Angulaciones distales del radio y el carpo PDF

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Articulación de la muñeca y la mano (1)

Ángulos del extremo distal del radio Ángulo de inclinación radial

ángulo de inclinación radial se calcula entonces por la intersección entre una perpendicular al eje diafisario del radio y la segunda línea de referencia.

El ángulo de inclinación radial (sinónimo: ángulo de la articuÁngulo de inclinación radial lación radial en el plano frontal. Fig. 7.1) se mide en una raValor normal: 23° (15-35°) diografía de la muñeca (posición neutra) en proyección d.-p. Al principio se establece como línea de referencia al eje longitudinal del radio. La segunda línea de referencia es la línea de unión D iBenedetto MR, Lubbers LM, Roff ME. Qualification of error in entre la punta del processus styloideus radii (apófisis estiloides measurement of radial inclination angle and radiocarpiano distance. del radio) y el límite cubital del radio, el cual se determina a traJ Hand Surg 1990;16A:399-340. vés del punto medio entre el límite cortical palmar y dorsal. El

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Articulación de la muñeca y la mano

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Fig. 7.1a,b Ángulo de inclinación radial. A = Límite palmar cubital del radio. B = Límite dorsal cubital del radio. M = Punto medio de la línea de unión A-B. (1)

1 = Eje longitudinal del extremo distal del radio. 1´ = Perpendicular a 1. 2 = Línea de unión entre el processus styloideus radii (apófisis estiloides

a Esquema para la determinación de M. b Radiografía en proyección d.-p.

Conforme a Schmitt R, Lanz U, Bildgebende Diagnostik der Hand. 2 Aufl. Stuttgart: Thieme; 2004.

107 Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana

Varianza cubital de Gelbermann

Articulación de la muñeca y la mano

Ángulo de inclinación palmar del radio distal

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La medición de la varianza cubital posibilita la detección de las variantes cubital (+) o cubital (–) y proporEl ángulo de inclinación palmar del extremo distal del radio (siciona una información con respecto a la cuantía de nónimo: ángulo sagital de la articulación del radio. Fig. 7.2) se una inestabilidad postraumática de la articulación raevalúa en una radiografía lateral de la muñeca en posición neudiocubital distal. tra. El ángulo se forma entre una línea de referencia trazada como tangente al borde ventral y dorsal del radio y la perpendicular al eje longitudinal del radio distal. Según Gelbermann, la varianza cubital queda definida como la distancia entre dos perpendiculares al eje longitudinal del radio Ángulo de inclinación palmar del radio distal (Fig. 7.3). En el lado radial se traza una perpendicular al eje longitudinal del radio a través del límite cubital del radio. Para Valor normal: 11° (0-20°) ello se establece el punto medio entre el límite dorsal y palmar del borde cubital del radio (ver pág. 107). En el lado cubital se traza una tangente perpendicular al eje longitudinal del radio D iBenedetto MR, Lubbers LM, Roff ME. Qualification of error in a nivel de la superficie articular distal del cúbito. measurement of radial inclination angle and radiocarpiano

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distance. J Hand Surg 1990;16A:399-340.

Varianza cubital

Varianza cubital de Gelbermann

• Variante cubital (+): El cúbito sobrepasa distalmente al radio > 2 mm • Variante cubital (–): El radio sobrepasa distalmente al cúbito > 2 mm

La relación longitudinal entre el cúbito y el radio se debe evaluar sólo en una radiografía d.-p. de la muñeca, ya que se pueden ocasionar cambios longitudinales relativos del cúbito por movimientos de pronación y supinación del antebrazo y, con ello, falsificar la evaluación en otras posiciones de la articulación. Kristesen SS, Thomassen E, Christensen F. Ulnar variance determination.

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J Hand Surg 1986;11B:255-257.

Arcos del carpo de Gilula En una disposición regular de los huesos del carpo se pueden delimitar en una radiografía en proyección d.-p. tres arcos armónicos, paralelos a lo largo de fila proximal (o primera fila) y distal (o segunda fila) del carpo (Fig. 7.4). El 1er arco cursa a lo largo del contorno proximal de la primera fila de los huesos del carpo, el 2° en el contorno distal de la primera fila y el 3er arco a lo largo del contorno distal de la segunda fila. Toda interrupción del contorno de alguno de los arcos debe considerarse como un signo indicador de una inestabilidad carpiana.

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Gilula LA. Carpiano injuries: Analytic approach and case exercise. Am J Roentgenol 1979;133:503-517.

Fig. 7.2 Ángulo de inclinación palmar del radio distal. 1 = Eje longitudinal del extremo distal del radio. 1´ = Perpendicular a 1. 2 = Tangente al borde ventral y dorsal del radio.

108 Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana

Articulación de la muñeca y la mano

Arcos del carpo de Gilula

7 Fig. 7.3a,b Varianza cubital de Gelbermann. 1 = Eje longitudinal del radio. 1’ = Perpendicular a 1 a través de M. 1’’ = Perpendicular a 1 como tangente a la superficie articular distal del cúbito.

M = Punto medio entre el límite dorsal y palmar del borde cubital del radio. a Representación esquemática. b Radiografía en proyección d.-p.

Fig. 7.4a,b Arcos del carpo de Gilula. a Representación esquemática.

b Radiografía en proyección d.-p.

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Altura carpiana

Articulación de la muñeca y la mano

Fig.7.5 a-d Ángulos del carpo. Representación esquemática. a Ángulo radioescafoideo. b Ángulo radiolunar. c Ángulo capitolunar. d Ángulo escafolunar.

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Ángulos del carpo

anterior y posterior. En el radio distal se establece el centro del eje diafisario. De forma alternativa se pueden trazar los ejes longitudinales de los huesos del carpo como líneas de unión por el centro de las correspondientes superficies articulares proximales y distales (método axial: Fig. 7.6b). Los ángulos reflejados en la Tabla 7.1 se evalúan entonces con respecto a la anomalía posicional.

En una radiografía lateral de la muñeca se evalúa al carpo con respecto a una alteración de su disposición por medio de los denominados ángulos del carpo, esto es, los ángulos entre los ejes longitudinales del radio, semilunar, escafoides (navicular) y del hueso grande (capital) (Fig. 7.5). Los ejes longitudinales del carpo se establecen de la siguiente manera (método tangencial Fig. 7.6a): se traza una Larsen CF, Mathisen FK, Lindequist S. Measurements of carpiano bone tangente al borde palmar del escafoides. En el semilunar se angles on lateral wrist radiographs. J Hand Surg 1991;16A:688693. construye una perpendicular a la línea de unión entre su cuerno

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Linscheid RL, Dobyns JH, Beabout JW et al. Traumatic instability of the wrist: diagnosis, classification and pathomechanics. J Bone Joint Surg 1972; 54A: 1612-1632.

Altura carpiana En el marco de las patologías del carpo se puede instaurar en su curso evolutivo una disminución de los huesos de su fila proximal. Esta disminución de la altura puede cuantificarse por medio de los siguientes índices.

Índice carpiano de Youm

Fig. 7.6a,b Determinación del eje longitudinal del radio (R), semilunar (L), escafoides (E) y hueso grande (G). a Método tangencial. b Método axial. Tabla 7.1 Valores normales de los ángulos carpianos

Ángulo

Valor normal (°)

Límites normales (°)

Radiolunar

40

–15 hasta +15

Radioescafoideo 45

30-60

Escafolunar

47

30-60

Capitolunar

40

–15 hasta +15

Según Youm, el índice se forma como cociente entre la longitud del carpo, medida en prolongación hasta el 3er metacarpiano, y la longitud del 3er metacarpiano (Fig. 7.7). Índice carpiano de Youm Valor normal: 0,54 ± 0,03

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Youm Y, McMurtry RY, Flatt AE, et al. Kinematics of the wrist: I. An experimental study of radial-ulnar deviation and flexion-extension. J Bone Joint Surgery 1978; 60A: 423-431.

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Articulación de la muñeca y la mano

Índice de traslación de Chamay

7 Fig. 7.7a,b Índice de la altura carpiana de Youm. a b b/a

= Longitud del 3er metacarpiano. = Longitud del total del carpo. = Índice de altura de Youm.

Índice de altura de Natrass El índice de Natrass representa el cociente entre la altura del carpo (a) y la longitud del hueso grande o capital (b) (Fig. 7.8). Primero se establece el eje longitudinal del 3er metacarpiano, a partir del cual se mide la altura del carpo como distancia entre la base del 3er metacarpiano y la superficie de la articulación distal del radio. La longitud del hueso grande se determina como una mayor distancia entre la superficie articular proximal y distal. Índice de altura de Natrass Valor normal: a/b = 1,57 ± 0,03

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Natrass GR, McMurtry R, King G. An alternate method for determination of the carpiano height ratio. J Bone Joint Surg 1994;76A:88-94.

a Representación esquemática. b Radiografía en proyección d.-p.

Índice de traslación de Chamay Un aumento de la desviación del carpo se puede ocasionar en el marco de enfermedades degenerativas, destructivas inflamatorias y postraumáticas. Estas anomalías posicionales se pueden cuantificar mediante el índice de traslación de Chamay (Fig. 7.9). Para ello se establece primero el centro de la cabeza del hueso grande. A partir de ahí se mide la distancia hasta una perpendicular que transcurre a través de la apófisis estiloides del radio. Entonces se calcula el cociente entre este trayecto y la longitud del 3er metacarpiano (b). Índice de traslación de Chamay Valor normal: a/b = 0,28 ± 0,03 Valores patológicos: a/b > 0,31

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Chamay A, Della Santa D, Vilaseca A. Radiolunate arthrodesis. Factors of stability for the rheumatoid wrist. Annales de Chirurgie de la Main 1983;2:5-17.

111 Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana

Articulación de la muñeca y la mano

Índice de traslación de Chamay

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Fig. 7.8a,b Índice de la altura carpiana de Natrass. 1 = Eje diafisario del 3er metacarpiano. a = Altura del carpo (medida en la prolongación del eje del 3er metacarpiano). b = Longitud del hueso grande.

a/b = Índice de altura de Natrass. a Representación esquemática. b Radiografía en proyección d.-p.

Fig. 7.9a,b Índice de traslación de Chamay. M = Punto medio del hueso grande. 1 = Línea paralela al eje longitudinal del radio a través de la apófisis estiloides del radio. 1’ = Perpendicular a 1 a través de M.

a = Distancia de M a 1. b = Longitud del 3er metatarsiano. a/b = Índice de traslación de Chama.y a Representación esquemática. b Radiografía en proyección d.-p.

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Inestabilidad carpiana La inestabilidad carpiana se define como una alteración estructural de congruencia del carpo con errores de posicionamiento de los huesos carpianos entre sí, los cuales se presenten ya en los esfuerzos cotidianos. Debido a que en las inestabilidades carpianas los mecanismos patológicos causantes son complejos y sólo en parte comprendidos, se han elegido diversos puntos de vista para la realización de una clasificación al respecto. En la práctica diaria se ha implantado bien la clasificación de Amadio (ver más adelante), la cual considera a la integridad de la fila proximal del carpo como un criterio diferencial esencial. En función del grado de severidad se pueden diferenciar formas estáticas y dinámicas de inestabilidad. Mientras que en la forma estática la anomalía postural ya existe en reposo, es sólo en determinados movimientos cuando se instaura la anomalía postural en la forma dinámica.

Clasificación de la inestabilidad carpiana de Amadio (completada por Schmitt)

• CID: en las alteraciones de congruencia disociativas está interrumpida la continuidad de la fila proximal del carpo. Además de las roturas ligamentosas (ligamento escafolunar y lunopiramidal o lunotriquetral) hay que considerar como posibles causas también a las fracturas del escafoides o seudoartrosis. • CIND: en las alteraciones de congruencia no disociativas se encuentra intacta la fila proximal del carpo, pero en comparación con la fila carpiana distal o en comparación con el antebrazo está completamente rotada o subluxada. El acrónimo “CIND-PISI” describe la rotación de la totalidad de la fila proximal del carpo en dirección palmar (en posición flexionada). En base a ello pueden existir lesiones de los ligamentos extrínsecos o displasias o anomalías posturales de la superficie articular del radio. • CIC. • Alteración estructural de congruencia axial.

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A madio PC. Carpiano cinematics and instability: A clinical and anatomic primer. Clin Anatomy 1991;4:1-12. Schmitt R, Stäbler A, Krimmer H. Karpale Instabilitäten In: Schmitt R. und Lanz U. Bildgebende Diagnostik der Hand. 2 Aufl. Stuttgart: Thieme; 2004;261-284.

El criterio central de la inestabilidad carpiana en esta clasificación establecida es la integridad de la fila proximal del carpo, Clasificación de la luxación perilunar de modo que se pueden diferenciar inestabilidades disociativas (CID) y no disociativas (CIND). Ambas alteraciones estructurales de Mayfield de congruencia, en la mayoría de los casos de presentación crónica, se comparan con las inestabilidades complejas (CIC) y En la luxación perilunar se trata de una dislocación entre el axiales, en donde se trata de luxaciones o fracturas-luxaciones hueso grande y el semilunar. Ya que el carpo está estabilizado por un sistema ligamentoso complejo, se puede ocasionar una (Tabla 7.2): luxación completa del semilunar sólo al tener lugar lesiones ligamentosas muy marcadas.

Tabla 7.2 Clasificación de la inestabilidad carpiana de Amadio (completada por Schmitt)

Tipo de inestabilidad

Acrónimo

Localización

Acrónimo

Disociativa

CID

Escafolunar (SLD)

CID-DISI

Lunopiramidal (lunotriquetral) (LTD) CID-PISI No disociativa

CIND

Radiocarpiana (RCI)

CIND-DISI, CIND-PISI

Mediocarpiana (MCI)

CIND-DISI, CIND-PISI

Capitolunar (CLIP)

CIND-CLIP

Cubital (UTL)

CIND-trans

Compleja

CIC

Axial

Cubital

–

Radial

–

Combinado radiocubital

–

CIC CID CIND CLIP

= Carpiano Instability Complex. = Carpiano Instability. = Carpiano Instability Non Dissociative. = Capitolunate Inestability Pattern.

Perilunar

DISI PISI trans UTL

CIC-DISI, CIC-PISI

= Dorsaliflexed Intercalated Segment Instability. = Palmariflexed Intercalated Segment Instability. = Translocation. = Ulnar Translation.

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Articulación de la muñeca y la mano

Clasificación de la luxación perilunar de Mayfield

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Inestabilidad carpiana

Articulación de la muñeca y la mano

Según Mayfield se consideran cuatro estadios de la luxación perilunar con lesiones específicas ligamentosas, también sucesivamente progresivas, y lesiones acompañantes, en donde la luxación perilunar en el lado radial comienza con la rotura del ligamento escafolunar (Fig. 7.10 y Fig. 7.11).

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M ayfield DK, Johnson RP, Kilkoyne RK. Carpiano dislocations: pathomechanics and progressive perilunar instability. J Hand Surg Am 1980;5:226-241. Schmitt R, Stäbler A, Krimmer H. Karpale Instabilitäten In: Schmitt R und Lanz U. Bildgebende Diagnostik der Hand. 2 Aufl. Stuttgart: Thieme; 2004;261-284.

Fig. 7.10 Estadios de la luxación perilunar de Mayfield. Representación esquemática.

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Fig. 7.11 Clasificación de la luxación perilunar de Mayfield.

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Clasificación de la disociación escafolunar

La malposición del semilunar en la columna media del carpo se denomina según la dirección de la rotación mediante los acrónimos “PISI” y “DISI” (ver texto previo, Fig. 7.12). Se evalúa al carpo con respecto al error de posicionamiento en una radiografía lateral en posición neutra de la muñeca. • Configuración DISI: la rotación del semilunar hacia dorsal (en posición de extensión) se denomina malposición DISI cuando el ángulo radiolunar es > 15°. Ésta es una alteración típica de la disociación escafolunar. • Configuración PISI: una malposición PISI está presente en caso de una rotación del semilunar hacia ventral (en posición de flexión) cuando el ángulo radiolunar es < – 15°. Esta anomalía posicional es mucho más rara que la de DISI y tiene lugar en las inestabilidades mediocarpianas y en las localizadas en el lado cubital.

Clasificación de la disociación escafolunar

Fig. 7.12 Formas de inestabilidad de la columna carpiana central. a Malposición del eje DISI. b Malposición del eje PISI.

La disociación escafolunar, en donde subyace una insuficiencia del lig. escafolunar, es la forma más frecuente de inestabilidad carpiana. El grado de afectación de la insuficiencia escafolunar Estadio 3 se clasifica según Watson y Black. Esta clasificación fue aumen- En las radiografías estándar de la muñeca (en proyección d.-p. tada en cuatro estadios de artrosis por Schmitt (Tabla 7.3). y lateral) es posible demostrar en el estadio 3 con rotura completa del ligamento escafolunar y con extensas lesiones de los Estadio 1 ligamentos extrínsecos unas alteraciones radiológicas caracterísEl estadio 1 no se puede diagnosticar de forma fiable por los ticas. El parámetro más importante en este estadio de inestabimétodos de diagnóstico por imagen. El método más seguro lidad es el ángulo escafolunar aumentado. Otras características para la demostración de una rotura parcial del ligamento esca- son el aumento de la distancia escafolunar (signo de Terry-Thofolunar es la artroscopia. Con menor sensibilidad se pueden re- mas), un ángulo radioescafoideo aumentado mediante flexión palmar del escafoides y una configuración DISI de la columna presentar las lesiones en la artrografía por RM. carpiana central por extensión dorsal del semilunar.

Estadio 2 En el estadio 2 también radiográficamente negativo, en donde existe una rotura completa del ligamento escafolunar sin grandes lesiones adicionales, se pueden realizar, además de la RM, también exploraciones en esfuerzo o cinematográficas: las radiografías en esfuerzo se pueden llevar a cabo con el puño fuertemente cerrado en proyección d.-p. o mientras se aprieta un objeto (pelota de tenis), también en proyección d.-p. En caso de una insuficiencia escafolunar aumenta la distancia escafolunar en las radiografías así efectuadas > 3 mm. En la cinematografía del estadio 2 se puede documentar la malposición pasajera, de corta duración, durante la exploración dinámica. Durante la inducción de movimientos en dirección radiocubital se observa en la cinematografía en proyección d.-p. un aumento del espacio articu...