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Acné- erupciones acneiformes rosácea.

3º Dermatología

Tema 9: Acné, erupciones acneiformes y rosácea Fisiopatología del acné Adrenarquía: número de glándulas sebáceas cara y c.c: 400800/cm2; extremidades (50/cm2) o A los 8 años: adrenarquia DHEA, DHEAS. Se estimulan las glándulas suprarrenales y esto hace que aparezcan los microcomedones invisibles. Son pequeños granitos, tanto blancos como negros, en el centro de la cara. o Conforme los niños son más mayores (9-10 años), aumenta la producción de testosterona y se produce la pubarquia o gonadarquia. Se producen microcomedones visibles (puntos blancos y negros). o A partir de los 11 años es cuando vamos a encontrar más signos de acné. o Vemos una colonización canal folicular por P. acnés. o Queratinocitos ductales – interleucina 1alfa. Se produce una inflamación de la piel, en la que se segregan factores inflamatorios. Esto hace que se formen eritema, pápulas, pústulas, nódulos (lesiones inflamatorias). Se segrega interleucina, hay un aumento de polimorfonucleares, etc. El folículo pilosebáceo aumenta la síntesis de andrógenos. En el acné, la mayoría de las lesiones se producen por la acción de la 5-alfaDHT, la cual se metaboliza a partir de la testosterona mediante la 5-alfa-reductasa. Esta enzima hace que prolifere la grasa. Esta hormona hace que la glándula sebácea aumente de tamaño. La composición sebácea del folículo se altera bajo la función barrera de la piel. Disminuye el grosor del estrato córneo. No hay diferencia en los lípidos cutáneos. Sin embargo, el sebo que hay en la superficie tiene menos esfingolípidos. Se forman entonces los comedones, que son un tapón córneo a la salida del folículo.

El comedón se debe a aumento de la glándula sebácea, una inflamación de la piel y una colonización bacteriana por el P. acnés. Cabe destacar que la actividad de la 5-alfa-reductasa es mayor en las glándulas sebáceas de la cara.

Clasificación del Acné Acné vulgar (acné polimorfo juvenil) o Formas clínicas incipientes  Filamentos seborreicos  Microcomedones: puntos blancos u oscuros en la salida del folículo o Formas clínicas de acné vulgar  Acné grado I (acné punctata o comedoniano)  Acné grado II: acné papuloso. Acné pustuloso  Acné grado III: acné nodular. Acné indurado  Acné IV: acné noduloquístico *imagen: microcomedones. Pequeños abultamientos en el orificio de salida del vello. *imagen: nariz con un pequeño punteado imperceptible. El orifico de salida del vello está engrosado y la glándula sebácea engrosada *imagen: mejillas con un acné comedoniano. Pápula inflamatoria. *imagen: chica con pequeñas pápulas, lesiones más sobreelevadas y más o menos inflamatorias. Sería un acné papuloso. *imagen: muchas lesiones inflamatorias. Predomina la inflamación y la rojez. *imagen: barbilla de una chica donde predomina la inflamación. Vemos lesiones papulosas y pústulas. Sería un acné papuloso y pustuloso. Nos llama la atención la inflamación. *imagen: barbilla de una mujer. Predominan las pústulas, por lo que es un acné pustuloso. *imagen: cara chico. La parte de la comisura hacia arriba, vemos como un nódulo grueso. Hay inflamación, alguna pápula. Predominio de los nódulos. Es un acné polimorfo juvenil. *imagen: zona seborreica de la parte alta del pecho. Predominan pápulas y alguna pústula. *imagen: acné en espalda. Hay veces que predomina más en la espalda que en la cara. *imagen: chico con lesiones papulo-postulosas. Vemos que tiene en la cara, en la parte del pecho y espalda. Son lesiones que se pueden extender a otras zonas seborreicas

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.

Acné conglobata (acné grave).*Ha dicho que si queremos, que no lo estudiemos. No es importante o Acné fulminas o acné conglobata agudo febril ulcerativo o Triada de oclusión folicular de Lever o Síndrome de SAPHO  Sinovitis  Acné (pustuloso)  Pustulsis palmoplantar  Hiperostosis

 Osteomielitis *imagen: cara de un chico. Sensación de gravedad. Puede cursar con fiebre. Vemos mucha inflamación. *imagen: acné en la espalda. Muchos nódulos, quistes, cicatrices *imagen: pecho de un hombre. El acné se ha convertido en ulcerativo. *imagen: acné extendido por todo el cuerpo. Es algo raro. *imagen: triada de oclusión folicular. En zona perianal y axilar.

Variantes Del Acné Acné infantil: sobre todo en los lactantes, en los primeros meses de vida. Nos podemos encontrar con lesiones típicas en la cara Acné tropical: asociado al calor y la humedad Acné gram-negativo: a nivel de la boca Acné estival (Mallorca acné): cuando empieza el verano Acné excoriado de las jovencitas: excorización por tocarse los granos Pioderma facial Edema sólido facial Síndrome de SAHA *imagen: acné infantil *imagen acné infantil *imagen: acné estival. Es muy extenso porque se suda mucho. Puede dar foliculitis. *imagen: lesiones en la espalda en personas que sudan mucho. *imagen: acné peribucal o gran negativo. *imagen: acné peribucal. Muy inflamatorio. Edema *imagen: quiste profundo en cara. *imagen: cara de chica. Puede ser parte de un síndrome de hiperandrogenismo. En la zona de la barbilla hay mucho vello, así como en el cuello. Esta chica tiene un hirsutismo.

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Tratamiento del Acné Limpieza de la cara es muy importante para eliminar el exceso de seborrea o grasa. Eritromicina, dado que es una colonización de gram negativos. Ácido retinoico – etinilestradiol (M): cremas (sobre todo) o por vía oral. Elimina el exceso de capa córnea en la piel. Isotretinoina – estilestradiol (M): derivado del anterior por vía oral. Corticoides: en muy pocos casos en los que el acné es muy inflamatorio

Tratamiento del acné discreto (I, II) Bacteriostáticos (peróxido de benzoilo) Cremas de Eritromicina 4% y acetato de cine 1,2% Espironolactona 3%: Gel al 0,05% de isotretinoína: cuando predominan las pápulas para eliminar el exceso de capa córnea.

Sacacomedon es Isotretinoina Si el tratamiento tópico es suficiente, nos quedamos con este pero si las lesiones son muy extensas solemos poner un tratamiento por vía oral con antibióticos (tetraciclinas, minociclina, clindamicina). Así como también hay que tener un régimen higiénico-dietético. Los tratamientos por vía oral en verano se suelen suspender ya que la mayoría son fotosensibles e inducen a la aparición de manchas. *imagen: con un acné papulo-pustuloso. Eritemocina *imagen: isotretinoina. Cicatrices *imagen: acné en casos más graves. Tratamiento con isotretinoina. En este caso tiene muchas lesiones papulosas. Damos un tratamiento por vía oral en casos graves, que es el Roacutan. Induce una disminución de la capa córnea y la proliferación de las glándulas sebáceas. Es un medicamento que se hace en función del peso del paciente. Se metaboliza a nivel hepático, por lo que puede aumentar el colesterol, TG y enzimas hepáticas. Es un medicamento que hay que monitorizar y antes y cada dos meses, se tiene que hacer una analítica. Provoca una sequedad de la mucosa de los labios, nariz, ojos. Es fotosensible y sobre todo hay que tener cuidado en mujeres jóvenes fértiles porque pueden inducir malformaciones fetales, por lo que se tienen que tomar con anticonceptivos y hay que firman un consentimiento informado asegurando que no se van a quedar embarazadas. Son 6-10 meses de tratamiento y no puede ser en verano. *imagen: tratamiento del acné. La quemadura va curándose y deja un aspecto mejor.

Tratamiento del acné intenso (III, IV) Bacteriostáticos (peróxicdo de benzoilo) + % retinoico. Son los mismos tratamientos pero se puede añadir isotretinoina por vía oral *imagen: resultado de tratamientos *imagen: lesiones muy importantes, se da isotretinoina.

Ejemplos 1. Hay lesiones papulosas, pustulosas. Inflamación. Tiene 16 años y desde los 12 años comenzó con el acné. Hace una dieta normal. Se le cae el pelo (exceso de andrógenos). Parece que tiene un poco más de vello en la cara. Podría tener un hirsutismo pero en la zona mediterránea, hay muchos hirsutismos genéticos porque las mujeres son más morenas y no tienen alteración hormonal. Esta chica sí sería un hirsutismo. El tratamiento sería la higiene (jabón a aplicar por la mañana y por la noche) y dieta adecuada (no abuso de grasas). A menudo se asocia el chocolate a la aparición de granos pero la realidad es que no a todas las personas les afecta de la misma forma. De esto deducimos que la dieta debe ser personalizada. Disminuir el consumo de alimentos que asociemos a la aparición de acné. Se le prescribe eritromicina en crema y vuelve a los meses casi con el mismo aspecto. Se decide aplicar doxiciclina por vía oral (antibiótico con efecto antiseborréico además de eliminar el P. acnés). Suelen se antibióticos largos, de 2 a 6 meses. En verano aconsejamos suprimir el tratamiento por ser fotosensible. Si la chica ha tomado el antibiótico y no ha resultado efectivo, empezamos mejor por los anticonceptivos durante 6 meses. La chica vuelve a venir, está un poco mejor pero sigue más o menos igual. Si no funcionan los anticonceptivos, habría que dar la isotretinoina por vía oral. Habría que explicarle el medicamento y sus efectos secundarios (sequedad de labios, nariz, etc). Es muy importante mencionar que no se pueden quedar embarazadas y que tienen que firmar un consentimiento informado. Pido una analítica para controlar el hígado (enzimas hepáticas, colesterol y TG). Si

está todo bien, se inicia el tratamiento de 105mg/Kg. Tras este tratamiento, la paciente mejora (sobre todo las cicatrices).

Erupciones acneiformes Suelen aparecer a edades adultas, asociadas a algunas causas, que pueden ser: Inducidas por drogas: el más frecuente es el acné esteroideo, por toma de corticoides por vía oral o intravenosa. También es frecuente el acné hormonal, por tratamientos de andrógenos o de esterilidad para quedar embarazadas. Industriales: principalmente afecta a los trabajadores de breas y alquitranes, aceites minerales, vaselina y derivados, y compuestos halogenados aromáticos – cloroacné. Suelen afectar sobretodo donde se aplican estas sustancias, en la espalda más frecuente. Cosméticos y detergentes: se conoce como acné cosmético, destacan aquellas cremas con excipiente muy graso. Agentes físicos: suele afectar a piel muy envejecida por el sol, parecen quistes y se conoce como acné estival – Mallorca acné. Imagen 1 – Hombre de edad media, con muchos puntos y pápulas, debido al trabajo industrial. Imagen 2 – Adolescente tratado con corticoides a dosis muy altas, que favorecen la aparición de estas erupciones. Imagen 3 – Mujeres de Edad Media, por aparición de cremas grasas nuevas da lugar a la aparición de acné cosmético. Imagen 4 – Lesiones provocadas por sustancias industriales. Imagen 5 – Nodulos quisticos e inflamados. Imagen 6 – Alrededor de los ojos en personas mayores. Imagen 7 – Mujer por el uso de cosméticos.

Rosácea Es una enfermedad inflamatoria de la piel, que afecta a la cara principalmente, y cursa con lesiones muy parecidas a las del acné, siendo realmente lo que llama la atención la inflamación y el eritema, aunque también cursa con un cutis hipersensible con diferentes estadíos de evolución a lo largo del tiempo. Suele aparecer en mujeres de edad media, predominando más en éstas que en hombres. Manifestaciones cutáneas Al principio lo que predomina es el enrojecimiento de la parte central de la cara, que se conocen como episodios de flushing, es decir, no son más que crisis momentáneas que desaparecen al instante. A medida que las crisis emocionales aumentan en frecuencia e intensidad, estos cuadros momentáneos en un inicio se hacen más crónicos, dando lugar a lo que se conoce como eritrosis permanente. En una segunda fase hablamos de rosácea angiectásica, en la que además de todos los fenómenos anteriores, comenzamos a detectar la dilatación de los vasos de la cara. Con el paso del tiempo, aparecen nódulos inflamatorios, que puede ser en mejillas, pero sobre todo en nariz – rinofima, y pabellón auricular – otofima. Esta fase se conoce como rosácea lupoide. Se conocen otras formas especiales de rosácea como acné miliar recidivante, eritrosis interfolicular coli, dermatosis perior al, edema persistente y rosácea fulminans. Manifestaciones no cutáneas Además en algunos casos aparece clinica no cutánea, y podemos destacar: Manifestaciones oculares. Se destaca la blefaritis – inflamación del párpado, y conjuntivitis. Manifestaciones digestivas como gastritis y colón irritable. En algunos casos se acompaña de infección por H. Pylori. Psiquismo especial – Suelen ser personas muy nerviosas e irritables. Síntomas endocrinos. Imagen 1 – En mejilla, nariz y frente, se aprecia una piel enrojecida. También puede aparecer en hombres. Aparecen pápulas y pústulas, por ello su denominación como acné rosácea.

Imagen 2 – Chica en cambios de temperatura, con piel muy enrojecida con acné. Imagen 3 – En señoras mayores también es frecuente el enrojecimiento de mejillas, y blefaritis. La época del invierno suele ser la peor. Imagen 4 – De la fase de enrojecimiento pasamos a la de telangiectasia, con capilares y redes vasculares muy dilatadas. Imagen 5 – A veces la clínica es de acné aunque nunca hayan tenido. Imagen 6 – Enrojecimiento llamativo, con pápulas y pústulas. Imagen 7 – Fase lupoide. Imagen 8 – Nariz con nódulos en personas mayores, más frecuente en este caso en hombres, debido a la proliferacion sebácea que hace que quede enrojecida. Parece una nariz deformada, con telangiectasia. Esto se conoce como rinofima. Imagen 9 – Orejas agrandadas en los lóbulos – otofima. Imagen 10 – Conjuntivitis de la rosácea y blefaritis. Imagen 11 – Blefaritis, inflamación y pápulas.

Etiologia Se debe a dos posibles causas: Alteración en el tono vascular de los vasos sanguíneos de la piel. Colonización por bacterias y parásitos – Demodex Folliculorum, y H. Pylori, dando lugar a sobreinfección secundaria, que debe de tratarse con antibióticos. Tratamiento Es un tratamiento muy similar al del acné, muchos de los que se emplean para la rosácea sirven de forma simultánea para éste, así como las medidas higiénico-dietéticas. La única diferencia es que en la rosácea el tratamiento es de menor duración que en el acné. Normalmente se emplean antibióticos tópicos, sobretodo eritromicina. También metronidazol, tintura de mirtilo – por su acción vascular, y en pocos casos, corticoide de potencia muy baja como la hidrocortisona, debido a su efecto rebote. En algunos casos las cremas de ácido retinoico pueden emplearse, pero irritan. En infección bacteriana, aplicamos metronidazol vía oral, y tetraciclinas. Hay que evitar el sol debido a la fotosensibilidad – retirar fármacos en estaciones de altas temperaturas y usar crema de protección solar, y en algunos casos en dosis bajas de clonidina. *Imagen: Rosácea lupoide – tratamiento vía oral, tetraciclina o isotretinoino. *Imagen: Rosácea con muchas lesiones, también con antibióticos, e isotretinoino, en los casos que sea necesario. *Imagen: Paciente en fase de eritrosis permanente, con crema de eritromicina o metronidazol – esta última es la más efectiva. Se recomienda crema de protección solar y evitar cambios de temperatura. Hay que hacer D/D con lupus – rosácea siempre genera AC nucleares, suelen tener síntoma sitémicos, y hasta que no aparecen las lesiones el sol no molesta.

Chica de unos 20 años, con lesiones elementales. Apreciamos cómo evoluciona. Podríamos aplicar anticonceptivos – ovario poliquistico, crema de eritromicina, y evitar exceso de grasa, inicialmente. Si no mejora, aplicamos derivados de tetraciclina vía oral, aunque en fechas de calor se deben de retirar. Sigue empeorando, y planteamos el uso de isotretionino, aunque debemos de ver efectos secundarios y firmar un consentimiento. Puede elevar las enzimas hepáticas y el colesterol, ejercer efectos teratogénicos, provocar fotosensibilidad, obstruir las glándulas y provocar sequedad, cansancio muscular en deportistas... Debemos, por tanto de controlar al paciente cada dos meses y antes del tratamiento. La dosis se ajusta en función del peso. Suelen ser muy efectivos, aunque esto no significa que desaparezcan los brotes, ya que

pueden aparecer de nuevo con menor intensidad, y en esos casos se puede aplicar de nuevo este mismo tratamiento, incluso con menos dosis y duración....