Abfraccion, Abrasion, Atrición Y Erosión PDF

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ABFRACCION, ABRASION, ATRICIÓN Y EROSIÓN Las prácticas dentales modernas a menudo se encuentran con pacientes que presentan diversas formas de desgaste a la dentición. El desgaste puede presentarse como abfracción, abrasión, desgaste y / o erosión. Durante su vida, muchas personas experimentarán los efectos de una o más de estas condiciones. El estrés del estilo de vida acelerado de hoy puede llevar a varios hábitos que pueden causar o contribuir directamente a estos problemas. Las etiologías de la abfracción, la abrasión, el desgaste y la erosión pueden estar interrelacionadas. Por lo tanto, se pueden observar múltiples afecciones en un solo paciente (Figuras 17–1A a C). Una revisión de la literatura a menudo revela confusión, controversia y contradicción con respecto a la terminología y etiología relacionada con la pérdida de la estructura dental debido a procesos no cariados. Por ejemplo, la erosión, tal como se utiliza en la literatura dental, indica la pérdida de la estructura dental debido a la disolución química. Sin embargo, la corrosión es el mejor término para denotar el deterioro físico de un material (incluidos los dientes) por un proceso químico o electroquímico. La erosión es en realidad la destrucción abrasiva de un material que se produce como resultado del movimiento de líquido o gas, con o sin partículas sólidas, sobre la superficie del material. En este capítulo, cada término se definirá en un esfuerzo por eliminar cualquier confusión. A menudo, las líneas entre las fuerzas químicas y físicas que causan la pérdida no estructurada de la estructura dental son borrosas. Cuando los factores etiológicos de más de una de estas condiciones están presentes simultáneamente, la pérdida resultante de la estructura dental se acelerará o aumentará. Como ejemplo, los bulímicos que se cepillan los dientes inmediatamente después de la regurgitación pueden aumentar la tasa de pérdida de esmalte. Esto se debe al mayor efecto de la abrasión en el esmalte grabado al ácido. Al evaluar estas diversas condiciones, siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de etiología multifactorial. En el nuevo milenio, es importante reconocer que el desgaste de la dentición ha estado presente desde el origen de la humanidad. Young proporciona un resumen extremadamente interesante de la literatura relacionada con el desgaste dental en las poblaciones aborígenes de Australia y Nueva Zelanda. Los estudios antropológicos de la Facultad de Odontología de la Universidad de Adelaide muestran la gama de "desarrollo, modificación progresiva y adaptabilidad de la oclusión humana a las demandas del medio ambiente antes del choque cultural occidental". A través de estos estudios, se demostró que la dentición humana era más capaz de soportar el desgaste que las enfermedades inducidas por la placa que están relacionadas principalmente con las dietas modernas. En esencia, estos datos respaldan el hecho de que el desgaste mejora la eficiencia de los dientes para los fines para los que fueron diseñados: incisión, corte, trituración y trituración de alimentos. Begg escribió una serie de artículos sobre su análisis de las denticiones prehistóricas. Estos artículos proporcionan información sobre las implicaciones ortodónticas del desgaste dental en lo que se refiere a la preservación de la integridad del arco dental. Barrett determinó que los aborígenes australianos con dietas abrasivas no tenían una maloclusión significativa desde una perspectiva funcional. En 1958, Barrett observó que los dientes en las poblaciones modernas rara vez exhiben los patrones de desgaste que se observan de manera natural en las civilizaciones aborígenes. Aquí radica parte del dilema al que se enfrenta la profesión actual. Los cambios radicales en nuestro entorno y en la dieta en los últimos siglos han alterado la extensión y el tipo de desgaste presente en los dientes. Estas mismas alteraciones dietéticas han aumentado la

prevalencia de enfermedades dentales relacionadas con la placa y los efectos posteriores de tales enfermedades. Para agravar aún más la imagen, hay cambios culturales que han llevado a una mayor conciencia y la demanda de odontología estética. En última instancia, como profesión, es importante que reconozcamos la evidencia antropológica relacionada con el desgaste dental y las consecuencias de la función estomatognática básica en la longevidad de los dientes y las restauraciones.

ABFRACCIÓN La abfracción es una lesión cervical en forma de cuña que resulta de la flexión dentaria repetida causada por la carga oclusal. También se han sugerido otros términos para este fenómeno, que incluyen lesiones cervicales no abundantes y corrosión por estrés. Aunque estas lesiones han sido reconocidas durante años, su etiología ha sido debatida. Se propusieron numerosas hipótesis a lo largo del tiempo para explicar la causa de estas lesiones. La teoría más común fue la de la abrasión del cepillo de dientes que ocurre independientemente o junto con la erosión ácida. Sin embargo, los ángulos agudos y la localización subgingival frecuente de estas lesiones cervicales no pueden explicarse adecuadamente por ninguna de las hipótesis anteriores. No fue hasta principios de la década de 1980 que el concepto de estrés por tracción como la etiología de estas lesiones llegó a la vanguardia. Se ha obtenido suficiente evidencia experimental y clínica para establecer la etiología primaria de estas lesiones como el estrés de tracción de origen oclusal. Sin embargo, incluso a la luz de una fuerte evidencia científica, este tema sigue siendo muy controvertido. A medida que se generan fuerzas oclusales laterales durante la masticación y parafunción, la flexión del diente se produce en el fulcro cervical (figura 17-

2). Esta flexión concentra los esfuerzos de tensión que interrumpen los enlaces químicos de la estructura cristalina del esmalte y la dentina. Las pequeñas moléculas luego ingresan a las microfracturas y evitan la reformación de los enlaces químicos. La pérdida de la estructura dental en última instancia se produce en las regiones de estrés concentrado. Después del inicio de estas lesiones, pueden acelerarse por la erosión ácida y / o la abrasión. Cuando se restauran las abfracciones, tienden a existir tasas de fracaso relativamente altas si los problemas oclusales que iniciaron las lesiones no se corrigen. Esto es cierto tanto para restauraciones no enlazadas como enlazadas. Si bien no se informa en la literatura, algunos clínicos sospechan que el caso ocasional de la desunión de la porcelana facial en coronas de metal y cerámica utilizadas para restaurar los dientes con abfracciones se debe a las mismas tensiones que causaron las lesiones originales. Aparentemente, esto ocurre cuando el margen de la corona facial se ha colocado al mismo nivel que el aspecto apical de la abfracción y no se ha corregido la falta de armonía oclusal. Nuevamente, la clave del éxito restaurativo de la abfracción es el control de las fuerzas oclusales destructivas que causaron inicialmente las lesiones.

Estudios de caso Mujer de 34 años presentada para examen de rutina. Ella no expresó ninguna queja relacionada con la sensibilidad dental o la disfunción oclusal. Los ángulos agudos de las lesiones cervicales en el primer premolar inferior izquierdo y el primer molar (raíz mesial) se pueden ver en la figura 17-3A. Aunque las lesiones están teñidas de color oscuro, la dentina y el cemento no están implicados con cuidado. No hay una recesión gingival asociada en estos dientes. Otro examen clínico reveló otras abfracciones. El análisis oclusal demostró prematuridad de relación céntrica y un desplazamiento anterolateral izquierdo de 2,5 mm desde relación céntrica a intercuspidación máxima. Durante el movimiento lateral izquierdo, el paciente mostró una función de grupo, con los contactos más pesados que se producen en los dientes con las abfracciones (figura 17-3B). El paciente fue interrogado en detalle después del examen clínico y finalmente reveló síntomas musculares ocasionales que ayudaron a apoyar el diagnóstico de bruxismo nocturno. El caso es un varón de 42 años con una queja relacionada con el espacio entre los incisivos central superior izquierdo y lateral. Informó que el espacio había estado presente desde que podía recordar, pero que había aumentado con el tiempo. Aunque era consciente del defecto de la muesca en el incisivo central, no podía recordar cuánto

tiempo había estado presente (figura 17-4A). La abfracción se extendió desde el ángulo medio a la línea distolingual. La discrepancia en los tamaños de los incisivos centrales superiores se puede ver en la figura. Hubo una recesión gingival significativa, particularmente en el aspecto distal del incisivo central izquierdo, que se acompañó de una inflamación gingival y un defecto de sondeo de 4 a 5 mm. Además, hubo un marcado desplazamiento hacia la derecha de la línea media dental y el contacto sólido entre los incisivos centrales izquierdo y mandibular izquierdo en protusión (figura 17-4B).

Este hombre de 28 años de edad tiene una abfracción asintomática con recesión gingival en el primer premolar del maxilar derecho. El ángulo de la lesión es extremadamente agudo y se extiende aproximadamente 2 mm hacia la superficie facial del diente a su mayor profundidad (figura 17-5). El examen revela una mala colocación del canino mandibular y una pizca de abfracciones en los premolares mandibulares y muestra una faceta de desgaste mesiofacial importante en el premolar maxilar afectado. Una mujer de 60 años se presentó con colapso de mordida posterior y mala salud de la dentición a pesar de haber recibido una amplia atención dental a lo largo de los años. En la figura 17-6 se pueden ver abfracciones teñidas en los premolares superiores y caninos. Aunque la dentina estaba marcadamente manchada, era dura y no abundante. El incisivo lateral izquierdo inferior también mostró una abfracción. Su dentadura parcial mandibular (no

mostrada) había sido fabricada aproximadamente 12 años antes y acomodaba la gran discrepancia del plano oclusal. Un varón de 70 años se presentó con una pérdida extrema de la estructura dental debido a la abfracción. La figura 17-7 muestra la naturaleza grave de las abfracciones en las superficies palatinas de todos los dientes posteriores en el lado derecho. Ambos molares tuvieron exposiciones de las cámaras pulpares debido a las abfracciones. El tejido pulpar en el segundo molar era claramente visible y vital, pero el primer molar era necrótico. Ninguno de los dientes era sintomático. La región maxilar izquierda estaba igualmente involucrada. El arco mandibular también tenía abfracciones generalizadas, pero no eran tan graves como las del maxilar.

ABRASIÓN La pérdida de la estructura del diente debido al contacto mecánico repetido con objetos distintos de los dientes se denomina abrasión. Este proceso se considera patológico. Cualquier objeto colocado contra los dientes puede causar abrasión. Existe evidencia de varias formas de abrasión en poblaciones prehistóricas. Varios especimenes dentales recuperados del sitio de la cueva del Pleistoceno medio de Sima de los Huesos en España exhibieron un tipo particular de surcos interproximales entre los dientes posteriores. Los surcos se encontraron solo en adultos y aparentemente fueron causados por el sondeo habitual de los espacios interdentales con objetos rígidos (es decir, palillos prehistóricos). Las partículas en la dieta probablemente aumentaron este fenómeno abrasivo. Esta misma condición se ve en las sociedades actuales. Otros artículos presentan información sobre varias formas de afilado de dientes. Numerosos hábitos orales causan abrasión; estos se discuten con mayor detalle en el Capítulo 20. Los ejemplos de estos hábitos incluyen los defectos oclusales localizados que se observan en algunos fumadores de pipa que aprietan el vástago de la pipa o en personas que mastican bolígrafos y lápices. La muesca incisal es bastante común entre las costureras que sostienen alfileres o agujas entre los dientes anteriores. Los casos inusuales de abrasión se reportan en la literatura dental y se discuten en el Capítulo 20.

Estudios de caso La restauración más conservadora de los defectos de Clase V es la unión de resina compuesta. Por lo general, requiere poca o ninguna reducción dental, por lo tanto, retiene la mayor estructura dental posible en un diente ya comprometido. Un procedimiento típico puede verse en las Figuras 17–8A a I, que muestran a un hombre de 45 años con evidencia de abrasión, erosión y abfracción gingival e incisal. Es importante transmitir a los pacientes que al tratar estos tipos de defectos lo antes posible, se pierde menos estructura dental y se presenta más esmalte para permitir una restauración más fuerte. La figura 17–9A muestra a una mujer de 29 años de edad que tiene abrasión y recesión gingival confinada al segmento anterior izquierdo, que involucra al canino y dos incisivos en ese lado. Un examen más detenido reveló la naturaleza suave y redondeada de las áreas erosionadas (figura 17-9B). Aunque no podía recordar su edad específica en ese momento, informó que un higienista le dijo que su técnica de cepillado era inadecuada cuando era una adolescente. Afirmó que esta higienista la instruyó en el cepillado y el uso del hilo dental y no había notado ningún progreso de la recesión desde ese momento. Durante los últimos 8 años, ella ha sido paciente en la misma práctica dental, y el historial clínico indica que no ha habido un empeoramiento del problema. Se le informó sobre la cirugía gingival para corregir los defectos, pero se ha negado ya que no muestra sus dientes al sonreír.

ATRICIÓN El desgaste es la pérdida de la estructura dental del contacto diente a diente. Según la definición clásica, el desgaste se consideró un proceso fisiológico que se produce principalmente por el contacto dental durante la masticación. El desgaste por desgaste puede observarse en las superficies oclusales de los dientes posteriores, los bordes incisales de los dientes anteriores, las superficies palatinas de los dientes anteriores superiores y las superficies labiales de los dientes anteriores mandibulares. Las superficies afectadas suelen ser duras, lisas y brillantes. Sin embargo, los dientes pueden estar afilados y dentados en ciertos casos. Las áreas de desgaste pueden exhibir una decoloración marrón amarillenta si el desgaste ha penetrado en el esmalte. El desgaste también puede ocurrir interproximalmente, causando la desviación mesial y la ampliación de los contactos proximales. Las bocas jóvenes típicamente no presentan desgaste severo. Sin embargo, el desgaste puede verse en las denticiones primarias y mixtas (figura 1710). Numerosos artículos han informado sobre el desgaste en niños y adolescentes. Como era de esperar, el desgaste creciente se ve con la edad creciente. Esto, así como el hecho de que los hombres muestran más desgaste a medida que envejecen, se demostró en un estudio de 586 sujetos de 45 años o más. Existe una creciente evidencia de que el desgaste es más probable que sea el resultado de condiciones patológicas y factores ambientales. Por lo tanto, la definición clásica de desgaste como un proceso completamente fisiológico está siendo cuestionada. Está bien establecido que los dientes

rara vez entran en contacto durante la masticación, y hay muchos otros factores que probablemente contribuyen a este tipo de desgaste. Estos factores incluyen bruxismo, apretamiento, dieta, maloclusión y partículas abrasivas en el ambiente. Se ha demostrado que el polvo en la copa de la copa del árbol contribuye al desgaste de los primates. La exposición crónica al polvo y la suciedad también puede causar un mayor desgaste en los seres humanos. Esto puede ocurrir en entornos agrícolas49 o estar asociado con diversos entornos industriales, como las fábricas de cemento.

BRUXISMO El bruxismo puede llevar a una pérdida extrema de la estructura oclusal e incisal del diente (Figuras 17–11A a J). Por ejemplo, una mujer joven recibió tratamiento por sus restauraciones defectuosas en 1968 (ver Figuras 17–11D y E). A pesar de que continuó con las citas de mantenimiento de rutina durante algunos años, nunca aceptó el consejo de tener un dispositivo de mordida construido para tratar su hábito de bruxismo. Treinta y un años más tarde, regresó con una dentadura extremadamente desgastada, como se ve en las Figuras 17-11F, G y H. El alargamiento de la corona y las coronas completas fueron necesarios para restaurar la sonrisa de esta paciente. El bruxismo también puede producir abfracciones en las regiones cervicales. Los pacientes con bruxismo pueden experimentar síntomas de síndrome de disfunción de dolor miofascial o trastornos relacionados. Es imperativo observar de cerca los patrones de desgaste en pacientes con sospecha de bruxismo y evaluar otros signos y síntomas de disfunción oclusal. Debido a la pérdida gradual de la estructura dental que ocurre más comúnmente con el bruxismo, rara vez se pierde la dimensión vertical de la oclusión. Intentar aumentar la dimensión vertical es a menudo el primer pensamiento de muchos dentistas cuando planifican la restauración de la dentición severamente desgastada. Este enfoque, sin embargo, puede ser mal aconsejado. En cambio, el uso de diversos dispositivos oclusales puede prevenir o retardar la pérdida de la estructura dental y es muy recomendable (si no es obligatorio) después de la rehabilitación oclusal de un paciente con bruxismo. La cirugía periodontal para aumentar la longitud clínica de las coronas desgastadas antes de la restauración suele ser un complemento útil. Nel y sus colegas describieron una variedad de técnicas que pueden usarse para restaurar el desgaste del bruxismo. Cuando la principal queja estética del paciente no muestra suficiente estructura dental al hablar o sonreír, se deben considerar varias alternativas de tratamiento.

Estos incluyen los siguientes:

1. Ortodoncia. La reposición de los dientes debe ser la primera opción de tratamiento cuando se pueden lograr mejoras funcionales y estéticas. Si bien la motivación del paciente puede no obtenerse fácilmente, la lenta erupción de los dientes anteriores combinada con la intervención ortodóncica funcional puede resultar muchas veces en la solución ideal para este problema. Por lo tanto, es aconsejable buscar una consulta de ortodoncia antes de proporcionarle al paciente planes de tratamiento alternativos.

2. Prostodoncia. Dependiendo de la condición intraoral del paciente, puede ser posible formular un plan de restauración que consiste en remodelar los dientes anteriores mandibulares para permitir el alargamiento de los anteriores maxilares o abrir ligeramente la dimensión vertical. El mejor escenario es el paciente que ha usado los dientes anteriores pero ha mantenido la dimensión vertical con los dientes posteriores. Si este paciente se trata con uniones de resina compuesta directa, laminados de porcelana o coronas completas, será esencial hacer e insistir en que el paciente use un protector de noche o un dispositivo de bruxing después de que se coloquen las restauraciones. En la mayoría de los casos, no será fácil determinar si el paciente ha perdido realmente la dimensión vertical. Si la estética es el principal factor motivador y el paciente insiste en una solución restauradora, la mejor opción es determinar si es posible abrir (o restaurar) un poco la dimensión vertical. Esto se puede lograr mejor aumentando ligeramente la dimensión vertical en un conjunto de moldes de diagnóstico montados y articulados adecuadamente. Se puede completar un encerado o una maqueta utilizando resina compuesta del nuevo esquema oclusal, en la dimensión vertical aumentada. Luego se fabrica y se cementa un aparato de resina acrílica o compuesta sobre los dientes no preparados. El paciente debe usar estas restauraciones temporales durante aproximadamente 3 meses para asegurarse de que la nueva relación oclusal sea cómoda. Si hay molestia en la articulación temporomandibular o muscular, la oclusión se puede a o E

incisal de las anteriores si la función lo permite (Figuras 17–12A a J). Esto generalmente requiere acortar o biselar los incisivos mandib...