BOLI Hepatice prin Mecanism Imunologic PDF

Preview

Summary

BOLI Hepatice PRIN Mecanism Imunologic ...

Description

BOLI HEPATICE PRIN MECANISM IMUNOLOGIC

CIROZA BILIARA PRIMITIVA

Definitie Ciroza biliara primitiva (CBP) are o etiologie necunoscuta, evoluand cu colestaza cronica, distructie progresiva a ductelor biliare intrahepatice, inflamatie portala si evolutie finala spre ciroza si insuficienta hepatica. Inflamatia intereseaza caile biliare intrahepatice, fiind denumita si colangita distructiva nesupurata. Pentru prima data, Walker raporteaza asocierea între CBP si anticorpii anti-mitocondriali (AAM), care vor fi folositi ulterior ca markeri diagnostici.

Epidemiologie Boala este raspandita mai ales în populatia alba, reprezentand pana la 2% din cazurile de deces ale cirozei. Este mai raspandita la femei, raportul femei/barbati fiind de 6/1.

Etiopatogeneza Nu se cunoaste etiologia CBP. Nu s-a putut evidentia factorul initial “trigger” ce declanseaza cascada de evenimente imunologice. Leziunile hepatice sunt rezultatul a doua fenomene: 1. Distructia nesupurativa a ductelor biliare (mediata de limfocite). În CBP apare o ductopenie, adica reducerea numarului de canalicule biliare interlobulare, pana la disparitia completa. 2. Leziuni hepatocitare induse de acizii biliari primari si secundari, care, în concentratii crescute, sunt hepatotoxici. CBP se asociaza cu o serie de boli autoimune, precum: dermatomiozita, lupusul eritematos, sclerodermia, tiroidita autoimuna, poliartrita reumatoida. Anomaliile imunitare intereseaza ambele tipuri de imunitate: Umorala. IgM seric este crescut mult, în serul bolnavilor cu CBP aparand un numar mare de anticorpi. Astfel, AAM (anticorpi anti mitocondriali) sunt prezenti la 95-100% dintre cazuri.

Celulara. Sunt prezente granuloamele si infiltratul limfocitar în ficat, precum si anergia la testele cutanate. Toate aceste reactii imunologice duc cu timpul la distructia ductelor biliare interlobulare si septale. O data cu distrugerea lor, apar colestaza, fibroza si, în final, ciroza. Canaliculele biliare distruse, nu au capacitatea de regenerare, spre deosebire de hepatocite, care au o capacitate infinita de regenerare. Proximal de canaliculele biliare distruse apare retentia biliara. Ca rezultat al actiunii toxice a sarurilor biliare, apar leziuni de tip “piece-meal necrosis”

Morfopatologie CBP parcurge histologic patru stadii, acestora corespunzandu-le un anumit tablou clinic: -Stadiul I (portal, colangita). -Stadiul II (periportal). -Stadiul III (septal precirotic). -Stadiul IV (cirotic)

Tablou clinic Jumate din pacientii diagnosticati sunt asimptomatici, dar la toti sunt prezente semnele de colestaza: cresterea fosfatazei alcaline si gamaglutamil transpeptidaza. În formele simptomatice debutul este insidios. Ulterior apar pruritul, icterul, fatigabilitatea, pigmentarea melanica a tegumentelor, xantelasma, steatoreea, hepatosplenomegalia si malabsorbtia vitaminelor K, A si D (sindrom hemoragipar, tulburari de vedere, dureri osoase, fracturi spontane, osteoporoza). Pruritul intens poate fi un semn tipic de boala.

Diagnostic Sindromul colestatic : cresc fosfataza alcalina, gamaglutamiltranscreptidaza, bilirubina serica în ambele componente, acizii biliari serici (acidul colic) si lipidele serice (mai ales colesterolul). Imunologic: caracteristica este cresterea AAM (anticorpi anti mitocondriali) la un titru mai mare de 1/40, chiar, din stadiul asimptomatic la 90-95% din cazuri. Imagistic: ecografia si tomografia nu ne dau date specifice. FibroScanul (elastografia impulsionala) poate releva severitatea fibrozei hepatice.

Evolutie CBP evolueaza progresiv, supravietuirea medie în fazele diagnosticate asimptomatic fiind de peste 10 ani, iar la cele simptomatice de aproximativ 7 ani. O data cu aparitia cirozei si a varicelor esofagiene, prognosticul devine mai rezervat. O posibila stadializare clinica a CBP este: - asimptomatica - simptomatica anicterica - simptomatica icterica - ciroza.

Tratament Tratamentul CBP este focalizat pe trei obiective terapeutice: 1. Manifestarile datorate colestazei 2. Procesul imun 3. Ciroza hepatica propriu-zisa

1.Tratamentul manifestarilor colestatice Pruritul este sindromul cel mai suparator; se încearca ameliorarea lui cu: colestiramina 3x4g/zi, fenobarbital la pruritul refractar, iar pe termen scurt – antihistaminicele, fototerapia cu ultraviolete, antagonistii opiaceelor si corticosteroizii. La formele la care tratamentul medicamentos este ineficace, se poate tenta plasmafereza. Steatoreea se reduce prin scaderea grasimilor din alimente si tratamentul deficitului de vitamine liposolubile. Osteodistrofia (osteoporoza, osteomalacia) se trateaza prin suplimentare de calciu si vitamina D.

2.Tratamentul procesului autoimun Acidul ursodeoxicolic (UDCA) 10-15mg/kg corp/zi este cel mai eficient tratament, mai ales în stadiile I si II. UDCA se administreaza pe durata întregii vieti. Acidul ursodeoxicolic este medicamentul de electie în terapia CBP. In ultima vreme prognosticul CBP s-a ameliorat odata cu utilizarea pe termen lung a UDCA.

3.Tratamentul cirozei Este identic cu cel descris anterior. Transplantul hepatic este o alternativa terapeutica la CBP clasa Child-Pugh B si C.

II. COLANGITA SCLEROZANTA

Definitie Colangita sclerozanta primitiva (CSP) este o afectiune inflamatorie, fibrozanta, primitiva a cailor biliare, atat intra- cat si extrahepatice, conducand la ciroza biliara si insuficienta hepatica.

Clasificare Colangita sclerozanta se clasifica în: A. Primitiva asociata cu afectiuni autoimune sau perturbatii imunologice neasociata cu alte afectiuni B. Secundara. Cauza este cunoscuta: litiaza caii biliare principale, colangiocarcinom, chirurgie biliara în antecedente, pancreatita cronica.

Etiopatogeneza CSP se asociaza cu o serie de afectiuni, cele mai frecvente fiind rectocolita (50-75%), boala Crohn (5-10%), pancreatita (5-20%), sarcoidoza. Factorii patogenetici implicati sunt doar ipotetici, de natura infectioasa, toxica sau imunologica.

Morfopatologie CSP este o colangita cronica fibroasa si stenozanta, care distruge progresiv canalele biliare, ajung ndu-se la ductopenie si la o insuficienta a excretiei biliare. Morfologic exista patru stadii: - Stadiul I – hepatita portala

- Stadiul II – fibroza periportala - Stadiul III – fibroza septala si necroza în punti - Stadiul IV – ciroza biliara.

Tablou clinic Debutul este insidios, sub forma unor hepatopatii cronice colestatice, marcate de complicatii biliare (durere, febra, angiocolita). Clinic, apar icter, durere, prurit, scadere în greutate, astenie, febra. Unele forme asimptomatice au fost diagnosticate la bolnavi cu rectocolita, la care fosfataza alcalina a fost crescuta, iar colangiografia endoscopica retrograda (ERCP) a evidentiat modificari caracteristice ale arborelui biliar.

Diagnostic Biologic , apar semnele unei colestaze cronice, cu cresterea fosfatazei alcaline, transaminazelor, gama-globulinelor (IgM), la 80-85% prezenta anticorpilor antineutrofilici si pANCA. Diagnosticul imagistic este diagnosticul de electie. Se poate începe explorarea cu examinarea RMN, efectuîndu-se colangio-RMN-ul , care evidentiaza modificarile cailor biliare printr -o metoda neinvaziva. Colangiografia endoscopica retrograda (ERCP) va demonstra urmatoarele modificari caracteristice ale arborelui biliar: stenoze difuze multifocale, separate prin portiuni putin sau deloc dilatate absenta dilatatiei deasupra unui obstacol saracia ramificatiilor biliare intrahepatice iregularitati parietale, cu aspect de franjure, cu deosebire pe caile biliare extrahepatice aspect pseudodiverticular al caii biliare principale.

Diagnosticul morfologic este adesea nerelevant.

Evolutie

Evolutia CSP este dificil de prevazut, fiind severa la formele simptomatice si greu de definit la cele asimptomatice. Complicatiile CSP cu evolutie îndelungata sunt: ciroza cu toate complicatiile care deriva din ea, sindromul colestatic (steatoree, malabsorbtia vitaminelor liposolubile, osteoporoza). Alte complicatii specifice sunt: litiaza biliara la 30% din cazuri si colangiocarcinomul (un risc de 410%).

Tratament 1.Tratamentul colestazei (vezi CBP). 2.Tratamentul complicatiilor . Se refera la tratamentul: angiocolitei. Se administreaza antibiotice cu spectru larg, fara a fi necesara administrarea lor profilactica; stenozelor severe. Dilatarea lor se face endoscopic, cu sonde cu balonas si, eventual, proteze, aplicate endoscopic sau percutan; formarii de calculi. Tratamentul este chirurgical în cazurile simptomatice; aparitia colangiocarcinomului. Tratamentul este chirurgical: fie rezectie segmentara, fie transplant hepatic ortotopic (OLT).

3.Tratamentul colangitei sclerozante A. Medical: - Agenti imunosupresivi: corticoizii nu au fost eficienti în CSP, la fel si azatioprina si ciclosporina. Singurul preparat eficient pare a fi metotrexatul. - Acizi biliari – acidul ursodeoxicolic (UDCA) pare a fi cel mai promitator tratament, administându-se o doza de 15-20 mg/kg/zi pe termen lung,chiar toată viața.

B. Endoscopic: Acesta consta în tratament dilatator al stenozelor cu sonda cu balonas si eventual protezare. C. Chirurgical: Consta în interventii de drenaj biliar la CSP simptomatice, operatii cu numeroase complicatii si riscuri crescute. Alta indicatie de chirurgie este colangiocarcinomul.

Transplantul hepatic în CSP este o indicatie privilegiata, fiind recomandat în ineficienta interventiilor de drenaj, cu numeroase episoade angiocolitice sau colangiocarcinom....