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Modelo de consentimiento informado en antropometría para España (Compendio de Cineatropometría, MD Cabañas, F Esparza 2009. CTO Editorial)

Don/Doña ……………………………………………………………………………………………………………………………… Con DNI/NIF …………………………… Fecha de nacimiento………………………………………………………………. Domiciliado en la Calle/Plaza …………………………………………………………………………………………………….. Localidad ………………………………………………… Código postal ………………………… Ciudad …………………. País ………………………………………… Correo electrónico…………………………………………………………………..

Expone: Doy mi consentimiento tras la información previa recibida tanto oral como escrito de forma objetiva, veraz, completa y asequible, para que me realicen un estudio antropométrico, consistente en la toma de una serie de medidas cineantropométricas estandarizadas según los criterios GREC-FEMEDE e ISAK, que serian: el peso y la talla, pliegues cutáneos (……….), circunferencias (……….), longitudes (……….) y alturas (……….) todas ellas inocuas e indoloras, cuyo objetivo es el estudio de mi cuerpo humano, con el fin de entender el proceso de (añadir según estudio: crecimiento y desarrollo o la actividad física y el rendimiento deportivo, así como el estado de nutrición como índice de salud), siguiendo las instrucciones del antropometrista. Los datos obtenidos serán tratados con la máxima confidencialidad y rigor científico, reservándose su uso para trabajos de investigación siguiendo el método científico exigido en cada caso, acatándose la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de protección de datos de Carácter Personal (LOPD) y los procedimientos empleados respetan los criterios éticos del comité responsable de experimentación humana (local o institucional) y la Declaración de Helsinski de 1975, enmendada en 1983. Le informamos que sus datos personales se incorporarán a un fichero cuyo responsable es ………………………, con el fin de poder prestarle el servicio objeto de la presente comunicación. Si Vd. desea ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición podrá dirigirse la institución…………………………………………………………………. Dpto ……………………………………..……. Calle ……………………………………………………. Código postal…………Ciudad……………..………………………Pais ……………………………… teléfono…………………………….. De conformidad con la ley 34/2002 de 11 de julio, de Servicios de la Sociedad de la Información y del Comercio Electrónico le informamos que la comunicación del dato de su correo electrónico y la aceptación de alta, supone el consentimiento expreso a que desde la Institución …………………………………………… podamos utilizarlo con el fin de envío por e-mail de comunicaciones relativas a las actividades de la Institución………………………………………………………………… Si desea darse de alta en este servicio marque la opción indicada en la parte inferior.

SI

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