Acute knieletsels Mobiia PDF

Preview

Summary

samenvatting van het hoorcollege over acute knieletsels...

Description

De knie: acute knielletsels •

Doelgroep o Volwassenen en kinderen

Epidemiologie • • •

Inschatting maken voorafkans Vaak gevolg v/e trauma bij sport 20% v alle sportblessures

Bij een acuut knieletsel kunnen meerdere structuren tegelijkertijd aangedaan zijn • • • • • • • •

Voorste kruisband (VKB) Achterste kruisband (AKB) Superficiale mediale collaterale ligament (sMCL) Posteromediaal complex (PMC) Lateraal collaterale ligament (LCL) Posterolateraal complex (PLC) Meniscus Kraakbeen

• •

Mensen met meniscus hebben andere klachten & ontstaan dan bv VKB Bandletsels o Gradering w meegegeven → bepaald of er een gips/brace w voorgesteld ▪ Uitslag ifv de band op 1 v/d testen ▪ Posterolaterale hoek → kijken in hoeverre de tibia in exorot staat & hoeveel symmetrie er is ▪ Graad A, B, C, D Meniscus Kraakbeenletsels o Gradering ifv diepte letsel ▪ Graad I, II, III, IV

• •

•

Ifv de letsels kunnen er ook bijwerkingen zijn waarbij zenuwen/bloedvaten w geraakt → DOORSTUREN

Rode vlaggen •

•

•

•

•

Fractuur → acuut knietrauma + een Ottawa Knee Rules positief o OKR → fractuur uitsluiten ▪ 55 jaar of ouder ▪ Lokale drukpijn op fibulakop ▪ Geïsoleerde drukpijn op patella ▪ Niet in staat om knie tot 90° te buigen ▪ Niet in staat om direct na trauma/in spreekkamer het been te belasten (4 passen op te lopen) o ACTIE → acuut knietrauma + 1 v/d 5 kenmerken AKR → verwijzen naar dokter o Definitie → scheur/breuk in bot (patella, fibula, tibia, femur Neurovasculaire structuren → knieluxatie + huidindeuking en/of bloeduitstorting en/of palpeerbare/zichtbare deformiteit o Uitsluiten ▪ 2 of meer grote bandletsels ▪ Huidindeuking, groeve thv laterale of mediale gewrichtslijn ▪ Ecchymosis (bloeduitstorting) ▪ Duidelijk palpeerbare & zichtbare deformiteit Ruptuur extensiemechanisme (Qceps → hangt vast aan tibia via patella) o Uitsluiten ▪ Verschil in hoogte v/d 2 patellae • Patella alta = patellapeesruptuur → patella staat hoger dan ze zou moeten • Patella bacha = quadricepsruptuur → patella ligt lager ▪ Onmogelijkheid om aangedane been gestrekt op te tillen ▪ Palpabele delle (indeuking) i/d m. quadriceps ▪ Onmogelijkheid om been te belasten Mono-artritis = inflammatie v/h gewricht o Uitsluiten ▪ Koorts ▪ Algemene malaise ▪ Zwelling v/h hele gewricht ▪ Roodheid ▪ Lokale warmte ▪ Vermindering mobiliteit o Mechanismes ▪ Infecties ▪ Acute ontsteking tgv jicht of andere aandoeningen Bloedingsstoornis o Geen trauma + plotseling haemerthros o Bij bepaalde ziektes die mensen hebben → bv bij te weinig bloedplaatjes, bij het minste v insult gebeurt zwelling (niks te maken met trauma)

•

Tumoren (zowel in bot als weke delen) o Geen trauma + milde/wisselende pijn, zwelling/gezwel op ongebruikelijke plaats o Uitsluiten ▪ Milde, wisselende pijn gedurende enkele weken ▪ Palpeerbare zwelling bij uiteinde lange pijpbeenderen ▪ Zwelling weke delen ▪ Groei in langer bestaande laesie/zwelling ▪ Zwelling onder niveau v/d spierfascie ▪ Gezwel op plaats waar trauma niet heeft plaatsgevonden/op ongebruikelijke plaats ▪ P heeft ook algemene klachten, palpabele lymfeklieren o Meestal geen relevant trauma

Onderzoek Algemeen onderzoek •

•

•

Anamnese → altijd vragen naar: o Ongevalsmechanismes (gaat helpen om bepaalde patronen te herkennen & de waarschijnlijkheid op bepaalde diagnose) ▪ Gaat helpen om bepaalde patronen te herkennen & de waarschijnlijkheid op bepaalde diagnose ▪ Richtinggevend voor betrokkenheid v specifieke structuren o Klachten tijdens & na trauma o Zwelling? o Giving-way? o Pijn bij draaien, startpijn, nachtpijn? o Slotklachten? Kan je volledig in extensie gaan? o Hoe gaan lopen/hurken? o Lies- of heupklachten? Zwelling? Doe strijktest o 4 soorten ▪ Enkel hydrops kan onderzocht w → door strijktest ▪ Hemartrose → bloed i/d gewrichtsholte → ernstig letsel ▪ Synovitis → ontsteking v/d binnenbekleding v/h synovium, harde zwelling, niet verplaatsbaar ▪ Oedeem → vochtophoping onder huid, totale ruptuur kniekapsel → ernstig Gangpatroon? Actief dynamisch, Q-ceps reductie, flexiepatroon of geen ontspanning v/d Q-ceps o Nijmeegse ganganalyselijst o Slechte betrouwbaarheid

•

Ongevalsmechanisme o VKB ▪ Tijdens lopen • Plotseling afremmen in combinatie met pivoterende beweging • Plotseling v richting veranderen • Vertragen/versnellen met knie in extensie & maximale contractie Q-ceps ▪ Sprong (veel bij voetbal)

▪ ▪ ▪

o

AKB ▪

o

o

• Landen met gelijktijdig pivoteren • Landen op gestrekt been Krak en/of pop → duidelijk hoorbare/voelbare knap i/d knie → 40-88% VKB letsels zonder contact komen tot 2-5x vaker voor bij vrouwen dan bij mannen in dezelfde takken v sport Contactletsels • Combinatie v valgusdruk, flexie & exorotatie femur, vaak bij gefixeerd OB • Combinatie v varusdruk, flexie & endorotatie femur, vaak bij gefixeerd OB

90° geflecteerde knie & dorsaalwaartse kracht op tibia (dashboardtrauma, knie w tegengehouden door dashboard) ▪ Hyperflexiestand met neerwaartse kracht op BB ▪ Hyperflexiestand met achterwaartse kracht op tibia, net onder knie ▪ Hyperextensie trauma ▪ Test • Achterste schuifladetest in combinatie met step-off teken en actieve Qceps test Superficiale mediale collaterale ligament (meer oppervlakkig) (+ posteromediaal complex) ▪ Forse, mediaal gerichte kracht op knie terwijl voet op grond staat ▪ Valgus beweging ▪ Zuiver rotatietrauma of door combinatie v rotatie & mediaal gerichte kracht ▪ Onderzoek specifiek • PMC & sMCL w samen bekeken • PMC gaat vnl remmen als knie in max extensie zit LCL & PLC ▪ Direct contact a/d anteromediale zijde v/d (bijna) geëxtenseerde knie, waarbij lateraal gerichte kracht optreedt ▪ Contact of non-contact hyperextensietrauma ▪ Non-contact varustrauma ▪ PLC-letsel komt vaak voor gecombineerd met een VKB- en/of AKB-letsel → triade v O'Donoghue (?) ▪ Onderzoekspecifiek • Stress testen → kliniletrie is beperkt • 0° varus ifv LCL en 20° voor PLC

o

o

Meniscus ▪ Rotatie bij geflecteerde knie die beweegt naar extensie ▪ Bij acute VKB letsels zien we vaak begeleidend meniscusletsel ▪ Onderzoekspecifiek • Veel tests → maar moeten allemaal samen bekeken w • Individuele bijdrage v 1 test is zeer klein Kraakbeen ▪ High-velocity trauma (heel snelle trauma’s) → stukken KB breken af ▪ Mineure repetitieve trauma’s → artrose kan rol spelen ▪ Onderzoekspecifiek • •

Lastig te diagnosticeren Risico is aanwezig bij volgende kenmerken: o Knie w snel dik na letsel (0-2h) o Onverwacht begin v pijn, niet te herleiden tot vaststaand (bewegings-)patroon o Pijn is wisselend v aard o Hydrops is vaak matig/ernstig va aard & mbvbelastbaarheidsoefeningen moeilijk te beïnvloeden o Vaak gevoel v blokkeren v/d knie o Positieve joint line tenderness (JLT) test → als je door gewrichtsspleet gaat, gaat die gevoelig aanvoelen

Evidence statement → bij vermoeden ook tests doen → vooral Lachman test • •

Sensitiviteit & specificiteit!! Voorafkans (prevalentie) op aanwezigheid v VKB = 78% o Individuele P ▪ !! voorspellende waarde!! ▪ = achterafkans → bv 95% op positieve test ▪ VOORSPELLENDE WAARDEN ZIJN AFHANKELIJK V/D PREVALENTIE V/D AANDOENING I/D GROEP (voorafkans moet voldoende hoog liggen om iets te doen met die test) o Diagnostiek verbeteren = GEEEN HARDE WETENSCHAP ▪ Niet testen → alleen bij zeer lage prevalentie ▪ Enkel testen tss 30-70% bij prevalentie ter bevestiging v je vermoeden • OF post-testkans gebruiken als pre-testkans (1 test op zich is weinig v meerwaarde, meerdere testen → gaan elk op zich de kans verhogen dat er een letsel is) o Bv door 1ste test gaat prevalentie v 7-28%, dan ga je die 28% gebruiken bij de volgende test etc o Zekerheid w vergroot zo • OF klinisch beeld gebruiken om pre-testkans te vergroten o Obv v gewone prevalenties de prevalenties omhoog brengen ▪ Pre-testkans hoog • Niet testen, verdergaan met behandeling

Therapie •

De werkgroep beveelt aan om bij acuut knieletsel direct na trauma te starten met behandeling o Uitzondering → letsels die brace/gipsbehandeling vereisen ▪ AKB, sMCL & PMC (graad B,C, D → brace), LCL & PLC (graad B,C,D → gips)

Algemeen •

•

•

1ste 6 weken o Verminderen zwelling o Opbouw mobiliteit knie o Aanleren actief dynamisch gangpatroon Belasting aanpassen bij: pijn, warmte, hydrops, stijfheid! → CRITERIA VOOR BELASTBAARHEID o Klachten verergeren → overbelasting o Even rustiger aandoen Let op: pas starten met kracht- en neuromusculaire training als voldaan is aan volgende: o Geen zwelling o Normale mobiliteit (L-R vergelijking) o Actief dynamisch gangpatroon

Per letsel •

VKB o o

o o

•

AKB Doorverwijzen ivm aanmeten gips/brace, in veel gevallen gebeurt spontaan herstel bij gips/brace o Na gips/brace periode starten met functionele revalidatie sMCL en PMC o doorverwijzen ivm aanmeten functionele brace, ruimte geven aan weefsel om zichzelf te herstellen o starten functionele revalidatie met brace LCL en PLC o Doorverwijzen ivm aanmeten strekbrace/gips o Na brace/gips periode starten met functionele revalidatie Meniscusletsel (bij grote letsels chirurgie) o Starten conservatieve functionele revalidatie o Bij falen therapie doorverwijzen naar huisarts o Meniscectomie → richtlijn eens bekijken o

•

•

•

Starten met conservatieve functionele revalidatie Rekening houden bij T dat de hamstrings de beweging v/d kruisband kunnen tegenhouden → Q-ceps training met co-contractie hamstrings (hamstrings gaat VKB ondersteunen) ▪ Oefeningen: gesloten keten oefeningen, bv squat Doorverwijzen om diagnose te bevestigen Bij falen conservatieve T doorverwijzen ivm mogelijke operatie ▪ Post-chirurgisch → co-contractie aanleren, eerst onbewust, daarna misschien bewust

•

Kraakbeenletsel o Starten conservatieve functionele revalidatie o Bij falen therapie doorverwijzen naar huisarts

•

Co-contractie → antagonist en agonist werken samen mee in de beweging → je krijgt gips/brace v spieren achter en vooraan het gewricht, die stabiliteit geven!!...