Análisis Causa Raíz Protocolo de Londres PDF

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Actividad 8 de materia calidad...

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    ANÁLISIS CAUSA RAÍZ/PROTOCOLO DE LONDRES UNIVERSIDAD ANÁHUAC CAMPUS QUERÉTARO Escuela de Ciencias de la Salud Materia: Calidad en Salud Docente: Gabriela Hernández Alba. Número de actividad: Actividad 8-Análisis Causa Raíz/Protocolo de Londres Ciudad: Santiago de Querétaro, Querétaro Fecha: 22 de Noviembre del 2020

Equipo integrado por : Eva Gabriela Juárez Rodas Debora Gallina Deitos María del Pilar Millán Schievenini Nicole Montserrat Ayala Paulina Escaret García Olvera Miguel Ángel Steger Ortiz Monasterio

ID: 00329218 ID: 00316982 ID: 00319734 ID: 00314602 ID: 00312279 ID: 00275093

Instrucciones 1. Trabajo en equipo 2. En base al video de la Actividad 6 3. Realizar - Análisis de Causa Raíz - Protocolo de Londres - Conclusiones 4. Cumplir con las reglas para la entrega de documentos 5. Sustentar su trabajo con referencias bibliográficas 6. Un solo integrante del equipo realizará envío de la actividad

Análisis de Causa Raíz

Protocolo de Londres El Protocolo de Londres es una guía para gestionar el riesgo sanitario que facilita una investigación clara de la cadena de sucesos y errores que originan un error o efecto adverso. Este protocolo es antecedido por Protocolo para Investigación y Análisis Incidentes Clínicos y está basado en modelo organizacional de accidentes James Reason (Imagen 2).

el de el de

En esta guía se indica que el análisis de cualquier caso debe realizarse en 7 etapas:

Para poder interpretar el caso expuesto se realizó un diagrama de Ishikawa (Imagen 3) y una tabla (Tabla 1), en los cuales se mencionan los factores que influyeron en la práctica clínica y el error/efecto adverso que estos ocasionaron.

Imagen 3: Diagrama de Ishikawa

Tabla 1:Factores que influyen en la práctica clínica Tipo de factor

Factor que influye

Errores cometidos

Paciente

Condiciones (complexión y gravedad) Lenguaje y comunicación Factores sociales y personales

La paciente no se encuentra comprometida con su quimioterapia.

Tecnología

Tareas designadas y claridad de la estructura Disponibilidad y uso de protocolos Disponibilidad y exactitud en el resultado de las pruebas Ayuda para la toma de decisiones

Incumplimiento de normativas para manejo y almacenamiento de agentes quimioterapéuticos (en este caso la vincristina).

Individual (Personal)

Conocimiento y habilidades Competencia Salud física y mental

El personal desconoce el riesgo que presenta la mala administración del medicamento. No checan que fármaco se está administrando.

Equipo

Comunicación verbal Comunicación escrita Supervisión y búsqueda de información

Déficit de personal y lugar de almacenamiento de fármacos intratecales.

Ambientales de Trabajo

Estructura del equipo (congruencia, consistencia, liderazgo)

Comunicación poco asertiva.

Organización de niveles y combinación de habilidades Carga de trabajo y cambio de patrón Diseño, disponibilidad y mantenimiento del equipo Soporte gerencial y administrativo Medio ambiente Físico

Falta de personal médico (están ausentes). La unidad se encuentra ocupada. Falta de experiencia por parte del doctor que recién inicia en el hospital.

Organización y Recursos financieros y limitaciones de manejo Estructura organizacional Política, estándares y objetivos Cultura de seguridad y prioridades

Falla en comunicación: ● No se le preguntó al Doctor de nuevo ingreso si estaba familiarizado con los protocolos o se le dio algún tipo de capacitación. ● Mala comunicación entre los médicos y enfermeros ● Excesiva subdivisión de procesos y/o actividades.En el momento de cambio de turnos no se asignaba de manera efectiva las responsabilidades

Contexto institucional

Estructura jerarquica mal empleada ● El doctor incita al encargado farmacéutico a romper el protocolo

Contexto económico y regulatorio Servicio nacional de salud ejecutivo Enlaces con organizaciones externas

Conclusiones Empleando el método sugerido por el Protocolo de Londres se pudo comprender que el error cometido al administrar la vincristina de forma intratecal no es de origen unicausal sino multicausal, al realizar el diagrama de Ishikawa nos es posible identificar los fallos cometidos en cada factor, los errores cometidos en los campos analizados y finalmente como la acumulación de estos resultaron en una acción insegura, comprometiendo así la vida del paciente.

Referencias bibliográficas: 1. Netza Cardoso, C. (2013). Protocolo para la presentación y análisis de casos clínicos ante los Comités de Ética Asistencial. Revista De Bioética Y Derecho, (29), 24-34. https://doi.org/10.4321/s1886-58872013000300004 2. Vincent, C. (2003). Understanding and Responding to Adverse Events. New England

Journal

Of

Medicine,

https://doi.org/10.1056/nejmhpr020760

348(11),

1051-1056....