Depressão - resumo sobre depressao - Psiquiatria - Estudos Fundamentais PDF

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resumo sobre depressao...

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Epidemiologia A depressão é altamente prevalente ao redor do mundo e parece estar aumentando com o passar do tempo. Contudo, dados de prevalência apontam discrepâncias, variando de 3% no Japão até 17% nos EUA. O Brasil tem uma prevalência de 12,6%. A prevalência de depressão em pacientes com doenças crônicas pode chegar a 25%. Considerando os dados sociodemográficos, temos os fatores descritos a seguir. ■ Idade. Cerca de 50% dos pacientes com transtorno depressivo maior têm início do quadro entre os 20 e os 50 anos, e a média de idade para o aparecimento dos sintomas é em torno dos 20 anos. Embora a prevalência da depressão seja menor em adultos mais velhos, algumas populações de idosos se mostram mais suscetíveis, como os pacientes que sofrem de várias doenças agudas ou crônicas. O uso abusivo de álcool e substâncias psicoativas na faixa etária de pessoas com menos de 20 anos pode estar corroborando o aumento da incidência do transtorno depressivo maior em jovens. 4 Em crianças, existem diferenças de prevalência: entre os 3 e os 5 anos, acomete 0,5%; entre os 6 e os 11 anos, 1,4%; e, entre os 12 e os 17 anos, 3,5%. ■ Estado civil. Pessoas divorciadas ou sem relacionamentos interpessoais de caráter íntimo apresentam mais propensão a apresentar DM do que pessoas com relacionamentos íntimos duradouros. ■ Fatores socioeconômicos e culturais. Embora a depressão ocorra mais em áreas rurais do que em áreas urbanas, não foi constatada correlação entre a condição socioeconômica e o transtorno depressivo. ■ Sexo. Em um estudo realizado em 15 diferentes países, que envolveu 72.000 pessoas, observou-se que a taxa de depressão ao longo da vida é cerca de 1,9 vez maior em mulheres do que em homens. Para justificar tal diferença, as hipóteses são estressores psicossociais distintos para homens e mulheres, efeitos do parto e etiologia hormonal. Em adolescentes, a proporção é semelhante à dos adultos. No entanto, em crianças pré-púberes, ocorre o inverso, sendo mais comum o acometimento de meninos do que de meninas Etiologia

Fatores genéticos: Contrastando com as condições que decorrem da perda ou do ganho de função biológica dentro de apenas um gene, a depressão relaciona-se com pequenos e múltiplos efeitos genéticos. 25 Métodos genéticos moleculares têm sido cada vez mais usados nos estudos genéticos no intuito de identificar genes específicos de suscetibilidade para a depressão. 4 Estudos de gêmeos, de adoção e de famílias corroboram a hereditariedade do transtorno depressivo. 4 Os fatores ambientais e genéticos podem ser de difícil distinção, e os estudos de gêmeos são especialmente válidos para essa tarefa. Uma metanálise composta por estudos de gêmeos com cerca de 21.000 pessoas apontou concordância de 37%. 4,26 Pode-se observar que, nas mulheres, o fator genético é ainda mais significativo. Em um estudo com quase 15.000 pessoas, demonstrou-se que a hereditariedade tem maiores percentuais de concordância em gêmeas (42%) do que em gêmeos (29%). 27 Quanto ao mapeamento genético da depressão unipolar, as evidências mostram-se conflitantes. Enquanto uma metanálise de três estudos de associação ampla do genoma (GWAS), com 3.428 controles e 3.957 casos, não encontrou, em nenhum locus, associação significativa com o transtorno depressivo unipolar, 28 outro estudo encontrou relevante evidência de ligação ao locus para a proteína ligadora do elemento de resposta ao monofosfato de adenosina (AMP) cíclico (CREB1) no cromossomo 2. 4 Ainda nos domínios da incerteza, podemos encontrar evidência da associação entre eventos de vida adversos e variantes do gene transportador de serotonina culminando com o aumento do risco para desenvolver depressão. 29 No entanto, tal estudo encontra pouco subsídio de confirmação quando comparado com uma metanálise com mais de 14.000 participantes em que houve falha em confirmar a associação de maior risco de depressão e genótipo do

transportador de serotonina. 30 Os estudos de famílias mostram que o tipo mais comum de transtorno do humor em famílias de probandos bipolares é o transtorno depressivo unipolar. Isso sugere que essas duas formas de transtorno do humor apresentam bases genéticas em comum. Fatores biológicos: Os modelos teóricos iniciais sobre a depressão declaravam que as aminas biogênicas em quantidades insuficientes eram as grandes responsáveis pela depressão, particularmente a serotonina e a norepinefrina. Atualmente, o foco parece ter se direcionado para a inclusão de sistemas mais complexos, como as cascatas intracelulares desencadeadas pelas monoaminas. 31 A importância do sistema serotoninérgico já é evidente pelo importante efeito que os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) demonstram no tratamento da depressão. 4 Além disso, quando o triptofano, aminoácido precursor da serotonina, é esgotado rapidamente, podemos observar que ocorre a recaída grave de pacientes previamente em remissão pelo tratamento com ISRS. 32 Concentrações baixas de metabólitos da serotonina no líquido cerebrospinal e de zonas de captação de serotonina nas plaquetas são encontradas em alguns pacientes com impulsos suicidas. O desenvolvimento de tratamentos ainda mais específicos para depressão pode ser uma realidade futuramente, com a identificação de múltiplos subtipos de receptores serotoninérgicos. As catecolaminas (dopamina e norepinefrina) também têm atuação importante. Observou-se que pacientes previamente em uso de inibidor de recaptação de norepinefrina tiveram piora rápida nas escalas de depressão quando fizeram uso de alfametilparatirosina, que inibe a síntese de catecolaminas. 33 A relação da resposta clínica aos antidepressivos e a downregulation dos receptores beta-adrenérgicos, bem como a resposta clínica positiva advinda do uso dos antidepressivos de efeito noradrenérgico, corroboram, também, o importante papel do sistema noradrenérgico. Sobre a dopamina, sabemos que sua diminuição está associada à depressão em estudos neuroquímicos, genéticos, animais e de neuroimagem. 34 Em teorias recentes, presume-se que o receptor D1 seja hipoativo e a via mesolímbica esteja acometida em pacientes depressivos. 32 Foram encontrados níveis reduzidos de glutamina e ácido gama-aminobutírico (GABA) no córtex pré-frontal de pacientes depressivos não medicados. 35 O estresse crônico foi responsável por reduzir e esgotar os níveis de GABA em estudos realizados com animais. Os receptores GABA sofrem aumento quando se administram antidepressivos. 33 Alguns pacientes deprimidos obtiveram níveis anormais de colina, precursor da acetilcolina, quando realizada a necropsia de cérebros, o que pode se refletir em anormalidades na composição celular de fosfolipídios. 34 No que tange às cascatas intracelulares, um receptor pós-sináptico liga-se a um neurotransmissor e aciona a cascata de processos relacionados com a membrana e, também, intracelulares por uso de segundos mensageiros. Por meio de proteínas ligantes do nucleotídio guanina (proteínas G), os receptores nas membranas podem interagir com o ambiente intracelular. Por sua vez, as proteínas G conectam-se com enzimas intracelulares que irão regular a formação de segundos mensageiros, como AMP cíclico (cAMP). A função dos canais iônicos da membrana neuronal será regulada por esses segundos mensageiros. A associação entre estabilizadores de humor e proteínas G ou outros segundos mensageiros está ficando cada vez mais em evidência sob a luz de novos estudos. 35 Em pacientes deprimidos, supõe-se que a superprodução de hormônio liberador de corticotrofina (CRH) cause o excesso de atividade do eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal (HHS). 36 Um fato que demonstra a ligação entre depressão e biologia do estresse crônico é a atividade do eixo HHS elevada. Cerca de 40 a 60% dos internados deprimidos apresentam-se com maior atividade do eixo HHS. 4 O teste de supressão pelo uso de dexametasona (que geralmente suprime a atividade do eixo HHS por meio de feedback) para diagnosticar depressão maior foi desenvolvido justamente pela hipercortisolemia apresentada em pacientes depressivos. 37 No entanto, o teste tem apenas cerca de 60% de concordância para a hipersecreção de cortisol e a não supressão pela dexametasona. 4 Portanto, não costuma ser utilizado. A depressão cursa comumente com insônia inicial e sono insatisfatório. 1 As alterações no ritmo circadiano também se associam à depressão. Os distúrbios no ritmo circadiano alteram a temperatura corporal, a pressão sanguínea, a norepinefrina, o hormônio tireoestimulante (TSH) e a melatonina. 38 O ritmo circadiano costuma retornar ao normal com o tratamento via antidepressivos. 39 Os transtornos do sono geralmente se resolvem com a remissão da depressão. Já o novo acometimento de transtornos do sono pode ser um preditor de recaída. Os resultados positivos de testes randomizados de agentes antiinflamatórios, em pacientes depressivos, favorecem a hipótese de que a inflamação possa estar associada à depressão. 40 Os estudos de imagem possibilitam observar a relação entre a depressão e as mudanças estruturais no cérebro. O aumento do ventrículo lateral e do volume de líquido cerebrospinal e a redução do hipocampo, do tálamo, do córtex orbitofrontal, do giro reto, do lóbulo frontal e dos núcleos da base, além das maiores taxas de hiperintensidades de matéria cinzenta subcortical e periventricular, foram constatados em pacientes com transtorno depressivo maior, quando comparados com casoscontrole.

Estudos relatam o aumento na perfusão nos córtices frontal e cingulado (em pacientes mais novos e com boa resposta ao tratamento) e hipoperfusão nas áreas frontais, temporais e parietais (principalmente em pacientes mais velhos). Fatores psicossociais: O convívio familiar conflituoso pode contribuir tanto para a persistência da depressão quanto para seu início, devido a comentários críticos negativos e excesso de envolvimento emocional. 42 Um estudo com n > 12.000 mostrou que o transtorno depressivo maior tem maior tendência de ocorrer em pessoas que percebem seu suporte social como ruim ou insuficiente. 43 Isolamento e criticismo de amigos e vizinhos também são fatores contribuintes. 44 Estudos demonstram que pode existir associação entre o estresse sofrido no início da vida e uma alta plasticidade neuronal. Isso resulta em uma sensibilização do eixo HHS até mesmo a estresses moderados em períodos mais tardios, de modo a atuar no desenvolvimento e na persistência da depressão. 45 Tais efeitos podem ser transmitidos de modo epigenético, ao modificar a ativação de certos genes mesmo sem alterar a sequência do DNA, para gerações futuras. Eventos estressantes durante a vida têm mostrado forte associação com o aumento do risco de desenvolver transtorno depressivo. 47 Apesar de os eventos estressantes frequentemente ocorrerem antes dos primeiros episódios, eles perdem força de correlação com episódios futuros. Para explicar tal fato, existem teorias que relacionam o primeiro episódio advindo do fator estressante com mudanças permanentes na biologia do sistema nervoso central. De maneira empírica, a psicologia cognitiva tem apontado para a relação entre pessoas vulneráveis à depressão e padrões negativos de pensamento, ocorrendo significativa piora das distorções cognitivas em estados depressivos. 48 A tríade cognitiva desenvolvida por Beck consiste em três elementos. Primeiro, a percepção negativa que a pessoa tem dela mesma, acreditando ser inapta ou inadequada. Segundo, a visão negativa do mundo, incluindo neste fator o trabalho e as relações. O terceiro consiste na visão negativa do futuro, que confere desesperança. 49 A terapia tem como tarefa modificar tais distorções na vida do paciente. Classificações e subtipos de depressão Sugere-se diagnosticar transtornos depressivos unipolares de acordo com os critérios do DSM-5, 50 segundo o qual os transtornos depressivos podem ser diagnosticados da seguinte maneira: • • • • • • • •

Depressão maior unipolar – episódio único ou recorrente (transtorno depressivo maior) Transtorno depressivo persistente (distimia) Transtorno disruptivo da desregulação do humor Transtorno disfórico pré-menstrual Transtorno depressivo induzido por substância/medicação Transtorno depressivo devido a outra condição médica Outro transtorno depressivo especificado (p. ex., depressão menor) Transtorno depressivo não especificado.

Transtorno depressivo persistente (distimia) Os critérios de diagnóstico do DSM-5 para transtorno depressivo persistente (distimia) 50 são quase idênticos aos critérios para transtorno distímico no DSM-4-TR. A principal diferença é que o transtorno depressivo persistente também envolve pacientes com depressão maior unipolar que dura, pelo menos, 2 anos (denominada “depressão maior unipolar crônica” no DSM-4-TR). O DSM-5 consolidou o transtorno distímico e a depressão maior crônica no termo transtorno depressivo persistente. Isso porque houve pouca diferença entre transtorno distímico e depressão maior crônica com relação a demografia, padrões de sintomas, resposta ao tratamento e história familiar. O transtorno depressivo persistente manifesta-se com três ou mais dos seguintes sintomas durante, no mínimo, 2 anos consecutivos. Pelo menos um sintoma deve ser um humor deprimido: • • • • •

Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias Diminuição ou aumento do apetite Insônia ou hipersonia Baixa energia ou fadiga Baixa autoestima Concentração ou tomada de decisão comprometidas Falta de esperança.

Assim, os sintomas não são tão numerosos quanto na depressão maior. Períodos sem sintomas durante o transtorno depressivo persistente podem ocorrer, mas não podem exceder 2 meses consecutivos durante o período de 2 anos (ou mais). O DSM-5 usa termos para descrever se o episódio de transtorno depressivo persistente é uma síndrome distímica pura ou um episódio depressivo maior persistente, ou inclui episódios depressivos maiores intermitentes. 50 Além disso, o DSM-5 especifica vários subtipos para episódios de transtorno depressivo persistente, como angústia ansiosa, características atípicas, características melancólicas, características mistas, características psicóticas e depressão periparto. ■Transtorno disfórico pré-menstrual. É marcado por sintomas emocionais e comportamentais que ocorrem repetidamente durante a semana anterior ao início da menstruação e remissão com o início da menstruação ou alguns dias depois, interferindo em algum aspecto da vida da paciente. ■ Transtorno depressivo induzido por medicação/substância. Consiste em um transtorno de humor que se caracteriza por um humor persistentemente deprimido ou irritado, ou interesse ou prazer diminuídos na maioria das atividades. 50 O transtorno de humor desenvolve-se durante ou logo após o uso de substâncias para fins recreativos ou usando medicamentos prescritos. As substâncias/medicamentos são julgados capazes de causar o transtorno de humor. Além disso, o transtorno causa grande desconforto ou prejudica o funcionamento psicossocial. O transtorno depressivo induzido por medicação/substância não é diagnosticado nas seguintes situações: • • •

O transtorno de humor precede o início da intoxicação ou da retirada da substância, ou da exposição a medicamentos O transtorno persiste por um longo período (p. ex., 1 mês) após o término da intoxicação aguda ou da retirada Há um histórico prévio de episódios depressivos recorrentes O transtorno ocorre unicamente durante um episódio de delirium.

As síndromes depressivas podem ser causadas por intoxicação ou retirada de várias substâncias e medicamentos, como álcool, anfetaminas, agentes anti-hipertensivos (p. ex., betabloqueadores e metildopa), cocaína, agentes bloqueadores da dopamina (p. ex., haloperidol, metoclopramida e proclorperazina), interferona alfa, sedativos hipnóticos, estimulantes e glicocorticoides sistêmicos. Muitas vezes, o transtorno depressivo induzido por medicação/substância é mencionado como “depressão secundária”. ■ Transtorno depressivo devido a outra condição médica. Consiste em um transtorno de humor que se caracteriza por humor persistentemente deprimido ou irritável, ou interesse ou prazer diminuído na maioria das atividades. 50 Os achados da história, o exame físico ou os testes laboratoriais indicam que o transtorno é causado por outra condição médica (p. ex., insuficiência suprarrenal, doença de Huntington, hipercortisolismo, hipotireoidismo, mononucleose, esclerose múltipla, apneia obstrutiva do sono, doença de Parkinson, acidente vascular encefálico, lúpus sistêmico eritematoso, câncer de pâncreas, lesão cerebral traumática ou insuficiência de vitamina B12) – por isso a importância dos exames físicos e laboratoriais para o diagnóstico. Além disso, a perturbação resulta em transtornos significativos ou prejudica o funcionamento psicossocial. O início do transtorno de humor geralmente ocorre durante o primeiro mês do início da outra condição médica. A depressão que resulta do tratamento de doenças crônicas, como corticosteroides ou interferona, é diagnosticada como transtorno depressivo induzido por medicação/substância. Enquanto os médicos devem sempre estar atentos à existência de outras doenças médicas que causem ou contribuam para um episódio depressivo, as seguintes circunstâncias aumentam a possibilidade de uma condição clinicamente oculta que contribua para a apresentação depressiva: • • • • •

Depressão grave de início recente, incluindo melancolia e depressão psicótica Depressão de início recente em um adulto mais velho ou em um adulto mais jovem com condições médicas crônicas ou agudas significativas Nova aparência ou depressão recorrente que não é prontamente entendida no contexto dos estressores e circunstâncias psicossociais do paciente Depressão que não respondeu às tentativas de tratamento Depressão com comprometimento neurocognitivo coexistente significativo ou ansiedade.

As síndromes depressivas podem ser causadas por diversas doenças médicas ou neurológicas gerais. Estes episódios depressivos são frequentemente citados como depressão secundária. O transtorno depressivo devido a outra

condição médica não é diagnosticado se o transtorno de humor preceder o início da condição médica ou ocorrer apenas durante um episódio de delirium, ou se a doença física for uma comorbidade. ■ Outro transtorno depressivo especificado. Outro transtorno depressivo especificado aplica-se a pacientes com sintomas depressivos que causam angústia significativa ou prejudicam o funcionamento psicossocial, mas não atendem aos critérios completos para um transtorno depressivo específico. 50 Por exemplo, “outro transtorno depressivo específico, depressão breve recorrente” é diagnosticado em paciente que apresenta períodos recorrentes com duração inferior a 2 semanas caracterizados por humor deprimido ou irritável e, pelo menos, outros quatro sintomas depressivos. ■ Depressão menor. Os episódios depressivos menores consistem em humor deprimido, além de um a três outros sintomas de depressão maior; duram, no mínimo, 2 semanas; e causam comprometimento clinicamente significativo ou sofrimento. No DSM-5, a depressão menor é classificada como “outro transtorno depressivo especificado, episódio depressivo com sintomas insuficientes”. ■ Transtorno depressivo não especificado. Aplica-se a pacientes com sintomas depressivos que causam angústia significativa ou prejudicam o funcionamento psicossocial, mas não atendem aos critérios completos para um transtorno depressivo específico. 50 Este diagnóstico é usado quando os médicos decidem não especificar o motivo pelo qual a síndrome de apresentação não atende aos critérios completos para um transtorno depressivo específico. Pode incluir situações em que não há informações suficientes para fazer um diagnóstico mais específico (p. ex., no setor de emergência). Quadro clínico e diagnóstico O transtorno depressivo maior (TDM) é marcado por um ou mais quadros depressivos sem episódios de mania ou hipomania prévios. Para critérios diagnósticos, com base no DSM-5, o quadro caracteriza-se pela existência de cinco ou mais dos seguintes sintomas a seguir, com duração contínua de, no mínimo, 2 semanas e mudança com relação ao status físico e mental prévio. Pelo menos um dos sintomas deve ser humor deprimido ou perda do interesse ou prazer: • • • • • • • • •