Protocolo DE Londres EN Accion PDF

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PROTOCOLO DE LONDRES EN ACCIONANGIE GALEANO MATEUSJHONNY CRUZ RIVEROSFundación Universitaria del Área AndinaEspecialización-auditoria en saludBogotá2021TABLA DE CONTENIDO Introducción..................................................................... Protocolo de Londres en acción ...................

Description

1 PROTOCOLO DE LONDRES EN ACCION

ANGIE GALEANO MATEUS

JHONNY CRUZ RIVEROS

Fundación Universitaria del Área Andina Especialización-auditoria en salud Bogotá 2021

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TABLA DE CONTENIDO

Introducción…………………………………..……………………....3 Protocolo de Londres en acción …………………………………….4 Conclusiones……………………………………………………….....9 Bibliografía…………………………………………………………….10

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INTRODUCCION Un aspecto fundamental en materia de seguridad es como prevenir el daño a los pacientes durante su tratamiento y cuidado. El aprendizaje de los errores, fallas, cuasi fallas y cuasi errores, para evitar que se presenten de nuevo, fortalece los sistemas de salud, se tiene conocimiento de que la mayor parte de los problemas no son solo una serie de azar sin conexión o eventos aislados; se reconoce que los errores en el proceso de atención a la salud son provocados por la debilidad de los sistemas, y muchas veces tienen causas comunes que pueden ser generalizadas y corregidas. Aunque cada evento es único, al analizar los distintos tipos de eventos adversos se han encontrado patrones que se traducen en factores de riesgo que una vez identificados permitan su detención y prevención.

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PROTOCOLO DE LONDRES EN ACCION

1. Determinar un evento adverso a analizar Evento adverso: acude madre del menor al servicio de promoción y prevención, a control de crecimiento y desarrollo de su hijo mayor, en la consulta, la madre pregunta que si a un bebe de mes y medio de nacido se debe administrar: purgante, vitamina, porque en la consulta de su bebe de 1 mes de edad, hace más o menos 15 días el médico tratante le formula: Albendazol, vitamina A, sulfato ferroso. (Formulación incorrecta de medicamentos).

2. establezca la falla activa o acción insegura. Acción insegura o falla activa: 

formulación incorrecta de desparasitante y micronutrientes.

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3. Realice la diagramación de la aplicación del modelo.

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y

ORGANIZACIÓN Y CULTURA

FACTORES CONTRIBUTIVOS

ACCIONES INSEGURAS

BARRERAS Y DEFENSAS

E

PACIENTE DECISIONES

FISICAS

R

ADMINISTRATIVAS

TAREA Y TECNOLOGIA GERENCIALES Y PROGRESOS ORGANIZACIONALES

FALLAS LATENTES

ACCIONES

O

INDIVIDUO COMISIONES EQUIPO

VIOLACIONES

AMBIENTE

CONCIENTES

CONDICIONES QUE PREDSPONEN A EJECUTR ACCIONES INSEURAS

R

HUMANAS

R

NATURALES

E S

FALLAS ACTIVAS CASI EA

EA

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4. PRESENTE LAS POSIBLES FALLAS LATENTES PARA EL CASO



Falta de concentración en el momento de la atención (diligenciamiento de la HCL, formulación).



Falta de realizar pos-consulta



Desconocimiento de la norma



Falta de adherencia a la resolución 3280, atención en salud de primera infancia.



Falta de comunicación efectiva entre el personal asistencia, farmacia y acudiente.

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5. DESCRIBA LAS

CONDICIONES

QUE

PUEDEN

PREDISPONER A

EJECUTAR ACCIONES INSEGURAS DESDDE CADA UNO

DE LOS

FACTORES CONTRIBUTIVOS.

Pacientes

Individuo Organización y gerencia

 Falta de concentración en el momento de la atención (diligenciamiento de la HC,



Deficiencia en el programa de inducción o re inducción

formulación)  Falta de realizar post

institucional. 

No contar con programas

consulta  No realización de valoración

de capacitación al talento humano. 

Métodos para evaluación al

Edad Antecedentes Niño sano Cultura y religión No educación en madre o cuidador

    

física



Equipo de trabajo

No indagar antecedentes

No comunicación entre dependencias de consulta externa y farmacia No educación a la madre o cuidador No verificación de los 10 correctos

 familiares y cuidados

personal frente a la adherencia de protocolos. 

Actualización de protocolos en el área de promoción y prevención.



Sobrecarga laboral



Talento humano incompleto para la realización de consultas.

 Tarea y tecnología

  Desconocimiento de la norma  Falta de adherencia a la resolución 3280, atención

Ambiente en salud de primera infancia  Fallas en la revisión o

 

continuación frente a la HC

 No diligenciamiento



Ruido Consulta represada, provocando interrupciones Daños en el sistema frente al diligenciamiento

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6. ESTABLEZCA LAS BARRERAS DE SEGURIDAD PARA LOS 4 ASPECTO QUE ESTABLECE EL MODELO.

HUMANAS  Adherencia y conocimiento de la norma 3280  Protocolo de los 10 correctos en la administración de medicamentos.  Lista de chequeo para la entrega de medicamentos  Comunicación asertiva entre quipo interdisciplinario  Conformación del comité de capacitación al talento humanos  Realización de capacitaciones mensuales frente a la adherencia a guias y protocolos  Seguimiento y evaluación de diligenciamiento de HC

FISICAS Y TECNOLOGICAS  Consultorios adecuados y con implementos completos para el desarrollo de las consultas  Revisión y mantenimiento de equipos según cronograma del área encargada  Agendamiento de citas según disponibilidad del talento humano

ADMINISTRATIVAS  Contar con indicadores de atención oportuna  Documentar y actualizar guías o protocolos de atención  Documentar listas de chequeo en la entrega de medicamentos  Socialización del programa de seguridad al paciente  Incentivar la cultura de reporte  Celebración mensual de la semana de la seguridad al usuario  Estructurar programa de educación continuada al talento humano

NATURALES  Espacios adecuados, libres de ruido  Iluminación adecuada

9 CONCLUSIÓN

Es necesario que los procesos de seguridad del paciente tengan un lineamiento directo desde la dirección de la organización, permitiendo que las mejoras sean de inmediata aplicación y permitan la calidad de atención de los usuarios. Es importante generar en el personal de la institución una actitud de compromiso frete al proceso de mejora cuando este se requiera y así permita redefinir las políticas institucionales que aseguren una carga laboral adecuada, que elimine las multitareas y distribuya el personal de acuerdo a las necesidades objetivas de los servicios que así lo requieran, con el fin de evitar eventos adversos con los usuarios que afecten su calidad de vida. El protocolo de Londres nos facilita una investigación clara objetiva en el evento adverso de formulación incorrecta de medicamentos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quien tuvo la culpa. Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones. Los factores contributivos identificados con el protocolo de Londres permiten que sus resultados puedan ser utilizados como aporte a la generación de los planes de gestión del riesgo en las instituciones.

10 REFERENCIAS

Berltran, N. L. (2021). SEGURIDAD DEL PACIENTE. Bogotá: Areandina. Ministerio de salud y protección (MSP, 2. (2018). Resolución 3280 de 2018 Ruta integral de atención P y P y mantenimiento de salud. Bogotá: ministerio de salud y protección (MSP, 2018). Minsalud. ((s,f)). PROTOCOLO DE LONDRES. Bogotá: Minsalud. Orozco, D. M. (2019). Reportable hospital events: incidence and contributing factors in the surgery service of a high complexity hospital in Bogotá, Colombia, 2017. Colombian journal of anesthesiology, vol.47 no. 1 1- 15....