibles1 --- 5 . Si no hay síntomas el aislamiento de bacterias en el urocultivo se denomina bacteriuria asintomática y no precisa tratamiento1 --- 5 . Según la sintomatología y los resultados de las pruebas complementarias se puede diferenciar la pielonefritis aguda o ITU de vías altas, y la cistitis o ITU de vías bajas1 --- 5 . Una ITU se considera atípica, y presenta mayor riesgo de complicaciones a corto y largo plazo, en caso de: persistencia de fiebre 48 horas después de antibioterapia adecuada, desarrollo de sepsis, aislamiento diferente de Escherichia coli no productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), da˜ no renal agudo y/o presencia de masa abdominal o vesical1,3 . Se considera ITU recurrente cuando se producen 2 o más episodios de ITU alta, un episodio de ITU alta y otro de ITU baja o 3 o más episodios de ITU baja en un a˜ no1,3,4 .

La ITU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en pediatría, especialmente grave en lactantes menores de 3 meses1 --- 6 .La edad y el sexo son factores determinantes en la incidencia, siendo más frecuente en varones menores de 6 meses de edad y en mujeres a partir del a˜no de vida1 --- 7 . Tras un primer episodio el intervalo para diferenciar entre recurrencia y reinfeccióndebe ser de 2 semanas8 . Factores de riesgo para la recurrencia de ITU son: uropatías obstructivas, disfunción vesicointestinal, actividad sexual en adolescentes y portadores de catéteres urinarios1 --- 8 . Los distintos estudios epidemiológicos realizados en Espa˜na que incluyen población pediátrica han demostrado que Escherichia coli es el agente etiológico más frecuente7,9-- 11 , con una prevalencia entre el 60-80%. La exposición previa a antibióticos o las anomalías urinarias incrementan la probabilidad de infección por otros microorganismos9---11 , como Proteus mirabilis (6-10%) y Klebsiella pneumoniae (3-5%). Menos del 2% de los casos son causados por otras enterobacterias: Klebsiella oxytoca, Enterobacter cloacae, Citrobacter spp., Serratia marcescens y Morganella morganii. Entre las bacterias

Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria grampositivas destacan Enterococcus spp. en lactantes menores de 3 meses y en ni˜nos con enfermedad nefrourológica y Staphylococcus saprophyticus en mujeres adolescentes con ITU no complicada9---11 .

Clínica. ¿Cuándo debemos sospechar una infección del tracto urinario? La edad es determinante, pues cuanto menor es la edad, más inespecíficos son los síntomas1---5,12 . En neonatos y lactantes no continentes el signo guía es la fiebre sin foco1---5,12 .La presencia de un foco de fiebre no excluye, pero sí reduce, la probabilidad de una ITU1,4 . En ausencia de fiebre la sospecha de ITU debe ser baja1---5,12 . La presencia de otros síntomas, como ictericia prolongada o irritabilidad en neonatos, rechazo del alimento, vómitos o retraso ponderal no son específicos de ITU y pueden deberse a muchos otros procesos1---5,12 . Por ello, la solicitud de un urocultivo debe hacerse solo tras haber descartado otras enfermedades más frecuentes y propias de la infancia. El resultado positivo de un urocultivo enun neonato o lactante no continente con baja sospecha de ITU puede reflejar solo una bacteriuria asintomática, que no requiere tratamiento ni estudios complementarios1 --- 5 . En ni˜ nos continentes los síntomas urinarios clásicos cobran mayor importancia1 --- 5 . La presencia de disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional y/o dolor suprapúbico, en ausencia de fiebre, son sugestivos de ITU baja, aunque tampoco son específicos, pues pueden aparecer en otras enfermedades urológicas, como por ejemplo trastornos miccionales o litiasis renal1---5,12 . En caso de hematuria la causa más frecuente es la ITU, aunque deberán realizarse más pruebas complementarias para descartar otras causas1---5,12 . La asociación de fiebre, dolor en la fosa renal, malestar general y/o escalofríos son sugerentes de pielonefritis1---5,12 .

Diagnóstico Métodos de recolección de muestras de orina en nos ni˜ El diagnóstico de ITU en pediatría requiere siempre la recogida de un urocultivo previo a la instauración del tratamiento antibiótico, que permita posteriormente realizar un tratamiento dirigido y basado en el antibiograma13 . El método de recolección y preservación de la muestra de orina tiene un efecto crítico en los resultados de los cultivos. Las muestras pueden contaminarse fácilmente con microorganismos procedentes del área genital y perineal, y dar lugar a falsos positivos y a iniciar un tratamiento antibiótico y/o un seguimiento innecesario14 . En los ni˜nos con control de esfínteres la recogida de la orina a mitad de la micción («chorro medio»), con higiene previade genitales, retracción del prepucioen ni˜nos y separación de labios mayores en ni˜ nas, es el método recomendado15 , con una sensibilidad y especificidad superior al 75%. En los ni˜nos no continentes el sondaje vesical (SV) suele ser la técnica de elección al ser sencilla, mínimamente

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invasiva y con tasas muy bajas de contaminación13 . La punción suprapúbica (PSP), preferentemente con control ecográfico, es una técnica muy fiable, especialmente en neonatos y lactantes peque˜nos, y evita la contaminación perineal. Se trata de una técnica que requiere experiencia, lo cual puede limitar su aplicación en la práctica clínica13 . Entre los métodos no invasivos en ni˜nos no continentes se encuentran la bolsa perineal o la compresa estéril en el pa˜ nal. Las muestras obtenidas mediante estos métodos nunca se deben enviar para realización de urocultivo. En las mejores condiciones de esterilidad ambos métodos presentan elevadas tasas de contaminación (> 50-60%). Sin embargo, pueden ser útiles para realización de sistemático y/o sedimento de orina, como técnicas de cribado para descartar ITU16,17 . La recogida «al vuelo», o «al acecho», y adaptaciones de la misma bajo determinadas técnicas estandarizadas de estimulación, son prometedoras y útiles como despistaje inicial. Sin embargo, se precisa una validación de este método en muestras más amplias para valorar las tasas reales de contaminación, y así poder determinar su utilidad como método de recogida para cultivo microbiológico18,19 . En resumen, ante la sospecha clínica de ITU, en ni˜ nos continentes se recogerá orina de «chorro medio»para la realización de sistemático y/o sedimento y, si este es sugestivo, la muestra se enviará también para urocultivo. En ni˜ nos no continentes puede realizarse un despistaje inicial con sistemático y/o sedimento de orina recogida mediante bolsa perineal, sin necesidad de cambiar la bolsa cada 30 minutos, pues esta muestra no se enviará a cultivar en ningún caso. Si el sistemático y/o sedimento son patológicos se recogerá una nueva muestra mediante SV, que será la única que se envíe para cultivo. También es posible optar por la PSP, realizada por personal experto e idealmente bajo control ecográfico, en neonatos y lactantes peque˜ nos (tabla 1). Con independencia del método de recogida utilizado, la orina debe ser procesada de inmediato, o ser conservada a una temperatura de 4◦ C, máximo 24 horas, para evitar la multiplicación de patógenos contaminantes13 .

Interpretación del sistemático y sedimento de orina Se especifica20---22 en la tabla 2.

Interpretación del urocultivo El urocultivo es fundamental tanto para el diagnóstico como para eltratamiento dirigido de la ITU1---5,12,13,15 .Es un método cuantitativo, y en las guías disponibles no hay unanimidad sobre el punto de corte3---5,13,15,23---25 .Este consenso considera bacteriuria significativa cualquier recuento en orina obtenida mediante PSP, ≥ 10.000 UFC/ml en la procedente de SV y ≥ 100.000 UFC/ml si la recogida fue mediante micción espontánea (tabla 3). Estos datos deben ser interpretados siempre según el contexto clínico1---5,12,13,15 .

Otros estudios de laboratorio Los cuadros clínicos compatibles con cistitis no precisan, en general, otras pruebas complementarias1 --- 6 .En lactantes

400.e4 Tabla 1

R. Pi˜neiro Pérez et al. Métodos de recogida de urocultivo en ni˜nos con sospecha de infección urinaria Método

Observaciones

nos continentes Ni˜

Micción chorro medio Punción suprapúbicaa

Higiene perineal Método de referencia

nos no Ni˜ continentes

Sondaje vesicalb

Método de elección

Orina «al vuelo», o «al acecho», y adaptaciones de la misma bajo determinadas técnicas estandarizadas de estimulación

Cuando no son posibles las anteriores o como cribado

a Requiere entrenamiento y se trata de un método invasivo. Considerar si no es posible sondaje vesical, o como método de elección en neonatos y ni˜ nos peque˜ nos en función de la experiencia previa. b Método mínimamente invasivo con bajas tasas de contaminación. Si existe infección del área genital, fimosis extrema, sinequias vulvares importantes o fallo en cateterización considerar la punción suprapúbica.

Tabla 2

Interpretación de sistemático y/o sedimento de orina en el diagnóstico de infección urinaria

Método

Test

Información

Tira de orina

EL

S: 83% (67-94%) E: 78% (64-92%) Sugestiva de infección de orina y piuria - Falsos positivos: enfermedad de Kawasaki, apendicitis, gastroenteritis, litiasis, fiebre - Falsos negativos: poco tiempo de evolución, respuesta inflamatoria disminuida, neutropenia, orina muy diluida S: 53% (15-80%) E: 98% (90-100%) Sugieren la presencia de bacilos gramnegativos - Falsos negativos: orina en vejiga menos de 4 horas (tiempo deconversión de nitratos a nitritos), infección por bacterias que no convierten nitratos en nitritos (Enterococcus spp., Pseudomonas spp.) Aumenta el VPP S: 73% (32-100%) E: 81% (45-98%) Presencia ≥ 5 leucocitos/campo en orina centrifugada o≥ 10 leucocitos/campo en orina no centrifugada S: 81% (16-99%) E: 83% (11-100%) Presencia de alguna bacteria/campo S: 66% E: 99%

Nitritos

Microscopia

EL + nitritos Piuria

Bacteriuria

Piuria + bacteriuria

E: especificidad; EL: esterasa leucocitaria; S: sensibilidad; VPP: valor predictivo positivo.

febriles y en ni˜nos mayores con clínica de pielonefritis, un análisis de sangre permite valorar la función renal y la existencia de una infección bacteriana potencialmente grave. En lactantes menores de 3 meses, sospecha de sepsis o compromiso del estado general, es recomendable la realización de un hemocultivo y valorar una punción lumbar1 --- 6 .

Diagnóstico por imagen Ecografía Indicada en el episodio agudo solo en los casos de ITU que precise hospitalización, sospecha de complicaciones e ITU recurrente. En otros casos no está indicada o su realización puede retrasarse1---6,26 .

Gammagrafía El da˜no renal se puede objetivar mediante gammagrafía en no renal permanente fase aguda27 , aunque solo persiste da˜ en el 15%. Por este motivo, actualmente no se recomienda realizar esta prueba en fase aguda, salvo casos excepcionales en los que las pruebas microbiológicas no puedan confirmar la sospecha clínica1 --- 6 (porejemplo,antibioterapia previa a la toma de la muestra de orina y que sea necesaria la confirmación diagnóstica).

Otras pruebas de imagen Limitadas a la detección de complicaciones1 --- 6 ,como pielonefritis xantogranulomatosa o absceso renal.

Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria Tabla 3

Criterios de bacteriuria significativa

Método de recogida

Recuento de colonias (UFC/ml)

Punción suprapúbica Sondaje vesical Micción espontánea

Cualquiera ≥10.000 ≥100.000 Considerar 10.000-50.000 si hay una alta probabilidad clínica de infección urinaria (fiebre + piuria-bacteriuria o en casos de nefropatía)

UFC: unidades formadoras de colonias.

Tratamiento El objetivo del tratamiento antibiótico es conseguir el alivio de los síntomas, prevenir el riesgo de sepsis y disminuir la posibilidad de complicaciones3 --- 5 .Debe instaurarse precozmente tras la recogida de muestras adecuadas para cultivo3 --- 5 . El tratamiento precoz es especialmente importante en ITU febril, ni˜ nos con aspecto séptico, inmunodeficiencias o anomalías nefrourológicas conocidas3 --- 5 . Aunque existen variaciones regionales, más del 60% de E. coli aislados en Espa˜ na son resistentes9,28 a amoxicilina o ampicilina, y un 20-40% a cotrimoxazol, por lo que ninguno de estos antimicrobianos se recomienda en el tratamiento empírico de la ITU. Las cefalosporinas de primera generación y amoxicilinaclavulánico presentan porcentajes de resistencia crecientes en los últimos a˜nos en nuestro país, alcanzado cifras superiores al 15% en algunas áreas, si bien existe una gran variabilidad entre las distintas regiones9,28 . Por ello, tampoco deben ser de primera elección en el tratamiento empírico. Los antibióticos que mantienen una alta actividad son las cefalosporinas de segunda y tercera generación, la fosfomicina y los aminoglucósidos9,28 . El uso restringido de quinolonas en pediatría hace que las cepas de E. coli aisladas en ni˜nos sean más sensibles a este grupo de antibióticos que las detectadas en adultos9,28 , aunque la resistencia a ciprofloxacino puede alcanzar el 15-20%. Hay que considerar la resistencia intrínseca de Enterococcus faecalis a las cefalosporinas y aminoglucósidos, por lo que en pacientes < 3 meses, o si se objetivan cocos grampositivos, es necesario a˜nadir ampicilina3 . Además, resulta preocupante el incremento progresivo de bacterias productoras de BLEE entre los aislamientos comunitarios, especialmente en E. coli y Klebsiella spp., que confieren resistencia a la mayoría de betalactámicos, con excepción de los carbapenemes9,28 . Otros mecanismos de resistencia emergentes, como las betalactamasas tipo AmpC o las carbapenemasas, sedescriben fundamentalmente en el ámbito hospitalario, por loque no se tratarán en el presente documento.

Vía de administración La mayoría de los ni˜nos pueden tratarse de forma ambulatoria por vía oral, aunque deben ser reevaluados clínicamente en 48 horas3---5,2...