Caso clinico coronariopatias resuelto Alejandro Sanchez Solis PDF

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EL PROBLEMA DE OVIDIO:Situación Ovidio es llevado al Servicio de Emergencias del Hospital Obrero Nro a horas 8 am.Motivo de consultaDolor torácico de 3 horas de evolución.Anamnesis actualOvidio de 60 años, desde hace 3 horas presenta dolor torácico, intenso progresivo que irradia a hombro izquierdo ...

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EL PROBLEMA DE OVIDIO: Situación

Ovidio es llevado al Servicio de Emergencias del Hospital Obrero Nro.2 a horas 8.00 am.

Motivo de consulta Anamnesis actual

Dolor torácico de 3 horas de evolución. Ovidio de 60 años, desde hace 3 horas presenta dolor torácico, intenso progresivo que irradia a hombro izquierdo y mandíbula, no cede con el reposo. Desde hace 20 minutos se agudiza el dolor y presenta sudoración fría intensa, palidez mucocutánea, palpitaciones, náuseas. En el servicio de emergencias recibe nitroglicerina, el dolor persiste.

Anamnesis remota

Hábitos Tabaco desde los Alcohol Drogas Sexo Sedentarismo 20 años, 3 a 5 Bebedor No. Pareja estable. cigarrillos por día. social. Antecedentes personales: Dislipidemia hace 5 años recibe estatinas (atorvastatina 10 mg/día), sufre de Hipertensión arterial desde hace 4 años, recibe IECAS (enalapril 10 mg/día), Diabetes mellitus tipo II desde hace 3 años recibe hipoglucemiantes orales (glibenclamida 5 mg/ día) Antecedentes familiares. Padre hipertenso fallecido, madre: obesa

Examen Físico General

Nivel de conciencia

Ansioso

Frecuencia cardiaca

90 latidos x min

Presión arterial

Sentado no

Respiración

Frecuencia 23 rpm

Uso de musculatura accesoria. No

Temperatura

Axilar 36,7 ºC

Rectal No

Saturometria de pulso otros: IMC: 32

92%

Regularidad Si Acostado si 100/60

Actitud decúbito dorsal pasivo, marcha no evaluada, piel: fría, pálida y sudorosa.

Examen Cabeza y Cuello

Cabeza: Ojos: pupilas isocóricas, fotoreactivas. Conjuntivas pálidas. Movilidad ocular normal. Nariz: permeable, sin secreciones Boca: aspecto general, labios pálidos, humedad disminuida. Faringe y amígdalas no congestivas. Cuello: simétrico, movilidad normal, sin aumentos de volumen. Yugulares normales.

Examen torácico

Examen general: simetría y forma normales. Examen cardiaco: palpación ápex en 5° espacio intercostal línea medio clavicular. Ritmo rítmico y regular hipofonetico. Examen pulmonar: excursión normal, murmullo vesicular aparentemente conservado en ambos campos pulmonares, respiración superficial.

Examen abdominal

Distendido por abundante panículo adiposo, sin cicatrices, sonoridad normal, Blando depresible discreto dolor a la palpación profunda y superficial en región

epigástrica. No se palpan hernias. No se palpa hígado, bazo, otras vísceras ni tumores, ruidos hidroaéreos normoactivos. Examen de Columna y extremidade s

Columna: forma y movilidad normales. Sin dolor a la palpación Extremidades: conformación y movilidad normales Inferiores sin edemas, pulsos periféricos débiles

Examen neurológico

Funciones encefálicas superiores no valoradas. Pares craneanos no valorados. Motricidad, tono y fuerza muscular no valorados. Reflejos superficiales y profundos no valorados. Sensibilidad normal. Pruebas cerebelosas no valoradas. Sin signos meníngeos

EXAMENES COMPLEMENTARIOS ECG 1.

BIOMARCADORES SÉRICOS: Mioglobina 100 ng/ml (V.R. 0 - 85 ng/ml), Troponina TnT 0,2 ng/ml (V.R.hasta 0,1 ng/ml), TnI 0,8 ng/ml (V.R. hasta 0,4 ng/ml), CK MB 7 UI/l (V.R.0 a 7 Ul/l), PCR: incrementada. PERFIL LIPÍDICO: Colesterol total: 300 mg/dl (V.R. 180-200 mg/dl) , LDL : 180 mg/dl (V.R< 100 mg/dl , HDL 20 mg/dl (V.R.40-60 mg/dl) EVOLUCION A LOS 10 MINUTOS. Paciente ansioso y desorientado, Pulso:125 lpm , PA 80/60, FR: 27 rpm, saturometria de pulso de 89%, piel intensamente pálida y fría. Examen cardiaco: frecuencia cardiaca 125-135 lpm irregularmente arrítmico, choque de punta no perceptible. Examen pulmonar: excursión y murmullo vesicular disminuido bilateral, respiración rápida y superficial. Pulsos periféricos filiformes ECG 2.

EGC 3. (15 días posterior al alta)

INSTRUCCIONES PRACTICA DE FISIOPATOLOGÍA DEL 23 AL 27 DE ABRIL DEL 2019 Luego de revisar el caso clínico estudie el problema en forma individual, para ello emplee la bibliografía recomendada en “Síndromes coronarios”. Esta actividad previa a la práctica facilitará su desempeño durante la misma. En la práctica se formaran grupos para resolver el caso clínico y se analizaran en plenaria. 1. Una vez leída la historia clínica analícela y describa su razonamiento para llegar a su diagnóstico según el esquema a continuación: a) Antecedentes

(b) Síntomas

c) signos

d) Diagnóstico(s) probable(s)

e) Datos de laboratorio que apoyan o descartan su diagnóstico

f) Diagnóstico(s) definitivo(s). 2. Razonamiento para a 1. ) Identifique los antecedentes patológicos y no patológicos que considere relevantes para una sospecha diagnostica de enfermedad cardiovascular. Antecedentes no patológicos Sedentarismo Tabaquismo Padre hipertenso Madre obesa

Antecedentes patológicos Dislipidemia Hipertensión arterial Diabetes Mellitus tipo II Obesidad grado I (IMC 32)

Para a 2. ¿Considera que es posible identificar a los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular? .Clasifique los factores de riesgo en modificables y no modificables y justifique su relevancia fisiopatológica. Factores de riesgo cardiovascular Factor de riesgo no Edad modificable Sedentarismo

Modificable

Obesidad

Modificable

Tabaquismo

Modificable

Relevancia fisiopatológica Asociación con aterosclerosis, hipertensión arterial. Asociación con sobrepeso, que puede llevar a problemas con la presión arterial y aterosclerosis La obesidad se asocia muy frecuentemente a hipertensión, dislipidemia (alteraciones de colesterol y triglicéridos) y diabetes, por lo que se considera un factor de riesgo vascular importante para el desarrollo de arteriosclerosis. Quienes fuman tienen mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares debido a que el

Dislipidemias

Modificable

Hipertensión arterial

Modificable

Diabetes Mellitus tipo II

Hora del día (durante la mañana)

Algunos factores de esta enfermedad pueden ser modificables

No modificable

cigarrillo favorece el desarrollo de la ateroesclerosis y altera la provisión de oxígeno a los tejidos. Niveles altos de colesterol en sangre pueden favorecer la aparición de placas de colesterol en las arterias coronarias y estas placas pueden alterar el flujo sanguíneo coronario. De todas las terapias antiateroscleróticas testadas, el incremento de la HDL por diferentes abordajes es el que ha resultado más eficaz en regresar el volumen de placas de ateroma. Aumento de la presión arterial favorece el desprendimiento de placas ateroscleróticas inestables que pueden terminar causando isquemia y posterior necrosis en un infarto agudo de miocardio. Gracias a esta enfermedad se desarrolla aterosclerosis de forma acelerada comparado con el no diabético, debido a un trastorno metabólico generalizado que incluye hiperglucemia, resistencia a la insulina, dislipidemia, pérdida de la función reguladora del endotelio, tendencia a la vasoconstricción y a un estado protrombótico Incremento de la actividad simpática relacionado a una variación diurna que es más frecuente en las primeras horas después de levantarse en la mañana. Incremento en la actividad simpática aumenta la presión arterial y agregación plaquetaria.

2. Razonamiento para b y c) identifique los síntomas y signos relevantes. Síntomas relevantes Dolor torácico de 3 horas de evolución, intenso, progresivo que irradia a hombro izquierdo y mandíbula, no cede con el reposo ni con nitroglicerina Palpitaciones Náuseas Ansiedad

Signos relevantes Palidez mucocutánea, sudoración fría intensa Leve Hipotensión y no perceptible en posición de sentado Ritmo cardíaco rítmico y regular hipofonético Frecuencia respiratoria elevada

3. Razonamiento para d) en base a la identificación antecedentes, factores de riesgo y síntomas y signos relevantes, ¿Cuál (es) es (son) su (s) diagnóstico (s) probable (s)? Síndrome coronario, angina inestable por isquemia

4. Razonamiento para e) que laboratorios y/o exámenes de gabinete solicitaría (cuales son los hallazgos de los exámenes que le facilitamos) que apoyan o descartan su(s) diagnóstico(s). Laboratorios y/o exámenes de gabinete Electrocardiogramas

Hallazgos ( intente identificar y justificar las alteraciones más significativas) ECG 1. (Ingreso). Se puede observar elevación del segmento S-T a partir de V2 lo que podría indicarnos un infarto de miocardio con elevación S-T ECG 2. (a los 10 minutos de ingreso) taquicardia ventricular, QRST ancho EGC 3. (15 días posterior al alta) se está regularizando la conducción pero aún no está normal, eje eléctrico desviado a la izquierda.

Biomarcadores séricos: Perfil lipídico

Mioglobina elevada, troponina TnT elevada, troponina TnL elevada (marcadores de necrosis miocitica), CK MB no esta tan elevada porque esta se llega a elevar recién a las 4 a 8 horas LDL elevados favorecen aparición de ateromas en arterias coronarias, HDL pueden llegar a tener función cardioprotectora, en este paciente esta lipoproteína esta reducida. Colesterol total elevado es factor de riesgo para coronariopatías como la aterosclerosis y posibles infartos miocárdicos

5. Razonamiento f) ¿Cuál es su diagnóstico definitivo? , justifique fisiopatológicamente (utilice un organizador gráfico)....