5-Teoría glándulas anexas digestivo-2017 PDF

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Apuntes teóricos del Curso Anatomía Humana

Glándulas anexas al tubo digestivo El aparato digestivo presenta una serie de glándulas anexas, que segregan líquidos ricos en enzimas y otras sustancias químicas que contribuyen en la transformación de los alimentos en sustancias más simples, para que puedan ser asimilados por el organismo. Las glándulas anexas del tubo digestivo son las glándulas salivales, el hígado y el páncreas.

Figura 1. Imagen de los órganos que constituyen el sistema digestivo y las glándulas anexas a este sistema.

Glándulas salivales Las glándulas salivales son glándulas secretoras de saliva que desembocan en la cavidad bucal. La saliva mantiene húmeda la mucosa de la boca, lubrica la comida durante la masticación, empieza la digestión de los almidones y participa en la prevención de la caries dental y captación del gusto. De acuerdo con su volumen se pueden clasificar en glándulas salivales mayores y glándulas salivales menores. - Las glándulas salivales mayores: Son glándulas voluminosas, pares y se comunican con la cavidad bucal por medio de conductos excretores. A este grupo pertenecen las glándulas parótida, submandibular y sublingual. - Las glándulas salivales menores: Son glándulas pequeñas y accesorias dispersas por el paladar, los labios, las mejillas y la lengua. 2017

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Glándula parótida Es la glándula salival más voluminosa, presenta una coloración grisácea-amarillenta, tiene forma triangular, superficie lobulada y pesa aproximadamente 25 g. Está rodeada por una cápsula fascial fuerte y resistente, la fascia o cápsula parotídea. Se encuentra ubicada en la región anteroinferior al conducto auditivo externo, lateral y posterior a la rama de la mandíbula y anterior a la apófisis mastoides.

Figura 2. Esquema del sitio de localización de la glándula parótida marcado con el óvalo color negro, vista lateral izquierda. Tomada y modificada de Drake y col, 2005.

Figura 3. Imagen de la irrigación de la glándula parótida, vista lateral izquierda. Tomada y modificada de Drake y col, 2005.

Inmerso en el parénquima se encuentra la arteria carótida externa, la vena retromandibular y el nervio facial, NC (nervio craneal) VII, (aunque no la inerva). Presenta un conducto excretor llamado conducto parotídeo o de Stenon, mide aproximadamente 4 cm de longitud, se dirige hacia adelante y se abre en la cavidad bucal en un pequeño orificio frente al 2° molar del maxilar superior, en la zona masetérica. Es una glándula de secreción serosa pura. 2017

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Figura 4. Glándula parótida. Sección transversal que muestra el nervio facial, NC (nervio craneal) VII, la arteria carótida externa y la vena retromandibular inmersos en el parénquima glandular. Tomada y modificada de Drake y col, 2005.

- Irrigación: Está irrigada por ramas de la arteria carótida externa y drena por medio de la vena retromandibular a la vena yugular externa (ver figura 3). - Inervación: Sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático. La inervación parasimpática estimula la secreción salival acuosa y ligera. Las fibras simpáticas reducen la secreción de la glándula. Glándula submandibular Presenta forma de gancho, pesa aproximadamente 7 g y su coloración es ligeramente rosada. Esta glándula se ubica en la cara medial de la rama horizontal de la mandíbula y el ángulo que forman los músculos suprahioideos (piso de la boca). Presenta un conducto excretor llamado conducto submandibular o de Wharton de aproximadamente 5 cm de longitud que se dirige anteromedialmente y se abre mediante uno a tres orificios en una papila sublingual pequeña a los costados de frenillo de la lengua, en el piso de la boca. Es una glándula de secreción seromucosa. - Irrigación: Está irrigada por ramas de las arterias facial y lingual. El drenaje venoso se realiza a través de las venas facial y lingual. - Inervación: Sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático. La estimulación secretora (parasimpática) proviene de ramas del nervio facial (NC VII). Glándula sublingual Esta glándula tiene forma de almendra, pesa alrededor de 3 g, mide 3 cm de largo, su coloración es ligeramente rosada. Se encuentra en el ángulo formado por la base de la lengua en su parte anterior y los músculos del piso de la boca. La glándula sublingual es una aglomeración de pequeñas glándulas y presenta tantos conductos como glándulas agrupadas. Suelen contarse de 15 a 30 conductos excretores. Uno de ellos, el más voluminoso llamado conducto sublingual mayor, rodea el conducto de Wharton y se abre 2017

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lateralmente a éste en el vértice de la carúncula o papila sublingual, en el piso de la boca. El resto de los conductos, son pequeños, cortos y terminan lateralmente al conducto sublingual mayor, a lo largo del pliegue sublingual formado por la glándula. Esta es una glándula de secreción predominantemente mucosa. - Irrigación: está irrigada por ramas de la arteria facial y lingual. Las venas siguen el recorrido de las arterias. - Inervación: Sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático. La estimulación secretora (parasimpática) por ramas del nervio facial (NC VII).

Figura 5: Glándulas salivales parótida, submaxilar y sublingual. Tomada y modificada de Netter, 2007.

Figura 6: Abertura de la glándula salival parótida. Tomada y modificada de Netter, 2007.

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Figura 7: Aberturas de las glándulas salivales submaxilar y sublingual. Tomada y modificada de Drake y col., 2005.

Hígado Es una glándula voluminosa de secreción externa anexa al tubo digestivo que está situada en el hipocondrio derecho, epigastrio y parte del hipocondrio izquierdo. En los adultos, mide 28 x 18 x 9 cm y pesa aproximadamente 1.500 gramos. Es de color rojo pardo, rígido y friable a la compresión. Todos los nutrientes absorbidos en el tracto gastrointestinal, excepto los lípidos, son conducidos hacia el hígado mediante el sistema venoso portal. Además de numerosas actividades metabólicas, el hígado almacena glucógeno y secreta bilis. La bilis se produce de manera continua; sin embargo, entre las comidas se acumula y almacena en la vesícula biliar donde se concentra debido a la absorción de agua y sales. Cuando la comida llega al duodeno, la vesícula biliar envía bilis concentrada a través de los conductos biliares. La superficie del hígado es lisa, está cubierta por una cápsula fibrosa llamada cápsula de Glisson. Presenta dos caras, una cara diafragmática y una cara visceral. La cara diafragmática es convexa (anterior, superior y algo posterior). Se pueden describir en ella una porción anterosuperior y otra posterior. La cara visceral (posteroinferior) es algo plana o incluso cóncava. Las caras visceral y diafragmática están separadas en su parte anterior por un agudo borde inferior. Además, suele describirse un borde posterior que corresponde a la curvatura posterior del hígado. Cara diafragmática: porción anterosuperior Esta porción es redondeada y lisa, presenta forma de cúpula y está dividida en dos lóbulos: derecho e izquierdo por el ligamento falciforme, que lo une al diafragma. Esta región se encuentra cubierta por peritoneo visceral. 2017

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Esta porción está escondida detrás de la parrilla costal. Se relaciona con el diafragma y por medio de éste con las pleuras y los pulmones, el pericardio y el corazón.

Figura 8: Cara diafragmática: porción anterosuperior del hígado y medios de fijación. Tomada y modificada de Drake y col., 2005.

Cara diafragmática: porción posterior Esta porción corresponde al área desnuda del hígado, dónde está en contacto directo con el diafragma y se apoya en la pared posterior del abdomen. El área desnuda está delimitada por la reflexión del peritoneo desde el diafragma formando los ligamentos coronarios anterior (o superior) y posterior (o inferior). Estas capas se unen a la derecha formando el ligamento triangular derecho. En el extremo izquierdo del hígado, las capas anterior y posterior de la parte izquierda del ligamento coronario, se unen para formar el ligamento triangular izquierdo. La vena cava inferior atraviesa un profundo surco en el interior del área desnuda del hígado. Esta porción se relaciona con el diafragma, riñón derecho, glándula suprarrenal, esófago, aorta y vena cava inferior.

Figura 9: Visión posterior y sagital del hígado. Tomadas y modificadas de Netter, 2007 y Drake y col., 2005, respectivamente. 2017

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Cara visceral Esta cara está cubierta por peritoneo, excepto en la fosa de la vesícula biliar (fosita cística) y el hilio hepático. La cara inferior es ligeramente aplanada, con algunas impresiones producidas por el contacto con otros órganos. En esta cara encontramos tres surcos o fisuras, dos surcos longitudinales y uno transversal que forman una letra H y la dividen en cuatro lóbulos (izquierdo, derecho, cuadrado y caudado). -El surco transversal es el hilio del hígado por donde entran los vasos sanguíneos (vena porta y arteria hepática) y salen los conductos hepáticos (biliares) derecho e izquierdo y vasos linfáticos. Este surco también es atravesado por el plexo nervioso hepático. El surco transversal limita hacia atrás con el lóbulo caudado o de Spigel; y hacia delante con el lóbulo cuadrado. -El surco longitudinal izquierdo se extiende desde el borde anterior al posterior. En la parte anterior se encuentra el ligamento redondo (vestigio fibroso de la vena umbilical) y en la parte posterior del surco el ligamento venoso (vestigio fibroso del conducto de Arancio). Este surco limita a la izquierda con el lóbulo izquierdo del hígado. -El surco longitudinal derecho presenta en la parte anterior la fosa de la vesícula biliar o fosita cística, donde se ubica la vesícula biliar. El fondo de la vesícula está dirigido hacia delante y el cuello hacia atrás. En la parte posterior del surco derecho hay una gran escotadura por donde pasa la vena cava inferior, y dentro de ella van a desembocar las venas hepáticas (suprahepáticas). Este surco limita con el lóbulo derecho del hígado. Desde esta cara se extiende el epiplón menor (u omento menor), pasa desde el hígado a la curvatura menor del estómago y los primeros dos centímetros de la parte superior del duodeno. En la cara visceral del hígado existen impresiones (o depresiones) debido a las relaciones que mantiene el hígado con otros órganos. Se relaciona con:  El lado derecho de la cara anterior del estómago (impresión gástrica y pilórica)  La parte superior del duodeno (área duodenal)  La flexura cólica derecha y parte derecha del colon transverso (área cólica)  El riñón y la glándula suprarrenal derechos (áreas renal y suprarrenal) Además, esta cara está en relación con el páncreas y las vías biliares.

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Figura 10: Cara inferior del hígado. Tomada y modificada de Drake y col., 2005.

Medios de fijación El hígado se mantiene fijo sólidamente por los ligamentos: falciforme, coronario y triangular derecho e izquierdo que lo fijan al diafragma, por la vena cava inferior a la cual se unen las venas hepáticas y por el epiplón menor que lo une a la curvatura menor del estómago. Configuración interna El parénquima hepático está constituido por células hepáticas (hepatocitos) dispuestos en cordones separados por sinusoides. En su estructura se describen numerosos lobulillos hepáticos, también llamados lobulillos clásicos, de forma más o menos hexagonal o esferoidal. Cada lobulillo presenta una vena central o centrolobulillar hacia donde desembocan los sinusoides hepáticos. Los sinusoides en sus paredes presentan células fagocíticas denominadas células de Kupffer. Los sinusoides y los hepatocitos se disponen en forma radial desde la periferia hacia el centro del hexágono o lobulillo clásico. Los vértices de tres lobulillos clásicos en contacto unos con otros, delimitan un espacio denominado espacio porta o área portal, donde se encuentran ramas de la arteria hepática, la vena porta y el conducto biliar, estos elementos constituyen la tríada portal. Entre los cordones de hepatocitos se encuentran los sinusoides, donde se vuelca la sangre de la vena porta (que trae los nutrientes absorbidos) y la sangre de la arteria hepática. Los sinusoides están en íntimo contacto con los hepatocitos y sirven para el intercambio de sustancias entre la sangre y las células hepáticas. La sangre de los sinusoides es volcada en las venas 2017

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centrolobulillares, éstas a su vez drenan en las venas colectoras, luego en las venas hepáticas (suprahepáticas) para finalmente desembocar en la vena cava inferior. El hepatocito presenta una superficie que limita con la pared sinusoidal, dejando un pequeño espacio virtual, denominado espacio de Disse. Éste constituye el inicio de los vasos linfáticos del hígado y drena la linfa hacia la periferia del lobulillo, hacia el espacio porta. Las otras superficies del hepatocito en contacto con hepatocitos contiguos, a través de pequeñas escotaduras originan los canalículos biliares por donde se secreta la bilis; aquí comienza la vía biliar intrahepática. Los canalículos drenan en pequeños conductillos biliares hacia el espacio porta formando conductos de mayor calibre (conductos biliares, que forman parte de la tríada portal) y finalmente desembocan en los conductos hepáticos derecho e izquierdo que salen por el hilio hepático. Los conductos hepáticos derecho e izquierdo constituyen el inicio de la vía biliar extrahepática.

Unidad anatómica y funcional del hígado respecto a su función excretora La principal función exocrina del hígado es la secreción de bilis, que fluye hacia los conductillos biliares del espacio porta. En función de esto, definimos el lobulillo portal como unidad anatómica y funcional. Este lobulillo se representa como la región triangular cuyo centro es el espacio porta y cuya periferia está limitada por líneas rectas imaginarias que conectan las tres venas centrolobulillares circundantes que forman los tres vértices del triángulo.

Figura 11: Representación esquemática de la unidad funcional del hígado, el lobulillo portal.

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Figura 12: Representación de una porción del lobulillo clásico. Tomada y modificada de Moore y col., 2007.

Vasos sanguíneos del hígado El hígado como los pulmones posee doble irrigación, la vena porta y la arteria hepática, ambos vasos aferentes. La vena porta proporciona el 75-80% de la sangre del hígado. La sangre que lleva esta vena contiene una cantidad de oxígeno mayor que las venas que retornan la sangre al corazón, por lo que es capaz de mantener el parénquima hepático. La vena porta transporta los nutrientes absorbidos por el tubo digestivo hacia los sinusoides hepáticos (excepto los lípidos, que van por la linfa). La arteria hepática aporta sangre arterial y representa entre el 20-25% de la sangre que recibe el hígado. La vena porta es una vena corta (7 a 8 cm de longitud) que se forma por la unión de la vena mesentérica superior y la vena esplénica. La vena porta tiene como afluentes a las venas gástricas derecha e izquierda y pancreaticoduodenal. A su vez, la vena esplénica recibe a la vena mesentérica inferior. Estas venas originadas de sus capilares respectivos, se reúnen para constituir la vena porta hepática, la cual vuelve a capilarizarse en el parénquima del hígado, constituyendo un verdadero sistema porta. La arteria hepática es una rama del tronco celíaco. En las proximidades o en el interior del hilio hepático, la vena porta y la arteria hepática terminan dividiéndose en ramas derechas e izquierdas que irrigan al lóbulo derecho e izquierdo del hígado. Estos vasos posteriormente se subdividen dentro del hígado hasta formar capilares que transcurren por los espacios portas, y finalmente vuelcan la sangre en los sinusoides de cada lobulillo. Esta sangre luego es recogida por los capilares venosos centrolobulillares que se reúnen y forman las venas colectoras, éstas a su vez drenan en las venas hepáticas (suprahepáticas) para finalmente 2017

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desembocar en la vena cava inferior, ubicada en el surco derecho de la cara visceral del hígado sobre el borde posterior. La inserción de las venas hepáticas en la vena cava inferior ayuda a mantener al hígado en su posición (Figuras 12 y 13).

Figura 13: Esquema de la circulación sanguínea y biliar . Tomada y modificada de Netter, 2007.

Drenaje linfático e inervación del hígado El hígado es uno de los órganos productores de linfa más importante del cuerpo. La mayor parte de la linfa se forma en los espacios perisinusoidales (de Disse) y drenan hacia los linfáticos profundos en los espacios portales. Estos vasos profundos, que acompañan a las tríadas portales y algunos de los vasos linfáticos superficiales convergen en el hilio hepático y drenan en los ganglios linfáticos hepáticos para finalmente desembocar en la cisterna del quilo o cisterna de Pequet, que es una dilatación sacular en el extremo inferior del conducto torácico. Los nervios que llegan al hígado provienen del plexo hepático, el ramo más grande del plexo celíaco. El plexo hepático acompaña a la arteria hepática y vena porta hacia el hilio hepático y se ramifica con estos vasos hasta los espacios portales. Este plexo se compone de fibras simpáticas provenientes del plexo celíaco y fibras parasimpáticas provenientes de los nervios vagos. Conductos biliares Los conductos biliares transportan la bilis desde el hígado al duodeno. La bilis es producida de forma continua por el hígado, se almacena y concentra en la vesícula biliar que la libera en forma intermitente cuando las grasas entran en el duodeno. La bilis emulsiona los lípidos para facilitar su absorción en el intestino. Los hepatocitos secretan bilis hacia los canalículos biliares formados entre ellos mismos. Los canalículos drenan en pequeños conductillos biliares y luego en conductos biliares 2017

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colectores de la tríada portal. Posteriormente éstos se unen para formar los conductos hepáticos derecho e izquierdo, que drenan las partes derecha e izquierda del hígado, respectivamente. Luego de abandonar el hilio hepático los conductos biliares derecho e izquierdo que se unen y forman el conducto hepático común, que luego de un trayecto

recibe

por

su

lado

derecho

la

desembocadura del conducto cístico que proviene de la vesícula biliar y se forma el conducto colédoco que desemboca en el duodeno. De esta forma las vías biliares presentan dos sectores,

uno

intrahepático

constituido

por

canalículos y conductillos que se unen para formar los conductos biliares; y un sector extrahepático representado por los conductos biliares derecho e izquierdo, hepático común y colédoco. Figura 14: Esquema de las vías biliares extrahepáticas y su desembocadura en el duodeno. Tomada y modificada de Netter, 2007.

El colédoco desciende por detrás de la parte superior del duodeno, ocupando un surco en la cara posterior de la cabeza del páncreas. Su longitud es variable, entre 5-15 cm, dependiendo del punto donde el cístico se une al conducto hepático común. Por su lado izquierdo entra en contacto con el conducto pancreático principal o conducto de Wirsung. Estos conductos discurren en dirección oblicua hacia la pared de la 2º porción del duodeno, dónde se unen para formar la ampolla hepatopancreática o ampolla de Vater, la cual está rodead...