Dermatozoonoses PDF

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Material aborda Dermatozoonoses: definição, epidemiologia, etiologia, , fisiopatologia, quadro clinico, tratamento, diagnóstico diferencial, complicações....

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Problema 5 – Dermatozoonoses Dermatozoonose (zoodermatose) é uma designação ampla, pois engloba toda e qualquer alteração tegumentar, ocasional ou permanente, desencadeada por protozoários, vermes, insetos e celenterados, quer sejam parasitas ou não. Parasitismo é definido como afecção causada por ser vivo que retira do hospedeiro sua nutrição, vivendo, obrigatoriamente ou não, nos tecidos, como fazem percevejos, pulgas, piolhos, larvas de moscas e de vermes. Exemplos de dermatozoonoses: -

Parasitárias exclusivas do homem: pediculose de couro cabeludo e oxiuríase.

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Parasitárias não exclusivas do homem: miíase, picada de pulgas e mosquitos.

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Não parasitárias: picadas de escorpião e aranhas, abelhas e queimaduras por anêmonas e fisálias.

MECANISMOS DE LESÃO Mecanismo traumático: Decorre, pura e simplesmente, da picada ou ferroada de determinados artrópodes, sendo caracterizada por lesão eritematosa e dolorosa com regressão espontânea. Mecanismo tóxico: Decorre da inoculação de saliva com características de maior ou menor toxicidade, quer para o local da picada, produzindo-se necrose, quer para o estado geral, produzindo-se um quadro de envenenamento, em função de substâncias anticoagulantes, aglutininas, anti-hemácias, coagulantes, hemolisinas, e outras; há animais que têm, inclusive, glândulas especializadas para a produção de veneno (escorpiões, aranhas), podendo levar à morte. Dentro do grupamento, destacam-se: escorpiões, aranhas, formigas, vespas e abelhas. A cantaridina é uma substância vesicante obtida a partir de um determinado tipo de besouro. Dermatite de contato: Certos animais (borboletas e suas larvas, besouros) produzem, em contato com a pele, lesões eritematovesicantes e, até mesmo, erupção tipo eritema polimorfo. Lesões de hipersensibilidade: Certos artrópodes, ao injetarem a saliva, podem sensibilizar o homem a novas inoculações , surgindo lesões pruriginosas, papuloeritematosas, urticariformes, vesicobolhosas, que podem acompanhar-se de fenômenos gerais (choque anafilático). Granulomas tipo corpo estranho: A retenção na pele de ferrões ou similares pode levar à produção de granuloma tipo corpo estranho, de duração prolongada. Granulomas pseudolinfomatosos: Por mecanismo de hipersensibilidade, podem surgir lesões papulonodulares e mesmo tumorais, lembrando clínica e histologicamente os linfomas.

ESCABIOSES (SARCOPTIDÍASES) São doenças causadas por acarinos do gênero Sarcoptes, que agridem vários animais, dentre os quais o homem. Entretanto, em que pese à morfologia idêntica para as diversas variedades, os Sarcoptes são espécie-específicos, isto é, o S. scabiei var. suis só parasita o porco; a variedade caprae, os caprinos; a variedade hominis, o homem; e assim sucessivamente. Qualquer variedade de Sarcoptes pode, entretanto, albergar-se e produzir alterações transitórias na pele do homem, sem obrigatoriamente parasitá-la, dando origem às sarnas zoógenas. ESCABIOSE HUMANA CONCEITO É doença contagiosa produzida pelo Sarcoptes scabiei v. hominis, que produz uma dermatose pruriginosa predominantemente noturna. EPIDEMIOLOGIA É doença não só cosmopolita. O contágio é direto e geralmente se faz no leito; existe a possibilidade longínqua de o contágio processar-se indiretamente, isto é, por roupa pessoal ou do leito usadas recentemente pelo paciente. Incide em todas as idades, porém é mais comum no adulto; não tem predileção por sexo ou raça; é endêmica, com surtos epidêmicos, e tem certa relação com a promiscuidade, inclusive sexual, o que justifica sua inclusão entre as doenças de transmissão sexual. O parasita é exclusivo da pele do homem, morrendo em algumas horas quando fora dela.

Antigamente considerada uma doença das classes socioeconômicas baixas, hoje a escabiose acomete com elevada frequência às classes socioeconômicas altas, como consequência, muitas vezes, da atividade sexual. Em geral, há mais de um caso no ambiente residencial ou familiar. ETIOPATOGENIA O Sarcoptes scabiei var. hominis é um acarino de pequenas dimensões (a fêmea mede 0,35 a 0,25 mm, e o macho é menor, com 0,2 a 0,15 m). Foi o primeiro parasita microscópico relacionado com uma doença humana. A escabiose é produzida exclusivamente pela fêmea fecundada, já que o macho morre após a cópula. Esta penetra na epiderme, fazendo um túnel subcórneo, com a progressão noturna de 2 a 3 mm/dia; seu ciclo vital é de 15 a 30 dias, durante o qual elimina cerca de 40 a 50 ovos, morrendo em seguida. Cada ovo origina, em 3 a 5 dias, uma larva hexápode (seis pernas) que se transforma em ninfa (octópode) e, finalmente, chega à fase adulta. O ciclo biológico do ovo ao adulto dura, em média, 15 dias. O período de incubação é de 3 a 4 semanas, quando aparece erupção pruriginosa, ou então de 1 ou 2 dias, nos casos de reinfecção dos pacientes que se alergizarem. O prurido ocorre por dois mecanismos: alérgico (eosinofilia sanguínea, às vezes elevada, sobretudo na escabiose crostosa), e outro, mecânico, isto é, provocado pela progressão do parasita, a qual se faz especialmente à noite, como consequência do calor do leito (a contraprova está no fato de que as pessoas que dormem de dia apresentam o prurido nessa ocasião); não se trata, pois, de um fenômeno biológico de noctividade do parasita. Além da eosinofilia, testes intradérmicos com antígenos específicos, testes de transferência passiva e aumento de IgM e IgE falam a favor de um mecanismo imunoalérgico. CLÍNICA A lesão típica é o túnel escabiótico, que mede 5 a 15 m, de cor acinzentada clara ou da cor da pele, em geral sinuoso, tendo na extremidade migrante uma pequena vesícula do tamanho de uma cabeça de alfinet e - a eminência acarina (onde se encontra o parasita). Esses túneis, cujo número aumenta com a duração da doença, localizam-se preferentemente nos dedos, nas pregas interdigitais, nos punhos, nos cotovelos, nos mamilos (sobretudo nas mulheres), nas pregas axilares, na genitália, nas nádegas e no hipogástrio; nas crianças, as lesões localizam-se também no couro cabeludo, nas palmas e nas plantas. Além de papulocostas, lesões ponfosas urticariformes de natureza alérgica podem ocorrer em áreas em que não há túneis (regiões escapular e abdominal). Completando a sintomatologia, observam-se lesões de escoriação com impetiginização secundária . Como complicação, pode haver evolução para glomerulonefrite. No saco escrotal e pênis, por vezes ocorrem nódulos eritematosos típicos, muito pruriginosos, podendo persistir depois do tratamento, cuja patologia assemelha-se à de um linfoma, sendo, portanto, um pseudolinfoma. O prurido noturno completa o quadro. Em geral, há menos de 50 ácaros causando a infestação. Na sarna crostosa, esse número chega a muitos milhares. SARNA CROSTOSA (ESCABIOSE CROSTOSA) Conhecida também como sarna norueguesa, por ter sido descrita inicialmente na Noruega, apresenta-se com formação de crostas estratificadas, que podem chegar a centímetros de espessura, localizadas, preferentemente, nas eminências ósseas, podendo, inclusive, comprometer unhas, face, cabeça e regiões palmoplantares. Ocorre em indivíduos de hábitos higiênicos precários, neuropatas, deficientes mentais e imunodeprimidos; nesses casos, é astronômica a quantidade de parasitas, o que explica surtos nosocomiais obrigatórios, se não diagnosticada de pronto. Pode ser uma manifestação da infecção pelo vírus HTLV-1 e, portanto, deve-se considerar a solicitação de sorologia diante de um quadro suspeito. O diagnóstico diferencial da sarna crostosa inclui psoríase (inclusive apresentação rupioide), doença de Darier, farmacodermia, dermatite seborreica e eczemas. DIAGNÓSTICO O prurido noturno e os túneis simetricamente dispostos nos locais de eleição levam ao diagnóstico, que pode ser confirmado pelo achado do Sarcoptes na eminência acarina (escarificar com um alfinete e lente de aumento pequena); a curetagem do túnel umedecido com uma solução de potassa possibilita o achado de ovos, larvas e ninfas, em preparado entre lâmina e lamínula com pequeno aumento, ao microscópio. O emprego do dermatoscópio viabiliza a confirmação do diagnóstico, pelo achado de pequenas estruturas tiangulares (asa delta) e enegrecidas acompanhadas de um pequeno segmento linear encontrado na base do triângulo, que correspondem respectivamente à porção pigmentada anterior do ácaro e ao túnel escabiótico preenchido com ovos e fezes do parasita. TRATAMENTO

Antes de se iniciar o tratamento da escabiose, é preciso fazer um levantamento de todos os habitantes da casa e avaliar os que estão de fato acometidos. Nos casos de dúvida, é melhor tratar todos, pois, do contrário, novo ciclo epidemiológico familiar pode ocorrer. Nesses casos, pode-se realizar um tratamento reduzido em relação ao número de aplicações de medicação (p. ex., aplicar em uma noite e repetir em outra 1 semana depois). Em termos gerais, todos os medicamentos causam dermatite por irritante primário e, por isso, os pacientes devem ser orientados a utilizar a medicação somente como prescrita. Frequentemente, o prurido persiste em função da alergia ao ácaro, mesmo após iniciado o tratamento. Os pacientes, na ânsia de se curarem, continuam a usar a medicação, gerando uma dermatite por irritante primário, que será responsável pela manutenção do prurido. Acredita-se que a comercialização dos sabonetes escabicidas deveria ser proibida, pois, além de não serem curativos, desencadeiam também dermatite por irritante primário. Os corticoides de uso local aplicados 2 a 3 vezes/dia devem ser empregados nos casos de prurido excessivo. Os nódulos do pênis e da bolsa escrotal são persistentes e também necessitam de corticoide local de alta potência (3 a 4 vezes/dia, massageando) a o desaparecimento. E caso sem melhora dos nódulos, pode-se aplicar corticoide intralesional (0,1 mL de triancinolona 10 mg/mL). Infecção secundária, quando presente, deve ser tratada conforme a extensão do processo (antibiótico local ou sistêmico). Não há necessidade de ferver roupas pessoais, de cama ou toalhas, bastando apenas lavá-las a após o 2ª dia de tratamento. Em condições habituais, o ácaro resiste fora do hospedeiro por, no máximo, alguns dias. Nos casos em que a após 1 semana de tratamento persistam as lesões, recomenda-se repetir o tratamento, de preferência com outro escabicida. Na literatura, há descrição de alguns casos de resistência ao lindano, o que é bastante controverso. Todos os medicamentos são igualmente eficazes. A medicação deve ser administrada por 2 a 3 noites seguidas e repetida uma vez 1 semana após. No adulto, aplica-se do pescoço para baixo, no corpo inteiro, nas crianças até 10 anos, aplica-se inclusive no couro cabeludo. Os medicamentos devem ser removidos no banho na manhã seguinte ao tratamento. Vários escabicidas tópicos estão disponíveis para tratamento da escabiose: -

Permetrina - piretroide sintético, utilizada a 5% em loção e considerada muito efetiva e de baixa toxicidade. É muito pouco absorvida e rapidamente metabolizada. É recomenda aplicação única à noite, e uma segunda após 5 a 7 dias. Não deve ser usada em crianças menores de 2 meses, gestantes e durante o aleitamento

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Monossulfeto de tetraetiltiuram em solução a 25% (monossulfiram ) - diluir uma parte do medicamento em 2 a 3 de água, para adultos, e 3 a 4 de água, para crianças. A solução deve ser preparada no momento do uso. Por ser estruturalmente correlato ao dissulfiram, pode causar efeito antabuse quando da ingesta de álcool por até 10 dias após a aplicação da substância. Tal efeito se traduz por vasodilatação periférica, tontura, mal-estar, sensação de morte.

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Benzoato de benzila ( 10 a 25%) - loção ou creme usado na escabiose desde 1937. É a substância ativa do bálsamodo-peru. Seus principais efeitos adversos são irritação primária, xerose e prurido.

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Lindano a 1% (gama-hexacloro-ciclo-hexano) – utilizado há mais de 40 anos no tratamento da escabiose, pela eficácia e aceitabilidade cosmética. Além de neurotóxico, sobretudo para recém-natos, seu uso tem sido associado ao aumento de tumores cerebrais em crianças. Não deve ser utilizado em crianças, gestantes, durante o aleitamento e em pacientes com doenças neurológicas. No Brasil, teve comercialização proibida.

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Enxofre - na forma de enxofre precipitado (5 a 10%) em vaselina líquida ou pasta d'água, por 3 noites consecutivas. Embora cosmeticamente pouco aceitável e ocasionalmente irrite a pele, é efetivo e seguro. Adequado para crianças com menos de 2 meses, gestantes e durante a lactação.

O tratamento sistémico é feito com ivermectina, agente antiparasitário de amplo espectro, que vem sendo usado no tratamento oral da escabiose desde 1993 e é também bastante eficaz no tratamento das demais ectoparasitoses. Existe na apresentação de comprimidos de 6 mg e a dose preconizada é de 0,2 mg/kg, ou seja, 1 comprimido para cada 30 kg, devendo ser empregado sempre para mais, já que a dose tóxica é 60 vezes a dose recomendada. Deve ser evitado em crianças com menos de 15 kg, em pacientes com alteração da barreira hematoencefálica e no período de amamentação. Deve ser administrado com cautela a pacientes em uso de substâncias que atuam no sistema nervoso central. O tratamento se faz com dose única ou, preferentemente, repetida após 10 dias. Recomenda-se o seu uso em formas especiais de escabiose (crostosa, pacientes com HIV/AIDS, imunodeprimidos) e deve ser evitada utilização indiscriminada nas formas clássicas da doença, pelo risco de resistência.

A vacina é a solução mais aguardada para escabiose endêmica, com reflexo direto na qualidade de vida das populações pobres em áreas super-habitadas. É racional a sugestão de que antígenos acarianos seja alvo de imunidade protetora. Fontes de fragmentos de DNA complementar clonado, adequado para estudo e desenvolvimento de vacinas, estão disponíveis, e futuras pesquisas são necessárias para alcançar este objetivo. EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO Não se conhecem casos de involução espontânea, sendo, portanto doença crônica que propicia eventuais infecções bacterianas em função do prurido. SARNAS ZOÓGENAS São as decorrentes do contato do homem com animais com escabiose (S. scabiei v. ovis, do caeiro; v. suis, do porco; v. caprae, dos caprinos etc.). Esses parasitas são exclusivos de seus animais e, portanto, não se implantam no homem, porém, passando para a pele do homem, no trato profissional diário, migram na mesma e provocam prurido (que não é noturno). Em consequência, podem surgir escoriações e lesões vesicopapulosas , urticariformes e a impetignização secundária. O simples afastamento do trabalho e um banho resolvem o problema. O mesmo quadro pode ser produzido por outros acarinos, como o Dermanyssus gallinae, das galinhas; o D. avium, dos pássaros; o Pyemotes ventricosus, dos cereais; e outros.

PEDICULOSE CONCEITO Dermatoses pruriginosas produzidas por piolhos, com três localizações principais: cabeça (Pediculus humanus var. capitis), tronco (P. humanus var. corporis) e região pubiana (Phthiruspubis). EPIDEMIOLOGIA Afecções cosmopolitas, porém com certa preferencia para os grupamentos de baixo nível socioeconômico. A pediculose da cabeça tem preferência por escolares e mulheres em função dos cabelos mais compridos; é a ectoparasitose humana mais prevalente. A pediculose pubiana ocorre predominantemente em adultos; e a do corpo é mais frequente nos adultos , em geral mendigos e soldados em campanha , nas regiões frias que exigem muita roupa. Esses parasitas fora do organismo humano podem sobreviver entre 1 e 2 semanas. A transmissão se faz pelo contato direto pessoal e/ou por objetos (pentes, roupas). ETIOPATOGENIA O Pediculus humanus var. capitis é menor que o P.humanus var. corporis, que mede 3 a 4 mm. Ambos são constituídos por cabeça, tórax e abdome e têm três pares de peras. O Phthirus pubis é menor que o P. corporis, porém é achatado e apresenta pernas muito desenvolvidas que lhe possibilitam uma segura fixação no osteofolículo. Todos os três perfuram a pele com suas probóscides, pois são hematófagos, ao mesmo tempo que inoculam substancias irritantes e sensibilizantes. O mecanismo de hipersensibilidade que se instala em torno de 10 dias após a infestação é o responsável pela maioria das manifestações clínicas. CLÍNICA Na pediculose da cabeça, ocorre prurido intenso, com preferência pelas regiões occipital e retroauriculares. Pode haver sinais de escoriação e infecção secundária, com repercussão ganglionar regional; além do achado do parasito, encontram-se as lêndeas, que nada mais são que ovos alongados, esbranquiçados, que se fixam por meio de uma gelatina ao longo dos cabelos. Na pediculose corporal, há lesões papulourticariformes e hemorrágicas decorrentes da picada, e sobretudo da sensibilidade provocada pela inoculação salivar. Localizam-se preferentemente no tronco, no abdome e nas nádegas, às vezes também nos membros; escoriações lineares, liquenificação e pigmentação completam o quadro ("doença do vagabundo"). Na pediculose pubiana, o parasita fixa-se firmemente ao osteofolículo, injetando sua saliva, que altera a hemoglobina , originando manchas puntiformes cerúleas; o prurido é intenso, havendo também escoriações e crostículas hemorrágicas; pode haver impetiginização e eczematização secundárias. Localiza-se preferentemente nas regiões pubianas e perineal, porém, também, às vezes, no abdome, no tórax, nas coxas e na região supraciliar. A dermatoscopia, ao possibilitar a visualização das lêndeas ou dos ectoparasitas, tornou o diagnóstico muito mais fácil.

TRATAMENTO Loção de lindano 1%, benzoato de benzila a 25% e monossulfiram 25% apresentam bons resultados e devem ser empregados por apenas uma noite, com repetição 8 a 10 dias após; ivermectina é útil. Em geral, é imperativo fazer o tratamento conjunto dos comunicantes. O uso de pente fino metálico pode ajudar no diagnóstico e no tratamento, assim como o corte dos cabelos. Tem sido relatada uma crescente resistência desses ectoparasitas à permetrina e ao malation, assim como ao lindano (proibido no Brasil). Embora isso seja demonstrado em testes de laboratório por meio do alelo mutante kdr, na prática isso não resulta em fracasso terapêutico, requerendo um tratamento apenas mais prolongado no tempo de exposição ou mais dias de tratamento. O tratamento medicamentoso usa deltametrina no shampoo, que é transportada pela hemolinfa e se fica nos gânglios nervosos periféricos e estruturas motoras do piolho, produzindo instabilidade, Incoordenação, paralisia, letargia e morte. O shampoo deve ser usado por 4 dias consecutivos. Pode ser usada também a permetrina e o benzoato de benzila (não usado mais na UBS). O tratamento via oral é o tiabendazol e a ivermectina, que ficam no sangue e intoxicam o ectoparasito quando ele for se alimentar, causando paralisia muscular e morte.

LARVA MIGRANS CONCEITO Dermatose pruriginosa produzida pela inoculação acidental na pele de larvas de ancilóstomos de animais (cão e gato). EPIDEMIOLOGIA Ocorre nas zonas tropical e subtropical, em áreas quentes e úmidas. Acomete qualquer idade, porém é mais comum em crianças que brincam em quintais, jardins e/ou praias. ETIOPATOGENIA O agente causal é a larva de várias espécies de nematódeos do cão e do gato. A mais comum é a do Ancilostoma braziliensis; outas, como as do Uncinaria stenocephala e A. caninum, podem produzir a doença. O animal defeca em lugar de terra ou areia, onde deposita os ovos do parasita. Encontrando condições propícias (umidade e calor), esses ovos transformam-se, em 24 h em larvas rabditiformes que, após uma semana, se tornam larvas filariformes infectantes. O homem, ao entrar em contato com essa terra ou areia, infesta-se pela penetração das larvas através da pele. Trata-se de inoculação acidental, pois essa larva deveria penetrar na pele do animal (cão e gato) para poder fazer o seu ciclo biológico, cujo final seria o alojamento no intestino. Ao penetrar na pele "errada” a larva instala-se na epiderme e provoca uma reação inflamatória por parte do organismo, podendo ficar bloqueada ou, o que é a regra, progredir intraepidermicamente, formando um túnel, com maior progressão noturna (2 a 5 cm diários). Essas larvas não dispõem da colagenase específica necessária à ...