Anästhesie Hämodynamisches Monitoring PDF

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Zusammenfassung der VO Hämodynamisches Monitoring; Anästhesie; Humanmedizin...

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Verena F.

Hämodynamisches Monitoring Definition Risiko-Patient    

besondere Umstände Notfall-Patient (Problem: keine Vorbefunde, nüchtern?, etc.) Anatomische Besonderheiten (Malformationen?) Grunderkrankung, Co-Morbidität o systmemisch o Organ-spezifisch

ASA-Risiko-Klassifikation American Society of Anaesteiology  ASA 1: gesunder Patient  ASA 2: leichte Allgemeinerkrankung, keine Leistungseinschränkung  ASA 3: schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung  SA 4: schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung, prinzipiell lebensbedrohlich  ASA 5: Moribunder Patient, Tod innerhalb von 24 h erwartet

Organsystemerkrankungen          1

Hirntumor, Epilepsie Carotisstenose COPD, Asthma bronchiale KHJ, Klappendefekte, Herzinsuffizienz Aortenaneurysma Niereninsuffizienz, Dialyse Ileus, akutes Abdomen Sepsis Blutgerinnungsstörung

Verena F.

Notfall (Fallbeispiel)    

64-jähirger Patient 20 Uhr Treppenstur Eiweisungsdiagnostik: offene Unterschenkel-Fraktur Anamnese o nicht nüchtern o Hypertonus o kaum belastbar o Sturzanamnese! (Erkrankungen, Probleme erkennen) o lautes Systolikum (Verdacht Aortenklappenstenose)

Röntgen-Thorax (bezogen auf das Fallbeispiel)  

linkes Herz muss immer gegen enge Klappe „trainieren/pumpen“  Linksventrikuläre Hypertrophie (Bild) viel Zeit notwendig um genügend Blut durch enge Klappe zu bekommen  unter Tachykardie Gefahr der Minderdurchblutung

Risiko Aortenklappenstenose

MERKE:  Tachykardie vermeiden  Herz-Kreislauf-Monitoring anpassen (Online-Blutdruckmessung, 5-Kanal-EKG)  Regionalanästhesie erwägen  

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Standard-Monitoring Anästhesie: RR, EKG, HF, SpO2 invasive Blutdruckmessung o Indikation: kardiale Risikopatienten, pulmonale Risikopatienten, Eingriffsbedingt (Herz-Thorax-Chirurgie, Neurochirurgie) o Vorteile: kontinuierliche „Online“-Messung, hilfreich bei instabiler Hämodynamik, zusätzliche Informationen durch Analyse der Kurvenform, arterielle Blutproben für Blutgasanalyse jederzeit verfügbar

Verena F.

Monitoring   

Überwachung von Vitalfunktion Steuerung der Narkose (-tiefe) Schutz vor Komplikationen

Mindestanforderung Monitoring „essentielles“ Monitoring Standardarbeitsplatz NARKOSEGERÄT EKG-MONITOR BLUTDRUCK (NICHTINVASIV) PULSOXYMETRIE KAPNOMETRIE NARKOSEGASMESSUNG EKG-REGISTRIERUNG DEFIBRILLATOR TEMPERATURMONITORING NOTFALLINSTRUMENTARIUM RELAXOMETRIE ZVD-MESSUNG

ARBEITSPLATZ X X X X X X

EKG-Monitoring EKG-Leitlinie für die Chirurgie  solange die Zacken im EKG nach oben gehen ist allles gut  Zacken nach unten: Internisten rufen  keine Zacken o gerade passiert: Anästhesisten rufen o länger: Pathologen

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VERFÜGBAR

X X X X X X

Verena F.

Perioperatives EKG-Monitoring Was kann detektiert werden?  Herzfrequenz  Herzrhythmusstörungen o Erregungsleitungsstörungen o SVES, ES  EKG-Kurve o Myokardischämien o Elektrolytstörungen  Atemfrequenz (Thoraximpedanzmessung)

EKG: Detektion von Ischämien 

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1 Ableitung o V5 zeigt 75 % der Ischämien o V4 zeigt 61 % der Ischämien 2 Ableitungen o II und V5 zeigen 8ß % der Ischämien o V4 und V5 zeigen 90 % der Ischämien 3 Ableitungen o II, V4 und V5 zeigen 98 % der Ischämien

Arrythmien         

Anästhetika (Halothan, Enflurane) Lokalanästhetika (medikamentöse Sympathetektomie) Blutgase/E’lyte (z.B. Hyperventilation) Endotracheale Intubation Reflexe (chirurgisch induziert) ZNS-Stimulation vorbestehende Herzerkrankungen Anlage eines ZVK Manipulationen am Herz

EKG Bild   

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Sinusrhythmus: wenn vor jedem QURS-Komplex eine P-Welle ist und nach jeder PWelle ein QRS-Komplex Sinustachykardie ventrikuläre Extrasystolen: o 2 hintereinander = Couplets o mehrere hintereinander = Salven ST-Strecken-Hebungen Kammerflimmern

Verena F.

Sauerstoffbindungskurve Grundlage für die Pulsoxymetrie  im klinischen Alltag entscheidend, das sie mit einem pO2 von 60 mmHg eine Sättigung von 90 % erreichen  in klinischer Praxis ( S-förmige Bindungskurve): alles was pO2 > 100 mmHg ist wird als 100 % Sauerstoffsättigung gemessen 

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bei Raumliftatmung (paO2 = 100) ist Hämoglobin zu etwa 98 % gesättigt: eine 100%ige Sättigung wäre bei einem paO2 von ca. 250 mmHg zu erwarten eine Sättigung von 90 % wird bei einem paO2 60 mmHg erreicht Der p50-Wert beschreibt die Affinität von O2 an das Hb unter den gewählten Bedinungen: normalerweise wird eine. 50%ige Sättigung bei paO2 = 27 erreicht (Adultes Hämoglobin) im gemischt venösen Blut (pcO2 = 40) sind noch etwa 75 % des Hämoglobins mit O2 gesättigt)

Pulsoxymetrie: Sauerstoffsättigung Unterscheidung von oxygeniertem und reduziertem Hb durch Messung der Extinktion (Schwächung des Lichtstrahls) bei zwei unterschiedlichen Wellenlängen  Monitoring über Pulsoxymetrie am wichtigsten: liefert meisten/wichtigste Messwerte  Werte abgängig von o Tempereatur o pH-Wert o [2,3-DPG] o paCO2  Korrelation von pSaO2 und PaO2

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Verena F.

CO2-Messung = Capnometrie    

Verbrauch: 4 % Sauerstoff Luft: 21 % Sauerstoff (+ Stickstoff, Edelgase) einatemn: kein CO2 Luft aus den Alveolen kommt ganz zuletzt raus  Messung des endexspiratorischem pECo2

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Indikationen o bei allen Allgemeinnarkosen o Tubuslagekontrollen o laparoskopische Eingriffe o sitzende Position o Thrombektomien o Neurochirurgie Ziel: Notfall-Patienten oxygenieren (nicht intubieren)

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Phase I: Beginn der Exspiration. Zunächst wird die Luft des anatomischen Totraumes ausgeatmet. Da diese kein CO2 besitzt, kommt es während dieser Phase zunächst zu keinem Anstieg im Kapnogramm. Phase II: In der weiteren Ausatmung wird zunehmend zur Luft aus dem anatomischen Totraum Gas aus den Alveolen ausgeatmet. Da dieses CO2 beinhaltet, kommt es zum schnellen Anstieg im Kapnogramm. Phase III: In dieser Phase kommt es zum Abatmen der Luft aus den Alveolen. Da CO2-arme Luft des Totraumes nicht mehr vorhanden ist, kommt es zu einer Plateauphase im Kapnogramm. Der Übergang von Phase III zu Phase IV markiert den Beginn der Inspiration. In diesem Moment erreicht das CO2 am Detektor seinen Maximalwert. Dieser Wert wird als endtidales Kohlendioxid (etCO2) bezeichnet und spiegelt den CO2-Gehalt der Alveolen am besten wider. Phase IV: Mit Beginn der Inspiration kommt es zum schnellen Abfall der CO2-Konzentration im Schlauchsystem.

Verena F.

Nicht-invasive Blutdruckmessung   

Mess-intervall meist 5 min. bzw. 3 Minuten korrekte Manschettengröße MAP = DAP + 1/3 (SAP – DAP)

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Probleme o Ungenauigkeit bei instabilen hämodynamischen Situationen o Beweungsempfindlichkeit der oszillometrischen Messung o Genauigkeit der NIBD-Messung hängt von der richtigen Manschettengröße (2/3 des Oberarms und -position ab:  zu klein  zu hohe Messwerte  zu groß  zu niedrige Messwerte

Invasive Blutdruckmessung in der Regel A. radialis (oder A. femoralis)  Schlag-für-Schlaf Registrierung  indirekte Beurteilung der Myokardkontraktilität  hämodynamische Auswirkungen von Rhythmusstörungen  Entnahme von Blutproben  Oberarm zu dick

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Indikationenn („Frage könnte man gut stellen“) o Patientenbedingt (beat to beat monitoring)  schwere Herzerkrankung  schwere Lungenerkrankung  Blutgasanalysen o Operationsbedingt  Neurochirurgie (Hirn-OP)  OP an großen Gefäßen  Kardiochirurgie  Lungenchirurgie

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Komplikationen o Thrombosierung der Arterie o locale Infektion (1 – 3 %) o arteriovenöse Fistel o intraarterielle Medikamenteninjektion o Entblutungsgefahr  Entfernung und Druckverband vor Verlegung auf Normalstation

Verena F.

Apparatives Monitoring  

Monitoring allein verbessert nicht die Patientensicherheit! Monitorinformationen o müssen wahrgenommen werden o müssen im klinischen Zusammenhang interpretiert werden o müssen in Handlungsoptionen umgesetzt werden

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der klinische Blick hilft weiter

Klinisches Monitoring Folie übersprungen

Plastische Chirurgie Problemzonen  Nase  Bauch  Becken  Beine  Po

Bauchdeckenplastik (Fallbeispiel) Patientendaten  Name: G., J.  Alter: 34 Jahre  vorherige Operationen: keine  Laborwerte: Hyperlipidämie; Hb: 16,2 mg/dl  Vorerkrankungen: Hypertonus, Schlaf-Apnoe-Syndrom, minimale Belastbarkeit  Gewicht: 288,5 kg(!)

Adipositas permagna 

Neue Problemzonen: Lagerung, Intubation, etc.

Beurteilung der Atemwege      

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eingeschränkte Kopfbeweglichkeit eingeschränkte Mundöffnung große Zunge eingeengter Rachenraum Schildknorpel nicht tastbar Merke: bei schweren Apnoe-Verhältnissen Wach-Intubation anstreben

Verena F.

Narkosevorbereitung/Intubation       

keine Prämedikation Lagerung in Spezialbett, halbsitzende Position intravenöser Zugang (schwierig) invasive Blutdruckmessung (Art. radialis) Lokalanästhesie von Nase, Rachen und Trachea Magensondierung vor Intubation Fiberoptische nasale Wachintubation

Narkosemedikamente 

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Narkose-Einleitung o Propofol (300 mg) o Fentanyl (0,5 mg) Narkose-Aufrechterhaltung o Desfluran 4 – 6 Vol% („Narkosegas“) o Remifentanil 0,1 – 0,3 µg/kg/min (Opioid für 150 kg berechnet) o kein Muskelrelaxans

intraoperatives Monitoring     

invasive Blutdruckmessung: Blutgasanalysen Beatmungsparameter: Spitzendrucke Temperaturmessung: Blasenkatheter „Narkosetiefe“-Messung (BIS-Monitor) Zentralvenöser Katheter: bzw. Shaldonkatheter

Neuromonitoring BIS/Narcotrend-Technologie  Narkose nach Maß?  so viel wie nötig, aber so wenig wie möglich!?  schnelleres Erwachen?  weniger Awareness?  mehr Sicherheit?

ZVK

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Verena F.

Zentraler Venen-Katheter (ZVK): 3-lumig 

Indikation o bei großen Infusionsmengen (spezial Katheter) o hochpotente Lösung (Chemotherapeutika) o Ernährung auf der Intensivstation o Gabe von Katecholaminen (dürfen nicht ans Gewebe kommen) o Blutgasanalyse Intensivstation o o o o o o

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Messung des zentralen Venendruckes (ZVD) Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung parenterale Ernöhrung Medikametnengabe: Katecholamine, Kalium, etc. Volumentherapie (spezial Katheter) Dialyse (spez. Katheter)

optimale Lage: obere Hohlvene ZVK-Lagekontrolle: Rö-Thorax o korrekte Lage etwa auf Carinahöhe o CAVE: Pneumothorax tritt erst nach Stunden auf  Röntgen-Thorax (zur Kontrolle) erst nach kurzer Zeit machen EKG zur ZVK-Platzierung (alpha-card-System)

ZVK:High-Flow-Katheter 

Indikationen: Dialyse, Polytruama, Massiv-Transfusion

zentraler Venendruck Normalwert 1 – 10 mmHg (1 mmHg = 1,36 cm H2=)  ZVD erniedrigt: absolute oder relative Hypovolämie  ZVD erhöht o Hypervolämie o Rechtsherzinsuffizienz o Lungenembolie o Linksherzdekompensation o Perikardtamponade o Pneumothorax, PEEP-Beatmung o abdominelle Druckerhöhung (z.B. massiver Aszites)

Shaldon (high-flow-Katheter)

Fallbeispiel adipositas per magna: intraoperativer Verlauf      10

OP-Dauer 4,5 h Beatmungsspitzendrücke nie unter 50 cm H2O Blutgasanalyse unter 40 % Sauerstoff zufriedenstellend Kreislaufstabil Blutverlust ca. 2000 ml

Verena F.  

Transfusion von 3 EK bei Hb von 12 mg/dl Ergebnis: Resektion von 45 kg Gewebe

Fallbeispiel: Notfallaufnahme Intensivstation    

44-jähriger Patient, 100 kg Fieber 39,8 °C, somnolent Einweisungsdiagnose: V.a. Peritonitis Anamnese o seit 5 Tagen zunehmende Bauchschmerzen o bekannte Sigmadivertikulitis o heute mehrfaches Erbrechen

Sepsis/Septischer Schock: Definition  

Sepsis: Organdysfunktion oder Hypoperfusion infolge einer Infektion septischer Schock: mit intravenöser Flüssigkeitsgabe nicht reversible Hypotonie infolge einer Sepsis  Ursache: Kapillar-Leck

Sepsis: erste Ziele (Hämodynamik)    

ZVD: 8 – 12 mmHg Art. Mitteldruck  65 mmHg Diurese  0,5 ml/kg KG/Stunde zentrale bzw. gemischtvenöse Sättigung  70 %

Sepsis: weitere Maßmahmen       

Blutkulturen abnehmen kalkulierte Antibiotika-Therapie (erste Stunde) Katecholamin-Therapie (Noradrenalin  Dobutamin) weitere Volumentherapie ggf. Steroid-Therapie Beatmung chirurgische Sanierung der Infektquelle

Erweitertes Monitoring (kardialer Risikopatient; Sepsis)

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Verena F.

erweitertes Monitoring: HZV-Messung (Herz-Zeit-Volumen)    

Fick’sches Prinzip (partielle Rückatmung) Indikatorverdünnungsmethode Thermudilutionsmethode Non-invasive Techniken o TEE o Ösophagealer Doppler o Electrical Velocimetry o Impedanzkardiografie o Bioreactance o Pulskonturanalyse o Volumenkompensationsverfahren

Pulmonaliskatheter

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Unterschied A. pulmonalis und obere Hohvene (Blutabnahme) o A. pulmonalis: Blut nur zu 30 % oxygeniert?

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direkte Messgrößen o rechtskardiale Drücke o Pulmoarterieller Druck o PCWP o HZV o SvO2 berechnete Parameter o SVZ/PVR o Herzindex (CI) o Schlagvolumen (-index) o Schlagarbeitsindex

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Verena F. o Sauerstoffangebot (DO2) o Sauerstoffverbrauch (VO2)

Pulskonturanalyse: PiCCOplus o arterielle Druckkurve notwendig o Parameter o Fläche unter der Kurve (P(t)/SVR) o Form der Kurve (dP/dt) o Compliance der Aorta (c(p)) o Kalibrationsfaktor (cal) o Kalibrierung über transthorakale Termodilution o SVR o cal

Transösophageale Echokardiographie 

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Vorteile o Semiinvasiv, schnell verfügbar o Visualisierung des Zielorgans  Fenster zum Herzen! o Monitoring und Diagnostik möglich Diagnostik o Bestimmung von LV-Füllung und -Funktion o Abschätzung von LA-Druck und rechtskardialen Drücken o Monitoring für Myokardischämien, Embolie o Differentialdiagnose des kreislaufstabilen Patienten

HZV-Messung Prinzipien: Volumenkompensationsmethode ccNexfin® (kommt aus der Raumfahrt) 1. Messung über Fingercuff 2. Transformation Finger-Blutdruck in Blutdruck A. brachialis 3. Berechnung des HZV aus Druckkurvenflächen und einem 3-Elemente-WindkesselModell

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