Askep Cad Nstemi PDF

Preview

Summary

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. A ‘POST PCI 4 STENT LAD & LCX +CAD NSTEMI’ DI RUANG CICU RSHS BANDUNG Disusun Oleh : GIAN NURMAINDAH HENDIANTI 220112120064 KEPERAWATAN KRITIS PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2013 I. PENGKAJIAN 1. Iden...

Description

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. A ‘POST PCI 4 STENT LAD & LCX +CAD NSTEMI’ DI RUANG CICU RSHS BANDUNG

Disusun Oleh : GIAN NURMAINDAH HENDIANTI 220112120064

KEPERAWATAN KRITIS PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2013

I. PENGKAJIAN 1.

2.

Identitas Klien Nama

: Tn. A

Umur

: 59 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kamp. Simpang RT03 RW16 Ciwidey - Kab.Bandung

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Tanggal Masuk

: 14 Juni 2013

Tanggal Pengkajian

: 14 Juni 2013

No Medrec

: 13007414

Diagnosa Medis

: Post PCI Stent 4 di LAD dan LCX

Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Klien mengatakan saat ini nyeri dada sebelah kiri yang hilang timbul. Nyeri dirasakan seperti habis ditonjok di dada, nyeri akan berkurang dengan istirahat. Nyeri skala 4-5 pada rentang skala nyeri 0-10.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang Keadaan umum klien lemah dengan kesadaran kompos mentis. Saat ini klien berada pada masa pemulihan post PCI pemasangan Stent berjumlah masingmasing 2 di area LAD dan LCX. Klien terpasang binasal kanul 3lt, infus RL 1000ml/24 jam, terpasang sheat di arteri femoralis dextra.

c. Riwayat Kesehatan Terdahulu Klien mengalami serangan jantung pertama kali pada Februari 2012. Keluhan nyeri dada yang tak tertahankan dan menjalar ke punggung serta leher. Klien sempat dirawat di RS Al Ihsan sebanyak 2x dirujuk ke RSHS untuk pemasangan stent 3 stent di LAD pada februari 2013 dan menunjukan perbaikan. Ketika pulang klien tidak merubah pola gaya hidup dan diet. Merokok 2-3 bungkus per hari. Sempat masuk HCCU RSHS sebanyak 4x dan CICU 1x. Sekarang merupakan serangan ke 8x.

Riwayat hipertensi disangkal, menurut klien tekanan darahnya akan naik hanya saat sakit saja, selebihnya normal di 120/80mmHg. Riwayat diabetes melitus disangkal.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti klien. Klien juga mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi ataupun DM, dan juga dalam keluarganya tidak ada yang yang mempunyai penyakit menular seperti TBC, Hepatitis.

3.

Pemeriksaan Fisik a. Sistem Pernafasan Keluhan sesak (-), jalan nafas bebas, pernafasan cuping hidung (-), produksi secret (-), pergerakan dada simetris, tidak terdapat massa dan tidak ada nyeri tekan, vokal premitus kanan dan kiri sama getarannya, pada perkusi suara paru resonan, suara paru terdengar vesikuler di semua area paru. Respirasi 16-21 x/ menit. Saturasi oksigen 94-98%. Terpasang binasal kanul 3lt.

b. Sistem Kardiovaskuler Konjungtiva tidak anemis, clubbing finger (-), bengkak di tungkai (-), Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler. CRT kurang dari 2 detik, akral teraba hangat. Tekanan darah 75/53-118/80 mmHg. Nadi teraba kuat 66-78 x/ menit. JVP 5±2 cmH2O. Gambaran EKG stabil di sinus rhytme.

c. Sistem Pencernaan Mukosa bibir lembab, abdomen datar lembut, bising usus (+) di 4 kuadran, BB=55kg, tidak teraba pembesaran limfa dan hepar. Pola BAB 1x sehari. Makan per oral. Diet 1800 kkal/hari.

d. Sistem Endokrin Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan parathyroid, klien tidak mempunyai riwayat penyakit DM.

e. Sistem Genitourinaria Tidak teraba pembengkakan pada ginjal kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan pada kedua ginjal. Blas teraba lembut, tidak terpasang

kateter. Klien

berkemih ±478cc/7jam. Dengan balance cairan +272 cc. cairan masuk per oral+infus RL 750cc.

f. Sistem Integumen Kulit klien lembab, turgor kembali cepat (< 2 detik), keadaan bersih, diseka sekali sehari saat pagi hari atau sesuai kebutuhan. Suhu tubuh afebris.

g. Sistem Muskuloskeletal -

Ektremitas atas Ekstrimitas kanan dan kiri simetris, tidak terdapat edema, ROM tangan kanan maksimal, tidak terdapat nyeri tekan, klien dapat merasakan sensasi tajam, tumpul, panas dan dingin, kekuatan otot 5/5

-

Ektremitas bawah Ekstrimitas kanan dan kiri simetris, tidak ada edema, ROM maksimal, pergerakan kaki terkontrol, tidak terdapat nyeri tekan, klien dapat merasakan sensasi tajam, tumpul, panas dan dingin, kekuatan otot 5/5, kaki kanan tidak boleh digerakan karena terpasang sheat.

h. Sistem Persyarafan Kesadaran kompos mentis dengan GCS 15 (E4M6V5). Orientasi terhadap waktu dan tempat baik. Fungsi nervus cranial : -

N I (olfactorius) : fungsi indra penciuman, baik ditandai klien membedakan bau kayu putih dan alkohol, kedua lubang hidung paten.

-

N II (optikus) : fungsi penglihatan klien, baik di tandai klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm.

-

N III, IV, VI (okulomotoris, troklearis dan abduscen) : fungsi koordinasi gerak bola matanya kesegala darah. Konstruksi pupil mata terdapat cahaya pupil mengecil saat terkena cahaya.

-

N V (trigemenus ) : klien dapat merasakan usapan kapas pada dahi, pipi dan mandibula sambil matanya ditutup

-

N VII (Fasialis) : Klien dapat membedakan rasa manis dan pahit. Klien dapat mengangkat alis secara simetris, dapat tersenyum dan bibir simetris.

-

N VIII (akustikus) : Klien dapat mendengar suara yang dibisikan perawat pada jarak 30 cm, klien dapat menggerakan jari telunjuknya ke arah jari pemeriksa dan ditempelkan lagi ke hidung klien.

-

N IX (glosofarigeus) : Fungsi menelan baik, klien dapat minum.

-

N ↓ (vagus):Uvula bergerak bebas pada saat klien mengucapkan “ah”

-

N XI (assesoris) : Klien dapat menahan tahanan yang di berikan saat menoleh kesamping kiri dan kanan

-

4.

N XII (hipoglosus) : Klien dapat menggerakan lidah ke segala arah

Data Psikologis a. Status emosi : emosi klien stabil. Klien kooperatif dengan tindakan yang diberikan. b. Pola koping : klien akan lebih tenang saat diajak bercerita atau saat dikunjungi oleh keluarganya. c. Pola komunikasi : klien dapat berkomunikasi dengan baik d. Konsep diri -

Gambaran diri : klien mengaku menerima keadaan dirinya saat ini

-

Ideal diri : klien mengaku pasrah dengan kondisinya saat ini dan berharap segera sembuh.

-

5.

Harga diri : klien mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat ini

Data Pola Aktivitas Harian No. 1.

Pola Aktivitas Nutrisi a. Makan  Frekuensi  Jenis  Pantangan  Keluhan b. Minum

Di Rumah

Di Rumah Sakit

Sesuai dengan  3 x/hari  Nasi, lauk pauk, rumah sakit sayuran,pola makan tidak kontrol  Makanan berlemak dan gorengan  Tidak ada keluhan

diet

 Frekuensi  Jenis  Keluhan

 1500 - 2000 cc/hari  Air putih,kopi  Apabila kurang minum suka sakit pinggang

  

 1-2 hari sekali  Lembek, warna kuning  Tidak ada masalah

 

b. BAK  Frekuensi  Warna  Keluhan

 5 – 6x/hari  Kuning jernih  Tidak ada keluhan

  

Personal Hygiene a. Mandi b. Gosok gigi c. Keramas d. Ganti pakaian e. Gunting kuku f. Keluhan

     

4.

Intirahat Tidur a. Tidur siang b. Tidur malam c. Keluhan

 Jarang  5 – 7 jam  Tidak ada keluhan

 2 - 3 jam  5 – 6 jam  Tidak ada keluhan

5.

Pola aktivitas

Klien merupakan pensiunan pos, seharihari tinggal di rumah dan mengurus kebun.

Karena klien sakit sehingga aktivitas klien menjadi terbatas, tetapi klien masih bisa memenuhi ADL nya dengan mandiri ataupun dibantu oleh keluarga.

2.

Eliminasi a. BAB  Frekuensi  Konsistensi  Keluhan

3.

2 x/hari 2 x/hari saat mandi 2 x seminggu 2 x/hari 1 x seminggu Tidak ada masalah



     

1500cc/hari Air putih, susu Tidak ada keluhan

1x / hari Lembek, warna kuning Tidak ada masalah 5-6x/hari Kuning jernih Tidak ada keluhan

1 x/hari, diseka 1 x/hari Belum pernah 1 x/hari Belum pernah Tidak ada masalah

6.

Data Penunjang a. Hasil laboratorium pemeriksaan sampel darah Jenis pemeriksaan

10 Juni 2013

Nilai Normal

Hematologi-darah rutin Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit

14,4 44 4,47 7.300 292.000

13,5-17,5 40-52 4,5-6,5 4400-11300 150000-450000

MCV MCH MCHC

79,5 26,3 33,1

80-100 26-34 32-36

Kimia klinik Ureum Kreatinin Natrium Kalium Calsium bebas Magnesium

30 1,10 143 5,4 5,40 2,24

15-50 0,7-1,2 135-145 3,6-5,5 4,7-5,2 1,70-2,55

b. Hasil perekaman EKG pre PCI

c. Terapi -

Aspilet 80mg 1x (09.00) (PO)

pencegah thrombosis pada infark

miokard akut -

Bisoprolol 1,25mg 1x (15.00) (PO)

golongan beta blocker untuk

menurunkan tekanan darah -

ISDN

5mg (SL) (10.15) untuk mengatasi nyeri dengan vasodilatasi

pembuluh arteri koroner, mengurangi konsumsi O2 di miokard, dan meningkatkan vaskularisasi O2 miokard. -

Ramixal 5mg 1x (PO)

untuk mengobati tekanan darah tinggi, gagal

jantung, dan untuk meningkatkan kemampuan bertahan setelah serangan jantung.

-

mengurangi risiko mortalitas pada

Simvastatin 10mg 1x (20.00) (PO)

klien yang menjalani prosedur revaskularisasi miokardial dengan menurunkan kadar kolesterol dalam darah. -

Laxadine 15cc 1x (20.00) (PO)

untuk mengatasi susah BAB sebelum

dan sesudah operasi dan persiapan sebelum pemeriksaan radiologi -

Diazepam 5mg 1x (20.00) (PO)

sebagai obat anti cemas, sedative-

hipnotic dan menimbulkan rasa kantuk. -

Pantoprazol 1x 40mg (15.00) (IV)

-

Clopidogrel 75mg 1x (09.00) (PO) platelet

yang

bekerja

secara

mengurangi jumlah asam lambung anti agregasi thrombosis atau anti

selektif

menghambat

pembentukan

pembekuan dalam pembuluh darah -

Metoclopramid 1amp (10.25) (IV) karena obat sesudah operasi

mengurangi mual muntah metabolic

II.

ANALISA DATA No. 1.

Data DS:

Etiologi Dislipidemia(hiperkolesterol)

Klien mengatakan saat penumpukan

lipid

pembuluh

kiri yang hilang

arterosklerosis arteri koroner

timbul. Nyeri

thrombosis arteri koroner

ditonjok di dada, nyeri

darah

Gangguan rasa

dalam nyaman : nyeri

ini nyeri dada sebelah

dirasakan seperti habis CO

koroner

tekanan diastole

tekanan arteriol koroner dan

akan berkurang

tekanan

intra

dengan istirahat.

miokard terhambat

DO :

pemenuhan

miokard

Nyeri skala 4-5 pada

iskemik,

rentang skala nyeri 0-

miokard

10.

PCI

O2

O2

gangguan miokard

infark,

nekrosis

indikasi pelaksanaan

pengembangan balon dan

stent pada stenosis 2.

Masalah

Nyeri

DS : klien menyatakan Pemasangan stent

sheat di Intoleransi aktivitas

lemas

arteri femoralis dextra

DO:

imobilisasi

Klien terpasang sheat

umum

klien

kelemahan

intoleransi aktivitas.

di arteri femoralis dextra, klien imobilisasi, adanya perubahan peningkatan HR saat klien pergi ke wc 3.

DS: -

Pelaksanaan PCI

DO:

stent

Dilakukan upsheat di

femoralis

arteri femoralis dextra

pemasangan Risiko perdarahan

up sheat di arteri risiko perdarahan

4.

DS : klien menyatakan masih merasa lemas,

Kebiasaan merokok Penurunan fungsi endotel

klien mengaku masih mencuri-curi merokok

Pembentukan plak di pembuluh darah koroner

dan belum menjaga pola makan yang benar DO: masih adanya stenosis di RCA 95% yang belum dilakukan PCI, adanya

atherosklerosis vasokonstriks Plak rupture i pembuluh darah Suplai darah dan O2 kejantung

perubahan pada TTV

resistensi pembuluh darah

klien saat melakukan aktivitas,

jantung tekanan darah kontraktilitas otot jantung stroke volume Cardiac output *Atherosklerosis di LAD, LCX, RCA PCI pemasangan stent di LAD, LC↓ masih adanya etherosklerosis di RCA 95% yang belum diperbaiki+pola hidup yang belum berubah risiko penurunan curah jantung

Risiko penurunan curah jantung

Gambaran Post PCI Pemasangan Stent

III. No. 1.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Dx Keperawatan

Tujuan

Rasional

Gangguan rasa nyaman nyeri

Tupan

berhubungan dengan adaptasi

mengalami

klien terhadap revaskularisasi

nyaman nyeri

stenosis ditandai oleh klien

Tupen : setelah dilakukan

mengatakan saat ini nyeri dada

perawatan selama 2x24 jam,

sebelah kiri yang hilang

keluhan nyeri klien berkurang

3. Batasi aktivitas klien

tepat untuk mengatasi nyeri,

timbul. Nyeri dirasakan seperti

sampai hilang dengan criteria

4. Kolaborasi pemberian obat-

serta menentukan jenis nyeri

habis ditonjok di dada, nyeri

hasil :

akan berkurang dengan

-

istirahat. Nyeri skala 4-5 pada rentang

-

skala nyeri 0-10.

:

Intervensi

klien

tidak

1. Pantau tanda-tanda vital klien

gangguan

rasa

terutama HR, TD, RR, dan

dapat segera terlihat dari

gambaran EKG

perubahan gambaran EKG serta

skala nyeri

obatan anti nyeri angina ISDN Keluhan nyeri klien

dan Diazepam.

tanda-tanda vitalnya 2. Menentukan tindakan yang

angina atau bukan. 3. Pembatasan aktivitas bertujuan

hilang/berkurang

untuk mengurangi kebutuhan

Tanda-tanda vital klien

konsumsi O2

dalam rentang normal -

2. Kaji lokasi, karakteristik, serta

1. Adanya nyeri dada pada kklien

Skala

nyeri

klien

4. ISDN akan membantu memvasodilatasikan pembuluh

menurun dari 4-5 ke 0-

arteri koroner, mengurangi

2 dari skala 0-10.

konsumsi O2 di miokard, dan meningkatkan vaskularisasi O2 miokard. Sedangkan diazepam akan memberikan efek sedasi sehingga mengurangi konsumsi

O2. 2.

Intoleransi aktivitas

Tupan : klien dapat toleran

berhubungan dengan

terhadap aktivitas

ketidakseimbangan suplai dan

Tupen :

kebutuhan oksigen ditandai

Setelah dilakukan perawatan

sesuai dengan kemampuan

oleh klien menyatakan lemas,

selama 2x24 jam klien dapat

3. Pantau respon kardiorespiratori

klien terpasang sheat di arteri

mentoleransi aktivitas yang

femoralis dextra, klien

biasa dilakukan ditunjukan

imobilisasi, adanya perubahan

dengan penghematan energy

peningkatan HR saat klien

dan perawatan diri dengan

pergi ke wc

criteria hasil : -

hari yang biasa dilakukan 2. Bantu klien memilih aktivitas

-

klien saat aktivitas 4. Pantau pola tidur dan lamanya istirahat 5. Bantu aktivitas fisik sesuai kebutuhan (personal hygene,

Tidak ada keluhan sesak saat beraktivitas

-

1. Kaji aktivitas personal sehari-

1.

Menilai adanya perubahan pola aktivitas sehari-hari dengan di RS

2. Menentukan batas kemampuan klien dalam beraktivitas 3. Mengukur adanya perubahan TTV saat aktivitas 4. Lamanya tidur menentukan kualitas istirahat klien 5. Mengurangi konsumsi banyak

toileting, berpakaian,dll)

O2 pada klien sehingga

6. Berikan terapi O2 sesuai

menimbulkan kelelahan

Keluhan lemas

kebutuhan kolaborasi pemberian

berkurang

antiplatelet, β-blocker,

6. Mempertahankan keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

Tanda vital stabil selama aktivitas

3.

Risiko perdarahan

Tupan

:

tidak

terjadi

1. Kaji adanya rembesan,

berhubungan dengan

perdarahan post upsheat

hematom, atau lebam di daerah

pengangkatan sheat di arteri

Tupen :

sekitar sheat

besar ditandai oleh dilakukan

Setelah dilakukan perawatan

2. Kaji keadaan luka

1. Indikasi adanya perdarahan 2. Memantau tanda-tanda adanya perdarahan pada luka 3. Pergerakan pada daerah

upsheat di arteri femoralis

selama 1x24 jam klien tidak

dextra

mengalami

perdarahan

dengan criteria hasil : -

-

3. Anjurkan dan jelaskan klien untuk imobilisasi pada kaki yang terpasang sheat selama

pemasangan sheat akan meningkatkan risiko perdarahan 4. Mencegah terjadinya

Tidak ada rembesan di

terpasang sheat, bantal pasir,

perdarahan post aff sheat

daerah insersi sheat

atau ice pack

dikarenakan pembekuan darah

Tidak ada perdarahan di daerah insersi sheat

-

Tidak ada hematom

-

Tidak ada memar

4. Kolaborasi pemeriksaan APTT sebelum aff sheat 5. Lakukan aff sheat dengan

yang lambat. 5. Daerah arteri femoralis merupakan pembuluh besar

penekanan pada daerah luka

yang memerlukan tekanan/dep

(arteri) selama 20-30 menit

lebih lama untuk menghentikan

6. Observasi HR, gambaran EKG, saturasi O2 selama aff sheat 7. Lakukan pemasangan bantalan pasir 6 jam atau cool pack

perdarahan. 6. Pelaksanaan aff sheat dilakukan di arteri pembuluh besar yang dapat memberikan efek sistemik 7. Untuk memberikan efek

selama 20-30 menit post aff

vasokontriksi pembuluh darah

sheat

sekitar aff sheat sehingga

8. Oleskan trombogel

mengurangi risiko perdarahan 8. Untuk mengatasi hematom

4.

Perubahan jantung adekuat setelah dilakukan tindakan jantung berhubungan dengan keperawatan, ditandai dengan kriteria hasil : perubahan irama jantung  Tekanan d...