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World Health Organization - International Agency for Research on Cancer (IARC) World Health Organization Regional Office for Africa (AFRO) Program for Appropriate Technology in Health (PATH) International Union Against Cancer (UICC) International Network for Cancer Treatment and Research (INCTR)

La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes

John W. Sellors, M.D. R. Sankaranarayanan, M.D.

La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical Manual para principiantes

CENTRO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIONES SOBRE EL CÁNCER El Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (CIIC) fue establecido en 1965 por la Asamblea Mundial de la Salud como una organización con financiamiento independiente dentro del marco de la Organización Mundial de la Salud. Tiene su sede en Lyon (Francia). El Cento lleva a cabo un programa de investigaciones que se concentra particularmente en la epidemiología del cáncer y el estudio de los carcinógenos potenciales en el ambiente humano. Los estudios sobre el terreno que lleva a cabo son complementados por investigaciones biológicas y químicas en los laboratorios del Centro en Lyon y mediante convenios colaborativos de investigación, en instituciones nacionales de investigación de muchos países. El Centro también lleva a cabo un programa para la formación y capacitación del personal para la investigación sobre el cáncer. Las publicaciones del Centro pretenden contribuir a la difusión de información autorizada sobre diferentes aspectos de investigación sobre el cáncer. La información acerca de las publicaciones del CIIC y de cómo encargarlas se encuentra en internet: http://www.iarc.fr/

World Health Organization - International Agency for Research on Cancer (IARC) World Health Organization Regional Office for Africa (AFRO) Program for Appropriate Technology in Health (PATH) International Union Against Cancer (UICC) International Network for Cancer Treatment and Research (INCTR)

La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical Manual para principiantes

John W. Sellors, M. D. Programa de Tecnología Sanitaria Apropiada (PATH) Seattle, Washington, Estados Unidos R. Sankaranarayanan, M. D. Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer Lyon, Francia

Esta publicación ha sido financiada por una beca de transferencia internacional de tecnología relacionada con el cáncer (ICRETT) de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y por la Fundación Bill y Melinda Gates por conducto de la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervical. Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer Lyon, Francia

Publicado por el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer, 150 cours Albert Thomas, 69372 Lyon cédex 08, Francia © Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer, 2003 Traducido y editado al castellano por la

Organización Panamericana de la Salud (OPS),

Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Unidad de Enfermedades No Transmisibles, con el apoyo de la Fundación Bill y Melinda Gates a través de la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino. Distribuido por IARCPress (fax: +33 04 72 73 83 02; correo electrónico: [email protected]). Distribución y Ventas: Organización Mundial de la Salud, CH-1211 Ginebra 27 (fax: +41 22 791 4857). Las publicaciones de la Organización Mundial de la Salud están acogidas a la protección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derechos de Autor. Las solicitudes de autorización para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS, ya sea total o parcialmente, deben dirigirse a la Oficina de Publicaciones, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. La Organización Mundial de la Salud considerará favorablemente dichas solicitudes. Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de los países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayúscula. Las opiniones expresadas en la presente publicación son de responsabilidad exclusiva de sus autores. Sede OPS—Catalogación en la fuente Sellors, John W. La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: manual para principiantes Washington, D.C.: OPS, © 2003. ISBN 92 75 32471 9 I. Título II. Sankaranarayanan, R. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DEL CUELLO UTERINO DISPLASIA DEL CUELLO UTERINO NEOPLASMAS DEL CUELLO UTERINO TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO Y GINECOLÓGICO COLPOSCOPIA — utilización CRIOTERAPIA — utilización

NLM WP480

Unidad de Enfermedades No Transmisibles 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C. 20037 www.paho.org

Impreso en EUA

Índice

Prólogo

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii

Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ix

..............................................

xi

Prefacio

1

Introducción a la anatomía del cuello uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Introducción a la neoplasia intraepitelial cervical (NIC)

3

Introducción al cáncer invasor del cuello uterino

4

Introducción a la colposcopia: indicaciones, instrumental, . . . . . . . . . . . . . . 29 principios y registro de los resultados

5

El examen colposcópico paso a paso

6

Aspecto colposcópico del cuello uterino normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

7

Examen colposcópico de la neoplasia intraepitelial cervical . . . . . . . . . . . . . 55

8

Diagnóstico colposcópico del carcinoma invasor preclínico del cuello . . . . 69 uterino y de la neoplasia glandular

9

Lesiones inflamatorias del cuello uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

10

Cómo evitar errores en el examen colposcópico del cuello uterino y en el diagnóstico colposcópico provisional

11

Cómo proporcionar asistencia continua a las mujeres

1

. . . . . . . . . . . . . . . . 13

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

. . . . . . . 85

. . . . . . . . . . . . . . . . . 89

v

Índice

12

Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical mediante crioterapia . . . . 95

13

Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical mediante . . . . . . . . . . . . . . 103 escisión electroquirúrgica con asa (LEEP)

14

Descontaminación, limpieza, desinfección de alto grado y esterilización . . . 113 de los instrumentos empleados en el diagnóstico y tratamiento de la neoplasia cervical

1 2 3 4 5

vi

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Lecturas recomendadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Anexos Ejemplo de un registro de colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Ejemplo de un formulario de consentimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Preparación de la solución de ácido acético al 5%, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 la yodoyodurada de Lugol y la de Monsel Terminología colposcópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 El índice colposcópico modificado de Reid (RCI)* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Prólogo

En muchos países en desarrollo de África subsahariana, Asia meridional y sudoriental, y América Latina, las mujeres tienen un alto riesgo de contraer cáncer cervicouterino y no disponen, en gran medida, de programas eficaces de detección y de tamizaje. En muchos de esos países que presentan alto riesgo, son muy deficientes los establecimientos, los sistemas de prestación de servicios y el personal calificado necesarios para la detección y el tratamiento tanto de las lesiones precancerosas cervicales como de los cánceres invasores. Por lo tanto, las inversiones planificadas en materia de infraestructura de asistencia sanitaria y de formación de personal sanitario idóneo para la prevención del cáncer cervicouterino son componentes importantes de las iniciativas mundiales de control de este tipo de cáncer. La colposcopia es un método útil para el diagnóstico y la evaluación de la neoplasia intraepitelial cervical y el cáncer invasor preclínico. Permite observar, con amplificación, el sitio donde se produce la carcinogénesis del cuello uterino. Asimismo, con ella se pueden obtener biopsias dirigidas y delinear la magnitud de las lesiones del cuello uterino en las mujeres cuya prueba de tamizaje resulta positiva, con lo cual se evita la conización. También ayuda a dirigir tratamientos de la neoplasia intraepitelial cervical como la crioterapia y la escisión electroquirúrgica con asa. La colposcopia no se encuentra en todas partes ni se practica ampliamente en muchos países en desarrollo donde se observa una elevada incidencia de cáncer cervicouterino. De manera análoga, el personal calificado y los establecimientos necesarios para efectuar la crioterapia y la escisión electroquirúrgica con asa, los dos métodos apropiados para tratar la neoplasia intraepitelial cervical en los entornos de bajos recursos mencionados en el presente manual, son sumamente deficientes en muchos países en desarrollo donde hay alto riesgo de cáncer cervicouterino.

La primera versión del manual se escribió gracias a una beca de transferencia internacional de tecnología relacionada con el cáncer (ICRETT), ofrecida por la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC). Posteriormente, el manual se usó en varios cursos de capacitación en países en desarrollo para capacitar al personal sanitario en la colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical, en el marco de proyectos específicos de investigación y de tipo piloto sobre la detección temprana y la prevención del cáncer del cuello uterino. La retroalimentación recogida durante esos cursos, y la facilitada por los usuarios y revisores de las versiones preliminares, ha sido útil para mejorar aún más el contenido. Esperamos que el manual se use de muchas maneras: como texto para cursos destinados al personal de atención de salud; como medio de enseñanza y aprendizaje para estudiantes de medicina, de enfermería y médicos ya formados; y como un manual de uso práctico en los programas de tamizaje o incluso como un instrumento de autoaprendizaje. La posibilidad de contar con recursos didácticos simplificados, mecanismos de capacitación y personal asistencial entrenado en la prevención del cáncer cervicouterino puede ayudar a superar algunas de las dificultades técnicas y sentar las bases para prestar dichos servicios en los países en desarrollo. Creemos que el presente manual brindará al personal sanitario las aptitudes necesarias para detectar y tratar la neoplasia intraepitelial cervical, lo que a su vez evitará el cáncer invasor del cuello uterino en muchas mujeres de todo el mundo. P. Kleihues, M.D. Director, Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer C. Elias, M. D. Presidente, PATH

vii

Agradecimientos Los autores agradecen a los siguientes colegas por la amable disposición con que examinaron una versión preliminar de este manual, a pesar del poco tiempo dado, y por las sugerencias útiles, consejos para mejorarlo y aliento proporcionados. El manual se ha beneficiado enormemente con sus aportaciones. No obstante, la responsabilidad del contenido recae exclusivamente en los autores. Deseamos aclarar que las recomendaciones del presente manual se han hecho sobre la base de lo que, a nuestro juicio, es factible y eficaz en entornos de bajos recursos.

Dr. Parthasarathy Basu, Oncología Ginecológica, Instituto Nacional del Cáncer Chittaranjan, S.P. Mukherjee Road, Calcuta, India Dr. Jerome Belinson, Oncología Ginecológica, Fundación de la Clínica Cleveland, Cleveland, Ohio, EE.UU. Dr. Neerja Bhatla, profesor adjunto de Obstetricia y Ginecología, Instituto Panindio de Ciencias Médicas, Nueva Delhi, India Dr. Paul D. Blumenthal, director, Investigación y Programas sobre Anticonceptivos, Centro Médico Bayview de la Universidad Johns Hopkins, profesor adjunto, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD, EE.UU. Dr. Nagindra Das, Departamento de Oncología Ginecológica, Centro de Oncología Ginecológica del Norte, Gateshead, Inglaterra Dra. Lynette Denny, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Ciencias de la Salud, Ciudad del Cabo, Sudáfrica Dr. Amadou Dolo, Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Gabriel Touré, Bamako, Malí Dra. Laurie Elit, Centro Oncológico Regional de Hamilton, Hamilton, Ontario, Canadá Dr. Alex Ferenczy, profesor de Anatomía Patológica y de Obstetricia y Ginecología, Hospital General Judío Sir Mortimer B. Davis, Montreal, Canadá Dr. Daron Ferris, director, Servicio de Salud Escolar, profesor adjunto, Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina de Georgia, Centro de Salud Escolar, Augusta, GA, EE.UU. Dr. Bernard Fontanière, profesor de Citología, Centro Léon Bérard, Lyon, Francia Dra. Silvia Franceschi, Jefa de la Unidad de Estudios de Intervención sobre el Terreno, Centro Internacional de Investigación sobre el Cáncer, Lyon, Francia Dr. L. Frappart, Laboratorio de Anatomía y Citología Patológicas, Hospital Édouard Herriot, Lyon, Francia

Dr. K. Geethanjali Amin, Departamento de Oncología Preventiva, Centro Memorial Tata, Mumbai, India Dr. José Jerónimo Guibovich, Ginecología Oncológica, Patología Mamaria, Colposcopia, Instituto de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Perú Dr. Robert D. Hilgers, director ejecutivo, Sociedad Internacional del Cáncer Ginecológico, Louiseville KY, EE.UU. Dra. Martha Jacob, EngenderHealth, Nueva York, NY, EE.UU. Dr. Namory Keita, jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia, Universidad de Conakry, CHU Donka, Conakry, Guinea Dr. Peter H. Kilmarx, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, EE.UU. Dr. Suphannee Koonsaeng, Unidad de Oncología Ginecológica, Instituto Nacional del Cáncer, Bangkok, Tailandia Dr. R. Lambert, Unidad de Epidemiología Descriptiva, Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer, Lyon, Francia Dr. Jean Liaras, Caluire, Lyon, Francia Dr. Pisake Lumbiganon, profesor y presidente, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad Khon Kaen, Khon Kaen, Tailandia Dra. Monique Marien, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Édouard Herriot, Lyon, Francia Dr. Patrice Mathevet, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Édouard Herriot, Lyon, Francia Dr. Paulo Naud, coordinador, Programa de Detección de las Lesiones Precursoras del Cáncer Cervicouterino y la Infección por el VPH, Porto Alegre, SR, Brasil Dr. B.M. Nene, presidente, Proyecto de Cáncer en las Zonas Rurales del Centro Memorial Tata, Hospital Oncológico Memorial Nargis Dutt, Agalgaon Road, Barshi Dist–Solapur, Maharashtra, India Dr. D. Maxwell Parkin, jefe de la Unidad de

ix

Agradecimientos

Epidemiología Descriptiva, Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer, Lyon, Francia Dr. Rajeswarkar, Proyecto de Cáncer en las Zonas Rurales del Centro Memorial Tata, Hospital Oncológico Memorial Nargis Dutt, Agalgaon Road, Barshi Dist–Solapur, Maharashtra, India Dr. R. Rajkumar, Centro de Salud Comunitaria de la Christian Fellowship, Ambillikai, Dindigul District, Tamil Nadu, India Dr. Ralph Richart, Patología Ginecológica y Obstétrica, Colegio de Médicos y Cirujanos, Universidad de Columbia, Nueva York, NY, EE.UU. Dr. José Antonio Ruiz Moreno, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Central Militar, México, D.F., México Dr. Carlos L. Santos, director del Departamento de Oncología Ginecológica, Instituto de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Perú Dr. Paul Sebastian, jefe de Oncología Quirúrgica, Centro Oncológico Regional, Trivandrum, India Dr. Aarati Shah, director, Centro Oncológico Bhaktapur, Bhaktapur, Nepal Dr. Thara Somanathan, profesor adjunto de Anatomía Patológica, Centro Oncológico Regional, Trivandrum, India Dr. Pat Soutter, profesor de Oncología Ginecológica, Hospital Hammersmith y Queen Charlotte, Londres, Inglaterra. Dr. Sudha S. Sundar, Hospital John Radcliffe, Oxford, Inglaterra Dr. Ramani Wesley, profesor adjunto de Oncología de la Comunidad, Centro Oncológico Regional, Recinto Universitario de la Facultad de Medicina, Trivandrum, estado de Kerala, India Dr. Thomas C. Wright Jr., profesor adjunto de Anatomía Patológica, director, Patología Ginecológica y Obstétrica, Colegio de Médicos y Cirujanos, Universidad de Columbia, Nueva York, NY, EE.UU. Por último, los autores expresan su reconocimiento a todos los alumnos de los cursos de capacitación que utilizaron este manual, por sus sugerencias útiles. Los autores agradecen a los siguientes colegas el permiso concedido para reproducir fotografías y diagramas: Dr. Pat Soutter, profesor de Oncología Ginecológica, Fideicomiso NHS de los Hospitales Hammersmith, Londres, Reino Unido, por la figura 1.10 b (reproducida de: Soutter P. Practical Colposcopy. Oxford University Press, Oxford, 1993).

x

Dr. Alex Ferenczy, profesor de Anatomía Patológica y de Obstetricia y Ginecología, Hospital General Judío sir Mortimer B. Davis, Montreal (Québec), Canadá, por las figuras 6 y 13.7 (reproducido de: Thomas C. Wright, Ralph M. Richart, Alex Ferenczy. Electrosurgery for HPV-related Diseases of the Lower Genital Tract. Arthur y BioVision, Inc, Nueva York, NY, EE.UU. y Anjou, Québec, Canadá, 1992). Sra. Marylene Riopille, editora, Biomedical Communications, 3609 Cason Street, Houston, TX 77005, EE. UU, por las figuras 6.2, 7.2a, 8. 3 (reproducido de: V. Cecil Wright, Gordon M. Lickrish, R. Michael Shier. Basic and Advanced Colposcopy. Second Edition, Biomedical Communications, Houston, 1995). Dr. J.A. Jordan, presidente de la Federación Europea de Colposcopia y Anatomía Patológica del Aparato Genital Inferior, ginecólogo consultor, Hospital para Mujeres de Birmingham, Birmingham, Reino Unido, por las figuras 1. 4, 6. 2, 7. 3 (reproducidas de: M. C. Anderson, J. A. Jordan, A. R. Morse, F. Sharp, A Stafl. Integrated Colposcopy. Second Edition. Chapman Hall Medical, Londres y Nueva York. 1996). Dr. Paul D. Blumenthal, director, Investigación y Programas sobre Anticonceptivos, Centro Médico Bayview de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD, EE.UU., por la figura 12.4 (reproducida de: N. McIntosh, P. Blumenthal, A. Blouse. Cervical Cancer Prevention guidelines for low-resource settings. JHPIEGO Corporation, Baltimore, Global Draft 2000). Los autores también están en deuda con los siguientes colegas por su contribución valiosa, incansable, paciente y perseverante en la preparación del manual, sin la cual la tarea nos habría resultado mucho más difícil: Dr. John Cheney, Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer, Lyon, Francia, quien corrigió el estilo ...