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UNIVERSIDAD DE EL SALVADORFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINADEPARTAMENTO DE SEMIOLOGIA-MEDICINA INTERNAHISTORIA CLINICA N°ESTUDIANTE:Jenrri Yonatan Velasquez ÁlvarezDOCENTE:Dr. Gilberto EscobarGRUPO DE TUTORIA:42Ciudad Universitaria, 28 de junio del 2 021I. IDENTIFICACIÓNNOMBRE: Julissa Elizabe...

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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE SEMIOLOGIA-MEDICINA INTERNA HISTORIA CLINICA N°9

ESTUDIANTE: Jenrri Yonatan Velasquez Álvarez DOCENTE: Dr. Gilberto Escobar GRUPO DE TUTORIA: 42

Ciudad Universitaria, 28 de junio del 2021

I.

IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Julissa Elizabeth Escoto SEXO: Femenino EDAD: 47 años LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 17 de noviembre de 1974, San Salvador ESTADO CIVIL: Soltera OCUPACIÓN: Ama de casa ESCOLARIDAD: Licenciatura en Educación RELIGIÓN: Evangélica RAZA: Mestiza NACIONALIDAD: Salvadoreña DOMICILIO: Barrio Santa Lucia, Avenida Providencia #208, San Salvador HOSPITAL: Hospital Nacional Rosales SERVICIO: Neurología e ICTUS CAMA: #3 # DE EXPEDIENTE: 12706-21 FECHA DE INGRESO: 22 de junio de 2021 FECHA DE HISTORIA: 23 de junio de 2021 FUENTE DE INFORMACIÓN: Paciente CONFIABILIDAD: Poco confiable LATERALIDAD: Derecha

II.

PRESENTE ENFERMEDAD

CONSULTA POR: ‘‘CONVULSIÓN’’ Paciente femenino de 47 años de edad, no conocida en este centro hospitalario, con antecedentes de hace un año de iniciar la primera crisis epiléptica de tipo tónicaclónica con pérdida de la consciencia generalizada y relajación de esfínteres, de un minuto de duración con recuperación tardía de unos cuantos minutos de la orientación. Describe cinco episodios con frecuencia cada tres meses; asociado por la paciente en un inicio a episodio depresivo por fallecimiento de madre por lo que consulta hace tres meses tras la última crisis en centro hospitalario privado en servicio de psiquiatría y es referida a ICTUS en este centro hospitalario. Sin anormalidades perinatales: parto vaginal normal. Niega fiebre, vómitos, cefalea y vértigo.

III.

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES Previa salud y enfermedad •

Hipertensión arterial crónica desde hace 22 años, manejada con atenolol 100 mg dos tabletas diarias, e ibersartan 150 mg una tableta diaria.

•

Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 3 años, manejada con metformina 850 mg una tableta diaria.

•

Extracción quirúrgica de fibromas uterinos, no especifica fecha.

•

Sin alergias conocidas.

Gineco-obstétrico •

Menarquía: 11 años.

•

Menstruación regular con flujo abundante.

•

Síndrome premenstrual en adultez temprana que cede a la extracción de fibromas uterinos.

•

Sin partos ni abortos.

•

Sin parejas sexuales previas. No sexualmente activa.

Hábitos •

Duerme de 7 a 6 horas al día, sin anormalidades.

•

Buena higiene, baño diario.

•

Dieta alta en proteínas, come los 3 tiempos al día, pero no a las horas correspondientes.

•

Consume agua en botellas, menos de un 1L al día, sin preferencia por bebidas azucaradas o gaseosas.

•

Cafeísta desde adulto joven, toma dos tazas diarias.

•

No tabaquista, etilista, ni drogas.

Ecológico-social •

Actualmente desempleada, desempeña labores domésticas diariamente.

•

Habita en zona urbana, propia, con ambiente familiar agradable. Paciente vive con un hermano y sobrino.

•

Casa con infraestructura completa: pared de ladrillo, piso de cerámica, techo de teja. Cuenta con los servicios básicos de agua potable y luz eléctrica. Baño de lavar.

•

Con 4 mascotas (perros).

•

Basura es recolectada semanalmente por camiones.

•

Afluencia de vectores: perros callejeros y zancudos.

•

Ingresos económicos: suficientes.

Antecedentes familiares •

Padre falleció a los 82 años por infarto agudo de miocardio, con antecedentes de hipertensión arterial.

•

Madre falleció a los 93 años por infarto agudo de miocardio, con antecedentes de hipertensión arterial.

•

5 hermanas, sanas. 1 hermano con obesidad, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial.

IV.

EXAMEN FÍSICO

Signos vitales -

TEMPERATURA: 36.6°

-

PULSO: 80 ppm

-

PRESIÓN ARTERIAL: 110/70 mm de Hg

-

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 rpm

Apariencia general Paciente femenino en la quinta década de la vida, edad aparente concuerda con edad cronológica; sexo aparente corresponde con el real. Consciente y colaboradora, ubicada en persona, tiempo y espacio. Aparentemente sana sin signos de deshidratación, respiración regular. Se observa su marcha normal y permanece en posición decúbito supino. Facies rubicunda, hábito mesomorfo. Con ropa hospitalaria, limpia y buena higiene. En cama hospitalaria con sábanas limpias, sin dispositivos. Rodeada por bolsa de basura, comida empaquetada y artículos de limpieza al lado de su cama sobre una mesa pequeña. Examen práctico por sistemas 1. Piel: Piel trigueña, seca, turgencia normal sin cicatrices. 2. Cabeza: Normocéfalo, cabello negro de buena implantación, graso y poco abundante. No masas, no cicatrices, no hundimientos presentes, no alopecia. 3. Ojos: Pequeños, simétricos, marrones, escleras anictéricas y conjuntiva rosada. Sin exudados ni hemorragia. Parpados simétricos, sin presencia de edema. Cejas finas con buena implantación. 4. Oídos: Simétricos, pabellón auricular normoinjerto, conducto auditivo externo permeable, no secreciones.

5. Nariz y fosas nasales: Tabique nasal central, narinas permeables, no pólipos nasales, no secreciones. 6. Boca: Labios delgados, simétricos, mucosa oral húmeda, arcada dentaria completa. 7. Cuello: Cilíndrico, móvil, tráquea central, tiroides normal, pulsos carotideos bilaterales en buena amplitud y forma, no adenopatías palpables. 8. Tórax:

Simétrico,

normodinámico,

sin

retracciones

intercostales

ni

subcostales. a) Corazón: Ruidos fisiológicos audibles, no soplos audibles. b) Pulmones: Buena expansibilidad en ambos hemitórax, frémito vocal presente y normal. Resonantes a la percusión. Murmullo vesicular presente. No se auscultan estertores agregados. 9. Axilas: Vello axilar normoinjerto, no adenopatías palpables. 10. Mamas: Simétricas, pendulares, no nódulos palpables ni galactorrea. 11. Abdomen: Semigloboso, peristalsis presente y normal, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, no masas ni visceromegalia palpables. 12. Genitales externos: No examinados. 13. Tacto vaginal y tacto rectal: No practicados.

V.

EXAMEN NEUROLÓGICO

Funciones mentales -

Atención: Paciente con apertura ocular, responde a órdenes verbales y con respuesta a ordenes motoras.

-

Memoria: Memoria episódica remota parece estar alterada (describe episodios remotos que no concuerdan entre sí), memoria episódica reciente, semántica, de procedimiento y funcional se encuentran normales y conservadas.

-

Lenguaje: Paciente con buena articulación de palabras y espontaneidad. No disartria ni afasia.

-

Cálculo: Es capaz de realizar operaciones sencillas.

-

Pensamiento y abstracción: Es lógico, es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y situaciones.

-

Sensopercepción: Paciente lucida sin alucinaciones.

-

Afecto: Expresa sus emociones con ansiedad.

-

Juicio y raciocinio: Buena interpretación de situaciones.

-

Gnosias: Reconoce objetos de manera táctil, reconoce sonidos, reconoce símbolos visuales.

-

Praxias: Realiza movimientos simples y complejos.

Nervios craneales -

I: El paciente logra reconocer tipos distintos de olores sin dificultad a través de ambas fosas nasales

-

II: Agudeza visual disminuida para visión cercana. Agudeza visual para los colores encontrada normal. Campimetría para ambos ojos en estado normal, fondo de ojo no evaluado.

-

III, IV y VI: Movimientos oculares extraoculares en todos los rangos normales, Pupilas isocóricas con reflejo de acomodación presente normal. Nistagmo binocular rotatorio presente.

-

V: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada sensibilidad a nivel del rostro.

-

VII: No se encuentra desviación de la comisura labial, el paciente es capaz de silbar y soplar, así como de flexionar la cabeza, y hacer mímicas como elevar las cejas, fruncir el ceño, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.

-

VIII: Normoacusia sin alteraciones.

-

IX y X: Elevación adecuada del paladar blando y úvula en línea media.

-

XI: Rotación de la cabeza contra la resistencia de la mano del examinador adecuada; es capaz de encoger los hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados.

-

XII: La lengua es simétrica, se conservan sus movimientos.

VI.

SISTEMA MOTOR

•

Trofismo: Extremidades eutróficas

•

Tono: Normal en los grupos musculares

•

Fuerza muscular:

✓ 5 +/ 5 en miembro superior derecho tanto distal como proximal ✓ 5 +/ 5 en miembro superior izquierdo tanto distal como proximal ✓ 4 +/ 5 en miembro inferior derecho en parte distal. 5 +/ 5 en miembro inferior derecho parte proximal ✓ 4 +/ 5 en miembro inferior izquierdo en parte distal. 5 +/ 5 en miembro inferior izquierdo parte proximal

•

Movimientos

involuntarios

anormales:

No

fibrilaciones,

fasciculaciones, no temblores, no corea, no convulsiones, no tics. •

Estados musculares anormales: Estados musculares normales

•

Examen de la marcha: Normal.

•

Coordinación: Normal sin dismetría

•

Reflejos superficiales: Conservados

•

Reflejos Profundos: Conservados

•

Reflejos patológicos: No presentes

no

•

Representación gráfica de fuerza muscular

5

5 5

5

5

5

4

•

4

Registro de reflejos osteotendinosos

2+

2+

2+ 2+

2+

2+ 2+

2+

VII.

SISTEMA SENSORIAL

-

Dolor y temperatura: conservado y normal.

-

Posición y vibración: conservado y normal.

-

Discriminación cortical: distingue entre dos puntos y discrimina distintos objetos....