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BIOQUÍMICA HEPÁTICA – Nataly Fígado: lobos direito e esquerdo ligados pelo ligamento falciforme • • • • • • • • • •

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Maior órgão sólido do corpo: 1.200g a 1.500g Adulto: 1,8 a 3% peso corporal Entre o 5º espaço intercostal e margem costal direita Recoberto por peritônio, exceto sua porção posterior Funções de síntese, secreção e excreção Recebe suprimento sanguíneo duplo: veia porta (70%) e artéria hepática (30%) Drenagem venosa: veias hepáticas D, média e E Ductos biliares intra-hepáticos (distribuição análoga aos ramos da veia porta) Linfáticos: rede subserosa superficial e interna Inervação: fibras eferentes simpáticas (gânglio celíaco) e parassimpáticas (vago D e ramos hepáticos do vago E). Sistema simpático aferente dos nervos esplâncnicos e nervo frênico D Segmentação de Coinaud: 8 segmentos com vascularização própria: 1 ramo da artéria e 1 ramo da veia porta (usados na cirurgia)

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Lóbulos hepáticos: subunidades com forma piramidal, onde encontram-se hepatócitos, células fagocitárias do sistema reticulo endotelial (células de Kupffer), células de Ito (armazenamento de gordura e metabolismo de vitamina, especialmente A), lipócitos e células endoteliais dos sinusoides

Funções: 1)

Síntese/metabólica Fonte de energia constante, armazenar e modular nutrientes Armazena glicogênio e sintetiza glicose a partir de outros precursores (gliconeogênese), além de armazenar vitaminas (A, D, E, K, B12), ferro e ácido fólico • Ácidos graxos: fonte de energia para o fígado, armazena, regula a síntese e transporte para outros órgãos • Armazenamento de Ferro: 10% do estoque total, predominantemente ligado à ferritina dentro dos hepatócitos • Atua indiretamente na absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), pela produção de sais biliares essenciais para a absorção dessas vitaminas • Ciclo da uréia (transforma amônia em ureia, que é menos toxica para o organismo e hidrossolúvel, sendo excretada na urina) • Função endócrina (ativa hormônios, como o T4 em T3, que é a forma ativa) e imunológica • Síntese proteica: fibrinogênio (fator I), fatores dependentes de vitamina K (II, VII, IX e X), proteína C e S, Albumina, proteínas de transporte de ferro, fatores de crescimento, globulinas, lipoproteínas, aminoácidos não essências e glutationa 2) Secreção e excreção • Bile: sais biliares + colesterol + lecitina +bilirrubina • Sais biliares são produzidos a partir do colesterol e excretados na bile. 5% dos sais são perdidos nas fezes por dia (circulação enterohepática) • Bilirrubina: resultante da degradação da porção heme da hemoglobina. • Detoxificação ou degradação de resíduos orgânicos, hormônios, drogas e substâncias exógenas. • •

EXAMES HEPÁTICOS 1. Avaliação de lesão hepatocelular 2. Avaliação de fluxo biliar e lesões de vias biliares 3. Avaliação de função hepática 4. Outros exames

1) AVALIAÇÃO DE LESÃO HEPATOCELULAR

 Aspartato aminotransferase (AST) / TGO Catalisa a reação: aspartato + alfa-queroglutarato = oxaloacetato + glutamato É uma enzima presente no Citoplasma e mitocôndrias no fígado, músculo esquelético e cardíaco, rins, cérebro, pâncreas e eritrócitos, portanto, é muito menos específica de lesão hepática do que a ALT que existe primariamente no fígado. Na lesão hepática alcoólica (com maior lesão mitocondrial), a elevação da AST é cerca de 2-3 vezes superior à elevação da ALT dado que o álcool tem um efeito inibidor na síntese de ALT ao inibir a enzima de sua formação.

 Alanina aminotransferase (ALT) / TGP Catalisa a reação: alanina + alfa-queroglutarato = piruvato + glutamato Está presente em altas concentrações apenas no citoplasma do hepatócito, o que torna o seu aumento mais específico de lesão hepática.

 Relação AST/ALT >2 sugere hepatite alcóolica. Na hepatite viral aguda ou hepatite por droga, ocorre elevação das duas enzimas acima de 1000 U/L mas geralmente ocorre aumento maior da fração ALT. Na hepatite crônica ocorre elevação discreta de ambas as enzimas ou apenas de ALT. Apesar disso, há pouca correlação entre a intensidade de dano hepático e elevação de transaminases.

 Desidrogenase Lática (DHL) Enzima intracelular encontrada no coração, fígado, músculo esquelético e eritrócitos. Em menor quantidade no cérebro, rins, pulmões, pâncreas e baço. Pode ser útil na diferenciação entre hepatite aguda viral e lesão causada por isquemia ou paracetamol; sugere-se que, em elevações de aminotransferases acima de 5 vezes o limite superior, uma relação ALT/DHL maior que 1,5 sugere hepatite viral. DHL 5: específica para fígado e músculo esquelético

2) AVALIAÇÃO DE FLUXO BILIAR E LESÕES DE VIAS BILIARES  Gama glutamiltransferase (GGT)

Fígado, vias biliares e em menor grau no coração, pâncreas, próstata e baço. Marcador de colestase (obstrução do fluxo biliar), não é muito específica, mas geralmente traduz lesão hepatobiliar ou hepatopatia induzida por álcool (maior sendibilidade). Encontra-se elevada em neoplasia 1ª ou 2ª de fígado, doenças pancreáticas, medicações, radioterapia, doença neurológica.

 Fosfatase Alcalina (FA) Presente no fígado, ossos, intestinos, placenta e rins, em células de revestimento do trato biliar (micro vacúolos dos canalículos biliares e superfície sinusoidal dos hepatócitos) e osteoblastos. Excretada na bile ou regurgitação entre células hepáticas até o sangue. É marcador inespecífico de colestase e tumoral: sarcoma osteogênico, câncer de mama e de próstata com metástase óssea. Para confirmar, se faz USG, colangiorressonância ou TC. Ocorre aumento fisiológico na infância e gestação.

3) AVALIAÇÃO DE FUNÇÃO HEPÁTICA

 Tempo de Protrombina (TAP) A Protrombina é produzida exclusivamente pelo fígado. Todos os fatores de coagulação são produzidos pelos hepatócitos, exceto fator VIII. Tempo meia vida da protrombina varia de 6h a 5dias, dependendo do fator avaliado, sendo sua diminuição parâmetro precoce de baixa reserva funcional. Avalia função de síntese hepática, com papel diagnóstico e prognóstico.

 Albumina Produzida exclusivamente pelos hepatócitos. Tem a função de manter a pressão oncótica e transportar bilirrubina, ácidos graxos, drogas e hormônios na corrente sanguínea. Tempo de meia vida: 15 a 20 dias. logo, se diminuída sugere doença hepática crônica.

Diminuída em doenças hepáticas crônicas, desnutrição proteica, estados catabólicos intensos, por perda renal ou intestinal. Globulinas alfa e beta produzidas pelos hepatócitos, aumento da fração gama e diminuição de alfa e beta sugere doença hepática crônica.

 Bilirrubinas O seu aumento (excluindo colestase, hemorragia ou infecções) é índice fidedigno de baixa reserva funcional hepática, representando mau prognóstico. A transformação de Bilirrubina Indireta na fração Direta depende da eficiência do sistema de conjugação hepatocitária enquanto sua eliminação até o intestino depende do sistema excretor hepatobiliar. * Avalia lesão hepatocelular, fluxo biliar e função de síntese. O metabolismo hepático da bilirrubina envolve 3 fases: a) captação b) conjugação c) excreção: Esta última é o passo limitante e o mais susceptível de falha em caso de doença hepatocítica. Logo, ocorre aumento maior da BD em lesões de hepatócitos. Icterícia: elevação de bilirrubina no soro >2mg/ 100ml. Bilirrubina Direta (conjugada): Hidrossolúvel. Icterícia mais acentuada, muitas vezes de evolução progressiva, com colúria. Se for colestase extra-hepatica, tem acolia fecal. A bilirrubina Indireta também se encontra elevada, mas sempre em níveis inferiores à conjugada (Pode ser por inibição da UDP-glicuronil-transferase). Seu aumento sempre reflete lesão hepática ou biliar. Bilirrubina Indireta (não-conjugada): Lipossolúvel, não tem muita penetração nos tecidos, mas tem maior afinidade por tecido nervoso (pode causar Kernicterus no recém-nascido por infiltração dos núcleos da base). Icterícia menos acentuada, raramente ultrapassa 5mg/100ml Hiperbilirrubinemias não conjugadas 1. Produção excessiva em setores distantes do fígado 2. Defeito de transporte 3. Defeito na captação e fixação à proteína Y 4. Defeito ou ausência de enzimas que promovem a conjugação Hiperbilirrubinemia conjugada 1. Intra-hepática Hepatocelular Canalicular 2. Extra-hepática Benigna Maligna

Causas Hemólise, alteração da eritropoiese Recém-nascidos, medicamentos Recém-nascidos, medicamentos Icterícia fisiológica do RN, Síndrome de Gilbert...

Causas Defeito de excreção congênito (Síndrome de Rotor) ou adquirido (hepatites, álcool, cirrose) Medicamentos, Cirrose biliar 1ª, atrésia vias biliares, colangite esclerosante, colangiocarcinoma Colelitíase, coledocolitíase, atrésias, colédoco Neoplasia de papila, colédoco, pâncreas

4) OUTROS EXAMES

ligadura

do

 Alfafetoproteína Produzida no saco vitelínico e no fígado fetal. É marcador de carcinoma hepatocelular (CHC), cirrose biliar, neoplasia de mama, cólon, estômago, pulmão, pâncreas, testículos, ovários, rins e hepatite crônica em atividade.

 Uréia Produzida no fígado como resultado do metabolismo proteico, eliminada pelos rins.

 Bromossulfaleina (BSP) Corante usado pra avaliar o metabolismo hepático, injetado no paciente e transformado no fígado, sendo posteriormente excretado na urina. Pouco utilizado atualmente pois é alergênico. Principais proteínas produzidas pelo fígado Proteína

Função

Associação hepática

com

doença

Albumina

Carreadora, reguladora osmótica

Diminuída na doença hepática crônica

Alfafetoproteína

Carreadora

Aumenta no hepatocelular

Alfa 1antritripsina

Inibe elastina

Mutações causam respiratória e hepática

Ceruloplasmina

Ferroxidase

Diminuída na doença de Wilson

Fibrinogênio

Precursor da fibrina, processo cicatricial

Diminuída na doença hepática crônica

Transferrina

Carreadora de ferro

Aumentada na deficiência de ferro

Ferritina

Forma de armazenamento de ferro

Aumentada na hemocromatose

carcinoma

doença

Padrão das lesões e correlações clínicas •

Padrão hepatocelular: aumento desproporcional ALT/AST em relação a FA e GGT. Hepatites virais, tóxicas, autoimunes, alcóolica e cirrose

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Padrão colestático: aumento importante da FA e GGT em relação as transaminases

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Padrão misto: aumento das transaminases semelhante ao aumento de FA e GGT. Hepatites virais, tóxicos, colecistite aguda e fármacos (obstrução + hepatite)....