Capitulo 22 williams- trabajo de parto normal PDF

Preview

Summary

Download Capitulo 22 williams- trabajo de parto normal PDF

Description

02/05/19 20(24

Williams. Obstetricia, 24e

CAPÍTULO 22: Trabajo Trabajo de de parto parto normal normal

INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN El trabajo de parto es el proceso que culmina en el parto. Empieza con el inicio de las contracciones uterinas regulares y termina con el parto del recién nacido y la expulsión de la placenta. El término trabajo de parto en el contexto obstétrico asume diversas connotaciones en el idioma inglés. De manera indudable es verdad que tanto el embarazo como el parto son procesos fisiológicos y, como tales, el trabajo de parto y el parto se deben considerar normales en la mayoría de las mujeres (Lawrence, 2012). Esta percepción del trabajo de parto y el parto como procesos fisiológicos se puso en tela de juicio en el decenio pasado puesto que se ha observado que los trastornos del piso pélvico son más frecuentes entre las mujeres que han tenido por lo menos un hijo (Handa, 2011; Nygaard, 2008). Hoy día, establecer qué aspectos del parto contribuyen más a este riesgo conforma un área de investigación intensa y se describe con mayor detalle en el capítulo 30 (pág. 588).

MECANISMOS MECANISMOSDEL DELTRABAJO TRABAJODE DEPARTO PARTO Al comenzar el trabajo de parto, la posición del feto en relación con el canal de parto es fundamental para el tipo de nacimiento; por ello, aquélla debe definirse desde la etapa inicial del trabajo de parto. Algunas relaciones importantes incluyen situación, presentación, altura y posición del feto.

Situación Situación fetal fetal La relación entre el eje longitudinal del feto y el de la madre se denomina situación fetal y ésta puede ser longitudinal o transversa. En ocasiones, los ejes fetal y materno se cruzan a un ángulo de 45 grados, lo cual genera una situación oblicua. Esta última es inestable y se convierte en longitudinal o transversa en el curso del trabajo de parto. En más de 99% de los trabajos de parto, la situación es longitudinal al término. Los factores que predisponen a una situación fetal transversa son multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalías uterinas (pág. 468).

Presentaciones Presentaciones fetales fetales La parte que se presenta es aquella porción del cuerpo fetal que se encuentra más avanzada dentro del conducto del parto o en su máxima proximidad. Se puede percibir a través del cuello uterino por tacto vaginal. Por tanto, en situaciones longitudinales, la parte que se presenta es la cabeza o la pelvis, que da lugar a las presentaciones cefálica y pélvica , respectivamente. Cuando el feto yace con el eje longitudinal en localización transversa, la parte que se presenta es el hombro. En el cuadro 22-1, 22-1 se incluyen las frecuencias de las diversas presentaciones fetales. CUADRO 22-1. Presentación Presentación fetal fetal en en 68 68 097 097 embarazos embarazos con con producto producto único único en en el el Parkland Hospital

Presentación

Porcentaje

Incidencia

Cefálica

96.8

Pélvica

2.7

1:36

Transversa

0.3

1:335

Compuesta

0.1

1:1 000

De cara

0.05

1:2 000

De frente

0.01

1:10 000

—

Presentación cefálica Ésta se clasifica según sea la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto (fig. fig. 22-1). 22-1 Por lo regular, la cabeza está muy flexionada, de tal manera que la mandíbula entra

about:blank

Página 1 de 33

02/05/19 20(24

en contacto con el tórax. La fontanela occipital es la parte que se presenta y da lugar a la presentación de vértice u occipucio . Con mucho menos frecuencia, el cuello fetal puede estar muy extendido y por consiguiente el occipucio y el dorso entran en contacto y la frente es la porción más avanzada dentro del conducto del parto, lo que corresponde a la presentación de cara (fig. 23-6, pág. 466). La cabeza fetal puede asumir una posición entre estos dos extremos: parcialmente flexionada en algunos casos, en la presentación de la fontanela anterior (grande) o bregma, la llamada presentación de sincipucio o en parte extendida para la denominada presentación de frente (fig. 23-8, pág. 468). Estas últimas dos presentaciones suelen ser transitorias. Conforme avanza el trabajo de parto, las presentaciones de sincipucio y frente casi siempre se convierten en las de vértice o cara por flexión o extensión del cuello, respectivamente. Si esto no ocurre puede surgir una distocia, como se analiza en el capítulo 23 (pág. 455). FIG UR A 22-1.

Situación longitudinal. Presentación cefálica. Diferencias de actitud del cuerpo fetal en las presentaciones (A) de vértice, (B) (B) de sincipucio, (C) de frente y (D) de cara. Obsérvense los cambios en la actitud fetal con respecto al vértice fetal conforme la cabeza pierde la flexión.

El feto a término tiene casi siempre una presentación de vértice, lo cual resulta lógico si se considera que el útero posee una configuración piriforme. La cabeza fetal a término es un poco mayor que la pelvis, pero todo el polo podálico , esto es, la pelvis y sus extremidades flexionadas, tiene mayor volumen y movilidad que el polo cefálico. El polo cefálico está constituido sólo por la cabeza del feto. Hasta las 32 semanas, aproximadamente, la cavidad amniótica es grande en comparación con la masa fetal y el feto no es sujetado por las paredes uterinas. No obstante, de modo subsiguiente, la razón del volumen del líquido amniótico disminuye con respecto a la masa fetal creciente. Como resultado, las paredes uterinas se acercan más a las partes fetales. Si la presentación es pélvica, el feto suele cambiar su polaridad para ocupar el fondo uterino, más amplio dada su porción más voluminosa y móvil, el polo podálico. Como se describe en el capítulo 28 (pág. 559), la incidencia de presentación pélvica decrece al avanzar el embarazo. Ésta se aproxima a 25% a las 28 semanas, a 17% a las 30 semanas, a 11% a las 32 semanas y luego decrece hasta alrededor de 3% al término. La frecuencia alta de presentación pélvica de los fetos hidrocefálicos concuerda con esta teoría, puesto que el polo cefálico fetal más grande necesita más espacio que el polo podálico. Presentación pélvica Cuando el feto muestra una presentación pélvica, sus tres variantes generales corresponden a presentaciones franca, completa y podálica, que se describen en la página 559. Esta presentación puede ser efecto de circunstancias que evitan que ocurra la versión normal, por ejemplo un tabique que protruye hacia la cavidad uterina (cap. 3, pág. 42). Una peculiaridad de la actitud fetal, en particular la extensión de la columna vertebral, como sucede en las presentaciones pélvicas francas, también puede impedir que el feto cambie de posición. Si la placenta se implanta en el segmento uterino inferior, quizá se distorsione la anatomía intrauterina normal y tener como consecuencia una presentación pélvica.

Actitud Actitud oo postura postura fetal fetal En los últimos meses del embarazo, el feto adopta una postura característica que se describe como actitud o hábito (fig. 22-1). Como regla, el feto conforma una masa ovoide que corresponde de manera general a la configuración de la cavidad uterina. El feto se dobla o flexiona sobre sí mismo, de tal modo que la espalda adquiere una marcada convexidad; la cabeza se flexiona acusadamente, de manera que el mentón casi se encuentra en contacto con el pecho; los muslos se flexionan sobre el abdomen, y las piernas se doblan a la altura de las rodillas. En las presentaciones cefálicas, los brazos suelen cruzarse sobre el tórax o ubicarse de modo paralelo a los lados, mientras el cordón umbilical yace en el espacio entre ellos y las extremidades inferiores. Esta postura característica es producto de la forma de crecimiento del feto y su acomodación dentro de la cavidad uterina. Hay excepciones anormales de esta actitud a medida que la cabeza fetal se torna cada vez más extendida con respecto a la de vértice con tendencia a la presentación de cara (fig. 22-1); esto ocasiona un cambio progresivo de la actitud a partir de un contorno convexo (flexionado) hasta uno cóncavo (extendido) de la columna vertebral.

about:blank

Página 2 de 33

02/05/19 20(24

Posición fetal fetal Ésta es la relación de una porción arbitrariamente elegida de la presentación respecto del lado derecho o izquierdo del conducto del parto. Con cada presentación puede haber dos variedades de posición: derecha o izquierda. El occipucio, el mentón y el sacro fetales son los puntos determinantes en las presentaciones de vértice, cara y pélvica, respectivamente (figs. figs. 22-2 a 22-6 22-6). Debido a que la presentación puede adoptar las formas de posición izquierda o derecha, hay variedades occipitales, mentonianas y sacras izquierdas y derechas, que se abrevian como LO ( le! occipital) y RO ( right occipital), LM ( le! mental ) y RM ( right mental), LS ( le! sacral) y RS (right sacral), respectivamente. FIG UR A 22-2.

Situación longitudinal. Presentación de vértice. A. Occipital anterior izquierda (LOA). B. Occipital posterior izquierda (LOP).

FIG UR A 22-3.

Situación longitudinal. Presentación de vértice. A. Occipital posterior derecha (ROP). B. Occipital transversa derecha (ROT).

about:blank

Página 3 de 33

02/05/19 20(24

FIG UR A 22-4.

Situación longitudinal. Presentación de vértice. Occipital anterior derecha (ROA).

about:blank

Página 4 de 33

02/05/19 20(24

FIG UR A 22-5.

Situación longitudinal. Presentación de cara. Variedades de posición mentoanterior izquierda y derecha, y mentoposterior derecha.

about:blank

Página 5 de 33

02/05/19 20(24

FIG UR A 22-6.

Situación longitudinal. Presentación pélvica. Variedad sacroposterior izquierda.

about:blank

Página 6 de 33

02/05/19 20(24

Variedades Variedadesde depresentación presentaciónyyposición posición Para una orientación todavía más precisa, se considera la relación entre una porción particular de la presentación y las partes anterior, transversa o posterior de la pelvis materna. Puesto que las variedades derecha o izquierda pueden dirigirse en sentidos anterior (A), transverso (T) o posterior (P), existen seis posibilidades de ubicación para cada una de las tres presentaciones (figs. 22-2 a 22-6). Como consecuencia, en una presentación de occipucio, la variedad de posición puede abreviarse como sigue: Casi 66% de las presentaciones de vértice pertenece a la variedad occipital izquierda y 33% a la derecha. En las presentaciones de hombro, el acromion (omóplato) es la porción del feto elegida de manera arbitraria para señalar su orientación en relación con la pelvis materna. En la figura 22-7, 22-7 se muestra un ejemplo de la terminología utilizada algunas veces para este propósito. El acromion o dorso del feto puede dirigirse hacia atrás o adelante, arriba o abajo. Debido a que es imposible diferenciar con exactitud estas diversas variedades de la presentación de hombros por exploración clínica y puesto que tal diferenciación no tiene propósito práctico, a menudo se refiere a todas las situaciones transversas simplemente como presentaciones de hombros . Otro término utilizado es situación transversa, con dorso inferior o superior, lo cual es importante desde el punto de vista clínico al decidir el tipo de incisión para la cesárea (cap. 23, pág. 468). FIG UR A 22-7.

Situación transversa. Acromiodorsoposterior derecha. El hombro del feto está a la derecha de la madre y el dorso es posterior.

about:blank

Página 7 de 33

02/05/19 20(24

Diagnóstico Diagnósticode delalapresentación presentaciónyylalaposición posiciónfetales fetales Es posible aplicar varios métodos para diagnosticar la presentación y la posición del feto e incluyen la palpación abdominal, la exploración vaginal, la auscultación y, en algunos casos en que existe duda, la ecografía. En algunas ocasiones es posible recurrir a radiografías simples, tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética. Palpac Palpación ión abdominal: abdominal: maniobras maniobras de de Leopold Leopold Se puede efectuar una exploración abdominal sistemática mediante las cuatro maniobras descritas por Leopold en 1894 y que se muestran en la figura 22-8. 22-8 La madre se acuesta en una posición supina que le resulte cómoda y se descubre el abdomen. Tales maniobras quizá sean difíciles de realizar e interpretar, si no es que imposibles, cuando la paciente presenta obesidad, hay cantidad excesiva de líquido amniótico o la placenta tiene implantación anterior. FIG UR A 22-8.

Maniobras de Leopold (A-D) que se llevan a cabo con un feto en situación longitudinal con variedad de posición occipital anterior izquierda.

about:blank

Página 8 de 33

02/05/19 20(24

La primera maniobra permite identificar cuál de los polos fetales, es decir, el cefálico o el podálico, ocupa el fondo uterino. La presentación pélvica produce la sensación de una masa grande y nodular, en tanto que la cabeza se percibe dura y redonda y es más móvil y susceptible de peloteo. Una vez que se determina la situación del feto, se lleva a cabo la segunda maniobra mediante la colocación de las palmas de las manos a ambos lados del abdomen materno y aplicación de presión leve, pero profunda. Por un lado, se percibe una resistencia dura, el dorso, y en el otro, numerosas partes pequeñas, irregulares y móviles, las extremidades fetales. Al precisar si el dorso tiene dirección anterior, transversa o posterior, es posible determinar la orientación del feto. La tercera maniobra se realiza al tomar la parte inferior del abdomen materno, por arriba de la sínfisis del pubis, entre el pulgar y los dedos de la misma mano. Si la presentación no está encajada, se identifica una masa móvil, por lo general correspondiente a la cabeza. La diferenciación entre cabeza y pelvis se realiza como en la primera maniobra. Sin embargo, si la parte que se presenta está encajada a profundidad, los hallazgos de esta maniobra sólo indican que el polo fetal inferior se encuentra dentro de la pelvis materna y los detalles se definen entonces mediante la cuarta maniobra. Para llevar a cabo la cuarta maniobra, el explorador se coloca de frente a los pies de la madre y, con las puntas de los primeros tres dedos de cada mano, ejerce presión profunda en dirección al eje de la entrada pélvica. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido, es posible diferenciar con facilidad en la pelvis el hombro anterior mediante la tercera maniobra. Se puede efectuar la palpación abdominal en los últimos meses del embarazo, durante y entre las contracciones del trabajo de parto. Si se tiene experiencia, es posible calcular el tamaño del feto. Según Lydon-Rochelle et al. (1993), los médicos experimentados identifican con precisión las presentaciones anómalas mediante las about:blank

Página 9 de 33

02/05/19 20(24

maniobras de Leopold, con sensibilidad (88%), especificidad (94%), valor predictivo positivo (74%) y valor predictivo negativo (97%) altos. Tacto vaginal Antes del trabajo de parto, el diagnóstico de la presentación y la posición fetales por tacto vaginal casi nunca resulta concluyente, debido a que la presentación debe palparse a través de un cuello cerrado y el segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto y tras la dilatación del cuello uterino, las presentaciones de vértice y sus variedades se reconocen mediante la palpación de las distintas suturas y fontanelas del feto. Las presentaciones de cara y pélvicas se identifican por palpación de las estructuras faciales y el sacro, respectivamente. En un intento por determinar la presentación y la posición por tacto vaginal, es aconsejable seguir un sistema definido que incluye cuatro movimientos. Primero, el explorador inserta dos dedos en la vagina y encuentra la parte que se presenta. A continuación se diferencian con facilidad el vértice, la cara y la pelvis del feto. Segundo, si el vértice es el que se presenta, los dedos se dirigen en sentido posterior y se deslizan en seguida hacia delante sobre la cabeza fetal, en dirección de la sínfisis del fig. 22-9). 22-9 Durante este movimiento, los dedos se deslizan necesariamente por la sutura sagital y permiten delinear su trayectoria. Se precisan después las pubis (fig. posiciones de las dos fontanelas. Los dedos se desplazan hacia el extremo anterior de la sutura sagital y se encuentra e identifica la fontanela correspondiente; después, con un movimiento de deslizamiento, se pasan los dedos a lo largo de la sutura hasta el otro extremo de la cabeza, donde se localiza y diferencia la fontanela posterior (fig. fig. 22-10 22-10). Por último, la altura de presentación, o grado al cual la parte que se presenta ha descendido dentro de la pelvis, también puede definirse en este momento (pág. 449). Al utilizar estas maniobras, se reconocen con facilidad las distintas suturas y fontanelas (fig. 7-11, pág. 139). FIG UR A 22-9.

Localización de la sutura sagital por exploración vaginal.

FIG UR A 22-10.

Diferenciación de las fontanelas por exploración vaginal.

Ecografía Ecografía yy radiología radiología

about:blank

Página 10 de 33

02/05/19 20(24

Las técnicas ecográficas pueden ayudar a identificar la posición fetal, en especial en mujeres obesas o en aquellas con rigidez de la pared abdominal. Zahalka et al. (2005) compararon exploraciones digitales y ecografías transvaginales y transabdominales para determinar la posición de la cabeza del feto durante la segunda fase del trabajo de parto, e informaron que la ecografía transvaginal era mejor.

Presentación Presentación occipital occipital anterior anterior En la mayor parte de los casos, el vértice entra en la pelvis con la sutura sagital en el diámetro pélvico transverso. El feto entra en la pelvis en posición occipital transversa izquierda (LOT, le! occiput transverse ) en 40% de los casos y en occipital transversa derecha (ROT, right occiput transverse ) en 20% (Caldwell, 1934). En las posiciones occipitales anteriores (LOA o ROA), la cabeza entra en la pelvis con el occipucio rotado a 45° en sentido anterior desde la posición transversa, o bien, la rotación se lleva a cabo después. En estas presentaciones, el mecanismo del trabajo de parto suele ser similar. Los cambios de posición de la parte que se presenta, necesarios para pasar a través del conducto pélvico, constituyen los mecanismos del trabajo de parto . Los movimientos cardinales del trabajo de parto son encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión (fig. fig. 22-11 22-11). Durante el trabajo de parto, estos movimientos no sólo son secuenciales, sino que también muestran gran sobreposición temporal. Por ejemplo, como parte del encajamiento ocurren tanto flexión como descenso de la cabeza. Es imposible que los movimientos se completen a menos que haya un descenso simultáneo de la parte que se presenta. De manera concomitante, las contracciones uterinas causan modificaciones notorias de la actitud o hábito, del feto, en especial después de que la cabeza desciende dentro de la pelvis. Estos cambios consisten sobre todo en una extensión fetal, con pérdida de la convexidad dorsal, y en un plegamiento mayor de las extremidades sobre el tronco. Como consecuencia, el ovoide fetal se transforma en un cilindro y la estructura con dimensión transversal menor es la que de manera característica pasa a través del conducto del parto. FIG UR A 22-11.

Movimientos cardinales del trabajo de parto y el parto a partir de una variedad de posición occipital anterior izquierda.

about:blank

Página 11 de 33

02/05/19 20(24

Encajamiento El me...