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Resumen Glándulas Anexas...

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CAP 109 HIGADO El hígado es una glándula anexa al sistema digestivo que vierte la bilis, producto de su secreción externa, en el duodeno. Es el órgano más voluminoso del organismo. SITUACION Debajo del diafragma, por encima del duodeno y por delante del estómago VASCULARIZACION

La sangre le llega por dos vías: la de la arteria hepática y la de la vena porta hepática. Esta sangre sale del hígado por las venas hepáticas, afluentes de la vena cava inferior. Es una glándula de secreción interna con múltiples funciones ya que la sangre experimenta modificaciones en el hígado.

DESCRIPCIÓN. Configuración externa El hígado representa la mitad superior de un cuerpo ovoide, cuyo eje mayor es oblicuo hacia arriba y a la izquierda. Posee una parte derecha muy desarrollada, lateral a la columna vertebral. Ocupa la concavidad diafragmática derecha. Su extremidad izquierda se adelgaza y aplana debajo del hemidiafragma izquierdo. CARA DIAFRAGMÁTICA. Se trata de la cara del hígado relacionada directamente con el diafragma. Es convexa, está orientada hacia arriba, adelante y atrás. Se estrecha hacia la izquierda. Está dividida en dos superficies, derecha e izquierda, por la implantación del ligamento falciforme del hígado. En ella se distinguen: Una porción superior, con la Una porción posterior, se observa el área desnuda, que corresponde al contenido del cual se establece la relación ligamento coronario por encima de la hoja inferior (vena cava inferior, surco de la vena cardiopericárdica a través del cava inferior, la fisura del ligamento venoso y la implantación de los ligamentos diafragma. triangulares). Esta porción une a las caras diafragmática y visceral. Se adelgaza hacia la izquierda y en su trayecto se relaciona con el diafragma, con la vena cava inferior, con la aorta y con el esófago. Una porción derecha, hasta la Una porción anterior en relación con el diafragma, que se dirige a la extremidad del parte distal del lóbulo lóbulo izquierdo del hígado. derecho.  A la derecha de la vena cava inferior, el hígado se desarrolla hacia atrás y arriba en la fosa laterovertebral.  A la izquierda de la vena cava inferior, el surco de la vena cava inferior que la aloja está bordeado a la izquierda por el lóbulo caudado, que se encuentra separado del lóbulo izquierdo por la fisura del ligamento venoso. Más allá, esta porción del hígado se hace cada vez más estrecha hacia la porción izquierda de esta cara. CARA VISCERAL. Comprende la cara inferior y la porción revestida de peritoneo de la cara posterior. Está orientada hacia abajo, hacia la izquierda y hacia atrás. Presenta tres surcos dispuestos en forma de H, que aíslan cuatro lóbulos. FISURAS Fosa de la vesícula biliar [surco longitudinal derecho]: dirigida hacia atrás y a la izquierda, está excavada, por delante, por la vesícula biliar. Esta concavidad se detiene contra el lóbulo caudado, más allá del cual desaparece, en dirección a la vena cava inferior. Fisura del ligamento redondo (surco longitudinal izquierdo): aloja adelante al ligamento de la vena umbilical o ligamento redondo del hígado. Atrás, se vuelve vertical y contiene los vestigios del conducto venoso, interpuesto entre la rama izquierda de la vena porta hepática y la vena cava inferior. Porta hepático [hilio del hígado]: surco transversal que une la fosa de la vesícula biliar y la fisura del ligamento redondo. Está situado próximo a la región posterior de la cara visceral.

LÓBULOS - Lóbulo derecho: a la derecha de la fosa de la vesícula biliar se relaciona, de adelante hacia atrás, con el colon y el riñón; medialmente, con el duodeno, y atrás, con la glándula suprarrenal. - Lóbulo cuadrado: corresponde a la parte situada entre la fosa de la vesícula biliar y la fisura del ligamento redondo

- Lóbulo izquierdo: corresponde a la parte situada a la izquierda de la línea que une la vena cava inferior y la fosa de la vesícula biliar. Su cara inferior corresponde al estómago. - Lóbulo caudado [de Spiegel): situado por detrás y arriba del porta hepático. Está unido al lóbulo derecho por el

del hígado por delante del porta hepático.

proceso caudado, limitado a la izquierda por el conducto venoso. Se lo encuentra en el vestíbulo de la transcavidad de los epiplones. BORDE INFERIOR. Está determinado por la unión de la cara diafragmática y visceral del hígado. Delgado, se relaciona de derecha a izquierda con el borde condral, cruza la región epigástrica hasta el 6º o 7° cartílago izquierdo. Presenta una incisura para el ligamento redondo del hígado y otra para el fondo de la vesícula biliar. Aspecto general El hígado es un órgano homogéneo, liso, de color rojo oscuro. Su peso, término medio en el adulto, es de 1.500 g. Constitución anatómica Cápsula fibrosa del hígado [de Glisson] Rodea por completo al órgano. Es delgada, poco resistente. Su cara superficial se adhiere al peritoneo, mientras que su cara profunda envía tabiques conjuntivos entre los lóbulos y lobulillos. A nivel del porta hepático, la cápsula se refleja en el interior de la glándula, formando una vainaa los vasos y a los conductos biliares (cápsula fibrosa perivascular). Parénquima hepático Está constituido por lobulillos hexagonales, separados por los espacios interlobulillares [de Kiernan), e interpuestos entre las circulaciones de aporte y de salida del hígado. Las células hepáticas se hallan adaptadas a la doble función exocrina y endocrina de la glándula. Salen los conductos excretores de la bilis. PERITONEO Y LIGAMENTOS DEL HÍGADO. MEDIOS DE FIJACIÓN El hígado se desarrolla a expensas de un esbozo situado en el mesogastrio ventral. Está unido al estómago por una parte y a la pared abdominal por otra. En conjunto, el hígado está ampliamente tapizado por peritoneo, pero éste se separa: Ligamento falciforme: conecta la cara diafragmática del órgano con el diafragma y con la pared abdominal anterior. Borde superior Se inserta en el diafragma, Borde inferior Es cóncavo, se inserta en el hígado. Se origina, por detrás, luego en la cara posterior de la pared en la hoja superior del ligamento coronario. Llega al borde inferior de este órgano a nivel de la incisura del ligamento redondo y se continúa, abdominal anterior. rodeando a este último, hasta el ombligo. La porción que rodea al ligamento redondo del hígado constituye el borde libre de la hoz formada por el ligamento falciforme cuando se separa del diafragma. Caras Éstas son derecha e izquierda Entre las hojas peritoneales Se interpone una capa de tejido conjuntivo cuando se desplaza al hígado hacia abajo, con más o menos tejido adiposo, que se engruesa a nivel del ligamento lo que pone vertical el ligamento. In situ, la redondo. Divide el receso subfrénico en dos, interhepatofrénico derecho e cara derecha es superior y la cara izquierda, interhepatofrénico izquierdo, separados entre sí por este ligamento. inferior. A partir de estas caras el peritoneo tapiza la convexidad de los lóbulos derecho e izquierdo (cara diafragmática) del hígado.

Ligamento coronario -Amarra la porción posterior de la cara diafragmática del hígado. - Representado por reflexión del peritoneo alrededor de una superficie de adherencia. - Prolongado por los lig. Triangulares - El área desnuda del hígado (desprovista de peritoneo) está rodeada de este lig. -Contribuye realmente a la fijación del hígado por intermedio de la vena cava inferior y con sus tributarias, es el medio más sólido del órgano.

Hoja superior: Desciende del diafragma -> porción posterior lóbulo derecho. (A la derecha): forma hoja superior del lig. Triangular ->asciende delante de vena cava inferior ->continua con lig. Falciforme. (A la izquierda): el peritoneo continúa delante del lóbulo izq. -> constituye hoja superior del lig. Triangular izq. Hoja inferior: une peritoneo parietal posterior a la parte baja del lig. Coronario. Esta inserción sigue de izq. A der.

Omento menor (epiplón menor) Inserción gástrica: Inserción hepática: entre la curvatura -Porción transversal: porta hepático menor y el porta -Porción vertical: sobre fisura del ligamento venoso, a la izquierda del lóbulo caudado. Aquí las hepático (hilio) dos hojas se separan tapizando:

La cara visceral del hígado, por debajo y a la izq. Del lig. Coronario. Datos: los lig. Peritoneales del hígado le dan mucha movilidad.

RELACIONES DE HIGADO Relaciones diafragmáticas: El hígado, órgano A la derecha del lig. Falciforme y diafragma: toracoabdominal. - Cavidad pleural derecha, con su receso anterior. Oculto por la pared - Borde ant. De la base del pulmón derecho queda más alto torácica. -c. diafragmática de hígado asc hasta la 5ta costilla acompañando a diafragma Arriba y adelante con A la izq. Del lig. Falciforme diafragma, separado -Una parte c. diafragmática con pared abdominal y en epigastrio. por el rec. subfrénico y -Y la otra oculta por diafragma, con corazón y pericardio, también con cavidad pleural izq. dividido en dos: Porción posterior de la cara diafragmática: -Su parte derecha y superior es un área desnuda, acá la vena cava inferior se adhiere a hígado a través de las venas hepáticas. -A la izq. De la vena cava inferior el lóbulo caudado se encuentra sobre la bosa omental y en la región celiaca. - Relacionado también con aorta y columna. Relaciones viscerales: Posteriores e inferiores: vísceras supramesocólicas y retroperitoneales derechas. A la derecha: Flexura Cólica derecha, colon transverso, duodeno, riñón, glándula suprarrenal. Elementos que penetran por el porta hepático A la izq.: el omento menor la divide: se dividen en der. e izq. Separadas por una línea, -Por delante del omento: lóbulo Cuadrado: raíz hepática y porción ambos lados de esta: superior de duodeno. -A la izq. del lig redondo: cara ant. Estómago -Por detrás del omento: lob. Caudado sobresale en el vestíbulo de la bolsa omental. El receso subhepático: -Oblicuo hacia arriba y a la izq. -Apoyado sobre mesocolon y estomago -Es la parte alta de cavidad peritoneal -Comunica bolsa omental con foramen omental.

R E L A C I O N E S

BORDE INFERIOR

PORCIÓN POST. DE LA CARA DIAFRAGMÁTICA

De las relaciones mencionadas, se destacan: -Situación toracoabdominal del hígado.

-Separa las caras diafragmática y visceral. -Es palpable en el epigastrio. -Proyección superficial mediante una línea oblicua desde el extremo anterior de la 10ª costilla derecha hasta el extremo anterior de la 6ª costilla izquierda. -Forma uno de los lados del triángulo de Labbé. -En el niño, desciende mucho más cubriendo el píloro y casi todo el estómago. -A la derecha de la vena cava inferior, corresponde a la hoja inferior del ligamento coronario. -A la izquierda de la vena cava inferior, el lóbulo caudado cruza la fisura del ligamento venoso y se prolonga como porción posterior de la cara diafragmática del lóbulo izquierdo del hígado.

-Extensión de las relaciones abdominales en el piso supracólico. -Extensión de sus relaciones posteriores y derechas, bloqueadas medialmente por la VCI. VASOS DEL HÍGADO El hígado recibe: -Sangre arterial a través de la arteria hepática propia. -Sangre venosa por la vena porta hepática, excepto la sangre de las venas retroperitoneales. -En el feto, sangre desde la placenta por la vena umbilical. Estos vasos llegan a la cara visceral por la raíz hepática o raíz umbilical (sólo la vena umbilical). La sangre sale del hígado por las venas hepáticas, tributarias de la vena cava inferior. VASOS DE LA RAÍZ HEPÁTICA ARTERIA HEPÁTICA COMÚN Se origina del tronco celíaco, contra la pared abdominal posterior. Se dirige hacia abajo, adelante y a la derecha, por encima del páncreas. Trayecto de 4cm. Se divide en dos ramas terminales, arteria gastroduodenal y hepática propia. Relaciones En su origen, toma contacto con el borde sup. del páncreas; cruza el pilar derecho del diafragma y se sitúa en el piso del vestíbulo de la transcavidad de los epiplones. En su trayecto, levanta el peritoneo y forma el pliegue hepatopancreático. Está oculta por la ampolla duodenal; se relaciona por arriba con el lóbulo caudado. Está rodeada por un plexo nervioso emanado del plexo celíaco, y por vías linfáticas. Ramas colaterales -Pancreáticas. -Duodenales superiores. -Para los ganglios linfáticos escalonados en su trayecto. -Peritoneales y epiploicas (epiplón menor). Ramas terminales •Arteria gastroduodenal: hacia abajo y adelante, entre la porción sup. del duodeno y la cabeza del páncreas. Delante de la cabeza del páncreas, marca la terminación de la A. Hepática Común y el comienzo de la A. Hepática Propia. Antes de ubicarse por debajo del duodeno, proporciona la arteria pancreatoduodenal superior posterior. Se divide en dos ramas terminales: arteria gastroepiploica derecha y arteria pancreatoduodenal superior anterior . •Arteria hepática propia: hacia arriba y a la izquierda, se sitúa en la raíz hepática. Delante de la vena porta hepática , a la izquierda de la vía biliar principal, entre las dos hojas del epiplón menor. Oblicua hacia arriba y a la derecha. Termina por bifurcación en las arterias hepáticas derecha e izquierda. Aporta la sangre oxigenada, mediante sus ramas terminales. Ramas colaterales: -arteria gástrica derecha -ramas para la vía biliar principal -arteria cística -arterias para la cápsula fibrosa del hígado Ramas terminales: penetran en el porta hepático, delante de la vena porta hepática; se expanden en el hígado, siguiendo las ramificaciones venosas. La rama derecha es más voluminosa que la izquierda. VENA PORTA HEPÁTICA El sistema de la vena porta hepática está interpuesto entre dos redes capilares opuestas. 1°: periférica, es visceral, y las venas que la drenan constituyen la vena porta hepática. 2°: hepática, se encuentra en la extremidad de las ramas terminales de la vena porta hepática. Entre estas dos redes circula sangre venosa que no sufre ninguna modificación. Origen En la parte media de la cara posterior del páncreas, a nivel del cuello. Está formada por la reunión de -dos elementos constantes: la vena mesentérica superior y la vena esplénica. -dos venas variables: la vena mesentérica inferior y la vena gástrica izquierda. Es una vena muy voluminosa, de 15 a 20mm de diámetro en el adulto y de paredes delgadas. Trayecto Oblicua hacia arriba y a la derecha. Es primero retropancreática. Penetra en el ligamento hepatoduodenal, donde forma parte de la raíz hepática. Termina en el porta hepático, donde se divide en dos ramas, derecha e izquierda. Relaciones

-Segmento retropancreático: en el mesoduodeno, por delante del adosamiento a la derecha de la AMS, rodeada por ganglios linfáticos; y a la izquierda del conducto colédoco. Es solidaria con el duodenopáncreas, contenida en la fascia retroduodenopancreática a la derecha de la línea media. La fascia de coalescencia la separa de la vena cava inferior y de la vena renal izquierda. -Segmento radicular: contenida en el ligamento hepatoduodenal, aplicada contra su hoja posterior que la separa del foramen epiploico, por detrás. La arteria hepática propia, adelante y a la izquierda. La vía biliar principal se sitúa adelante y a la derecha. En el pie de la raíz, el conducto colédoco se separa de la vena y delimita el espacio [triángulo] interportocoledociano. -Segmento portal [hiliar]: bifurcación de la vena en contacto con el porta hepático, detrás de la división arterial y de la convergencia de los conductos hepáticos. Segmento profundo, rodeado por un tejido denso, emanado de la capsula fibrosa perivascular, y ganglios linfáticos. Afluentes Recibe: -vena gástrica izquierda, que puede participar de su origen. -vena gástrica derecha -vena pancreatoduodenal superior posterior -vena prepilórica -venas paraumbilicales -venas provenientes de las vías biliares Ramas terminales La bifurcación es asimétrica, la rama derecha continúa el trayecto del tronco de la vena porta hepática y la rama izquierda, más pequeña, se separa de ésta. Cada vena y cada una de sus ramas están acompañadas por una arteria, un conducto biliar y una vaina conjuntiva de la cápsula fibrosa del hígado. Cada conjunto forma una raíz. Las raíces, derecha e izquierda, irrigan dos partes distintas del hígado: •Hígado derecho: dividido en segmentos anterior y posterior por la fisura portal derecha. Porción situada a la derecha de la fisura portal principal y dependiente de la raíz hepática derecha. •Hígado izquierdo: dividido en segmentos medial y lateral por la fisura del ligamento redondo. Porción situada a la izquierda de la fisura portal principal y depende de la raíz hepática izquierda. El lóbulo caudado constituye un segmento autónomo. Cada segmento presenta territorios terminales, los sectores hepáticos. Las venas hepáticas situadas en las fisuras, drenan los segmentos adyacentes hacia la vena cava. -Vena porta hepática derecha: se divide en - vena lateral derecha - vena paramediana derecha. -Vena porta hepática izquierda: se divide dando - vena lateral izquierda - vena paramediana izquierda. -Venas posteriores: nacen en las ramas porta derecha e izquierda y se dirigen directamente al lóbulo caudado.

SISTEMA PORTAL DEL HÍGADO La división del hígado en segmentos distintos de basa en que, a partir del porta hepático (hilio), cada una de las ramas de la vena porta hepática está acompañada por una arteria y conducto biliar. El conjunto, rodeado por un manguito conjuntivo, forma una raíz funcional, que corresponde al segmento hepático. A partir de la división de la vena porta hepática se distinguen un hígado derecho y un hígado izquierdo, separados por la fisura portal principal. No aparece en la superficie hepática. Se origina, por delante, en el fondo de la fosa de la vesícula biliar, se dirige hacia atrás y a la izquierda, para terminar en la pte ½ de la vena cava inferior. El hígado izquierdo excede los límites del lóbulo izquierdo, puesto que comprende también al lóbulo cuadrado y una pte del lecho vesicular. El lóbulo caudado esta aparte, se halla situado sobre las dos ramas de la VPH. Este lóbulo caudado (por detrás de la rama transversal del hilio del hígado) constituye el segmento I. Porción hepática izquierda. Comprende:

División lateral izquierda con: División medial izquierda con: Porción posterior del hígado, lóbulo caudado, con:

El segmento II o segmento lateral El segmento III o segmento anterior izquierdo. izquierdo Segmento IV o medial izquierdo, corresponde al lóbulo cuadrado y ½ izquierda del lecho vesicular Segmento I

Porción hepática derecha. Comprende: División medial derecha, corresponde a la Segmento V o segmento anterior vena paramediana derecha , con: medial derecho

Segmento VII o s. posterior medial derecho

División lateral derecha, corresponde a la vena lateral derecha, con:

Segmento VII, o segmento posterior lateral derecho.

Segmento VI o segmento anterior lateral derecho.

Vena porta accesorias Son venas pequeñas que llegan al hígado sin pasar por la vena porta hepática V. gastrohepaticas Situadas en el epiplón menor. Alguna de ellas sigue a la art hepática izquierda que viene de la art gástrica izq. V. císticas De la pared vesicular llegan directamente al hígado. V. del ligamento falciforme V. Frénicas Provenientes de la porción vertical posterior del diafragma y se dirigen al hígado por la vía de los ligamentos triangulares y coronario V. parahiliares Unen al arco venoso pancreaticoduodenal superior y posterior en el porta hepático.

Venas hepáticas (suprahepáticas) Estas llevan a la vena cava inferior la sangre venosa proveniente de los lóbulos hepáticos. Aseguran la circulación retorno del hígado. La v. cava inferior se encuentra alojada en el surco de la vena cava, depresión vertical ubicada en la parte medial del área desnuda del hígado. Grupo inferior Drena el lóbulo caudado por venas de menor calibre, las que van directamente a la vena cava inferior Grupo superior Drenan todo el hígado menos el lóbulo caudado. Se divide en 3: V hepática izquierda V hepática intermedia V hepática derecha Construida por los afluentes Origen en la parte anterolateral e Drena la sangre del lóbulo inferior del lóbulo derecho, por 2 izquierdo a partir de 2 raíces: izquierdos, grados en el lóbulo cuadrado y por los venas provenientes de los...