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ANGINA ESTABLE E INESTABLE.

La angina es la traducción clínica de una isquemia miocárdica transitoria, siendo su causa más frecuente la aterosclerosis coronaria. La estable sigue a un acontecimiento que la desencadena (subir escaleras, acto sexual), si se presenta nuevamente tendrá las mismas características que las veces previas y se suele aliviar con la dosis normal de nitroglicerina. La inestable es de aparición reciente, y más grave que la estable, además que puede producirse en reposo o con esfuerzos mínimos.

FISIOPATOLOGIA ANGINA ESTABLE Placa fija o estable, que obstruye el flujo sanguíneo. FISIOPATOLOGIA ANGINA INESTABLE Placa inestable, vulnerable o de alto riesgo, que puede romperse e inducir adherencia plaquetaria y formación de trombo.

DIAGNOSTICO: EXPORACION FISICA: Cobra especial importancia realizarla durante un episodio de dolor torácico, ya que son predictivos de dolor coronario la existencia de un tercer o cuarto ruido, un soplo de insuficiencia mitral y crepitantes a la auscultación pulmonar que desaparecen al ceder el dolor. Se debe buscar manifestaciones de enfermedad arterioesclerótica en otras localizaciones como soplo carotídeo y pulsos periféricos disminuidos o ausentes, ya que al ser la ateroesclerosis una enfermedad polifocal, su presencia aumenta la probabilidad de enfermedad coronaria. PRUEBAS DE LABORATORIO: Suele haber alteraciones debidas a la presencia de factores de riesgo de la aterosclerosis. En la evaluación inicial de un paciente con angina de esfuerzo se recomienda realizar perfil lipídico, glucemia en ayunas (ambos deben realizarse periódicamente), hemograma completo y creatinina sérica. Si se sospecha inestabilidad, deben determinarse los marcadores de necrosis (troponinas). RADIOGRAFIA TORACICA: Se indicará cuando haya sospecha de insuficiencia cardíaca o ante la presencia de signos de enfermedad pulmonar. Con ella pueden detectarse cardiomegalia, datos de insuficiencia cardíaca, aneurismas ventriculares, etc. ELECTROCARDIOGRAMA: En todos los pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica debe realizarse un ECG estándar de 12 derivaciones en reposo. Debemos ser cauto en el análisis electrocardiográfico e interpretarlo conjuntamente con la información clínica disponible. Obtener un ECG durante y después del dolor torácico es especialmente útil, pues la presencia de cambios isquémicos (ascenso o descenso del segmento ST V/o aplanamiento, inversión o positivización de la onda T si era negativa basalmente) reversibles documenta la isquemia e identifica a un grupo de pacientes con mayor riesgo. ERGOMETRIA O PRUEBA DE ESFUERZO: Permite valorar la capacidad cardiaca durante el ejercicio. La variable más útil es el segmento ST.

Otra forma de conocer el estado funcional de la persona, es conociendo el gasto energético realizado, en MET (equivalente metabólico). Una persona sana, en reposo consume 200-300 ml de O2/min, siendo 1 MET igual a 3,5 ml O2/kg/min. Así, un individuo sedentario puede alcanzar 9-11 MET, mientras que sanos no sedentarios pueden llegar a 16 MET. Clasificación según estado funcional: Grado I: alcanza de 7 a 16 MET Grado II: alcanza de 5 a 6 MET

En

Grado III: alcanza de 2 a 4 MET Grado IV: alcanza de 1 a 2 MET

pacientes que no son capaces de realizar un alto nivel de esfuerzo se puede utilizar ecografiadobutamina, ya que este aumenta la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción.

ECOCARDIOGRAMAS POR ESTRÉS: Es una ecocardiografía que se realiza durante estrés inducido por una de estas dos opciones: •

Ejercicio (similar a ergometría). Método de elección, ya que al ser fisiológico es el que aporta más información e induce una mayor carga de esfuerzo.

•

Farmacológico. En aquellos pacientes que no puedan realizar esfuerzo suficiente. Las opciones disponibles son:

Dobutamina: inotrópico positivo. Al aumentar la demanda miocárdica de oxígeno produce isquemia en aquel las zonas que tienen comprometido el aporte sanguíneo.

Dipiridamo o Adenosina: producen vasodilatación en las arterias coronarias sanas a costa de disminuir el flujo a través de las que tienen éste comprometido por estenosis (robo coronario). PRUEBAS DE CARDIOLOGIA NUCLEAR: La prueba de cardiología nuclear empleada en la actualidad es la gammagrafía de perfusión con SPECT (tomogammagrafía computarizada por emisión monofotónica), que consiste en inyectar radiofármacos (talio-10l o compuestos derivados del tecnecio-99m) por vía venosa, que se captarán por las células miocárdicas de manera proporcional al flujo coronario que reciban. La radiación gamma que emiten se detecta en la gammacámara, transformándose finalmente en señales eléctricas de cuya integración se obtienen imágenes del corazón en sístole y en diástole (gated-SPECT), lo que permite detectar no sólo la perfusión sino el engrosamiento sistólico regional V estimar la fracción de eyección. ECOCARDIOGRAFIA EN REPOSO: La ecocardiografía es una herramienta diagnóstica muy versátil, pues permite estimar la fracción de eyección ventricular, analizar la contractilidad segmentaria, diagnosticar otras cardiopatías de origen no coronario capaces de producir isquemia y angina como la estenosis aórtica y la miocardiopatía hipertrófica. CORONARIOGRAFIA: Es una prueba invasiva. Se realiza a través de un cateterismo y se inyecta un contraste. Es el método de referencia para diagnosticar las estrecheces coronarias y suele realizarse para corregir las estrecheces de las arterias (dilatación e implantación de stent) en casos con pronóstico malo. ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CORONARIA: La TC multicorte permite valorar la anatomía coronaria sin necesidad de cateterismo cardíaco. No obstante, todavía hay limitaciones para la correcta cuantificación de las lesiones coronarias (como presencia de calcificación coronaria, que se estima mediante una puntuación de Agatston elevada).

TRATAMIENTO DE ANGINA ESTABLE: OBJETIVOS:    

Controlar el progreso de la enfermedad eterosclerotica Controlar sintomas y mejorar la calidad de vida Evitar infarto al miocardio Reducir el riesgo vital

EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INCLUYE: 

Antiagregación. El AA5 o aspirina, en dosis de 75-150 mg/día, disminuye la incidencia de síndromes coronarios agudos en pacientes con angina estable. El clopidogrel, en dosis de 75 mg/día, es de elección en pacientes en los que está contra indicada el AAS o no lo toleran.

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Estatinas. Reducen el riesgo de infarto y la mortalidad, incluso con concentraciones normales de colesterol (debido a efectos antiinflamatorios y antitrombóticos), por lo que han de indicarse a todos los pacientes, y en dosis altas si existe riesgo elevado. El objetivo de colesterol LDL es inferior a lOO mg/dl (en pacientes de alto riesgo incluso a 70 mg/dl). También son objetivos deseables aumentar el colesterol HDL a valores superiores a 35 mg/dl y reducir los triglicéridos a menos de 200 mg/dl. lECA. Deben emplearse en los pacientes con angina estable que además padecen diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular asintomática o si hay antecedente de infarto de miocardio, pues han demostrado mejorar el pronóstico. B·bloqueantes. En pacientes con angina y antecedente de infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca han demostrado mejorar la supervivencia. Calcioantagonistas. Verapamilo y diltiazem tienen sobre todo efecto cardioinhibidor (más acusado en verapamilo), por lo que deben emplearse con cuidado en combinación con [3-bloqueantes por los efectos depresores aditivos sobre el tejido de conducción y el inotropismo. Las dihidropiridinas producen sobre todo vasodilatación con casi nulo efecto en la contractilidad cardíaca, por lo que pueden usarse junto con [3 -bloqueantes. De hecho, nifedipino produce taquicardia refleja y puede empeorar el control de la angina, por lo que no se recomienda en general su utilización como monoterapia. Nitratos. La nitroglicerina sublingual para el alivio inmediato de los síntomas de la angina, o incluso para prevenir los episodios anginosos predecibles, es de gran utilidad, por lo que se debe indicar a los pacientes con angina estable.

REVASCULARIZACION CORONARIA: Está indicada cuando la angina no se controla con tratamiento farmacológico, cuando hay disfunción ventricular izquierda secundaria a la isquemia, o cuando hay miocardio en riesgo.  Revascularización percutánea  Cirugía de derivación coronaria TRATAMIENTO DE ANGINA INESTABLE TRATAMIENTO ANTIISQUEMICO: Las crisis de dolor son tratadas con nitroglicerina por vía sublingual y en casos necesarios puede aplicarse morfina por vía intravenosa. El fármaco de elección en el tratamiento antiisquémico, siempre que no existan contraindicaciones, es un bloqueador betaadrenérgico. El empleo de la nitroglicerina en infusión continua también ha demostrado un beneficio sobre el control de los episodios de angina. TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO: Los agentes antiplaquetarios y anticoagulantes son la base del tratamiento fisiológico de la angina inestable.

BIBLIOGRAFIA:    

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición Grossman S., Mattson C. (2014) Fisiopatología alteraciones de la salud. Conceptos básicos. 9a ed. México: Wolters Kluwer. Ferri F. (2006) Consultor Clínico de Medicina Interna: Claves diagnósticas y tratamiento. Barcelona, España: Editorial OCEANO/ Mosby....