Diarreas - Apuntes 1-8 PDF

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DIARREAS Se caracterizan por un incremento de la frecuencia de evacuaciones, aumento del volumen de las heces y decremento de la consistencia de las heces. La diarrea puede ser aguda (menos de dos semanas de duración) o crónica (más de cuatro semanas). La diarrea aguda por lo general se debe a una causa infecciosa. Los motivos no infecciosos más frecuentes son efectos secundarios de medicamentos. La idea más sencilla es que la diarrea se debe a demasiada secreción (Secretora) o a absorción insuficiente (Osmtica). DIARREA AGUDA Es el aumento en la frecuencia de las deposiciones (3 o más deposiciones en 24 hs) en relación al hábito evacuatorio basal del individuo, disminución en la consistencia de las heces o aumento de su peso (mayor a 200 gr/día), cuya duración es menor a 14 días o 2 semanas. EPIDEMIOLOGÍA La diarrea aguda es una enfermedad frecuente y autolimitada en huéspedes inmunocompetentes. Raramente requiere tratamiento específico. Tiene significativa morbi-mortalidad en poblaciones de alto riesgo como lactantes, ancianos, con comorbilidades e inmunosuprimidos. La mortalidad por diarrea es baja en países desarrollados, y está en descenso en países en desarrollo, debido a factores como el uso generalizado de soluciones de rehidratación oral (SRO), mejor nutrición, estado sanitario e higiene Los virus son la causa predominante de diarrea aguda, con mayor incidencia en invierno. En países en desarrollo, las bacterias y parásitos entéricos tienen mayor prevalencia, con un pico habitual durante los meses de verano.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SEVERIDAD: Diarrea leve: 6 deposiciones diarias, deshidratación severa, con síntomas gastrointestinales y sistémicos-

Diarrea moderada: Entre 3-6 deposiciones diarias, deshidratación leve a moderada, con síntomas gastrointestinales intensos/persistentes (dolor, náuseas, vómitos, tenesmo) o síntomas sistémicos (fiebre y malestar general). Diarrea severa: >6 deposiciones diarias, deshidratación severa, con síntomas gastrointestinales y sistémicos. SEGÚN ETIOLOGÍA:

La diarrea inflamatoria presenta uno o más de los siguientes elementos:  T° >38  SIRS:2omásde:FC>90/min, T>38°Co20/min,Pco212000o a 200 gr/día. CLASIFICACIÓN 1. Según características de la materia fecal: •

Osmótica: (gap fecal > 125): laxantes con alta concentración de magnesio, edulcorantes a base de sorbitol o manitol, déficit de lactasa, diarrea facticia

•

Secretora: (gap fecal < 50) enterotoxinas bacterianas, fármacos, tumores neuroendócrinos, laxantes,nmalabsorción de ácidos biliares, hipertiroidismo, Sindrome de Addison, hipocalcemia, adenoma velloso, inflamatoria, colitis microscópica, neuropatía autonómica diabética

•

Inflamatoria: Colitis ulcerosa, enfermedad celíaca, colitisisquémica,rádica, infecciosa (pseudomembranosa, tuberculosis (TB), CMV, VHS, Strongyloides), neoplásica (cáncer -Ca- de colon, linfoma), diverticulitis, yeyuno-ileítis

•

Grasa Malabsorción: enfermedad celíaca, giardiasis,sobrecrecimiento bacteriano, intestino corto, isquemia mesentérica, Whipple Mala digestión: insuficiencia pancreática, déficit de ácido biliares

2. Según clínica: •

Orgánica: comienzo brusco, duración menor de 3 meses, continua, episodios nocturnos, acompañadas de repercusión general, peso de la materia fecal en 24 hs > 200 gr, anemia, ERS elevada, test sangre oculta en materia fecal (TSOMF) positiva

•

Funcional: comienzo gradual, duración mayor de 6 meses, curso intermitente, no lo despierta por las noches, sin repercusióngeneral, pesodemateria fecal5 días y no responde al tratamiento empírico, sospecha C. difficile, inmunocomprometidos o sospecha de colitis isquémica-

TRATAMIENTO OBJETIVOS  Lograr un adecuado volumen intravascular  Corregir los trastornos hidroelectrolíticos HIDRATACIÓN Deshidratación leve (pérdidas de 3-5% del peso corporal) •

Manejo ambulatorio

•

Iniciar terapia de rehidratación oral (TRO)

•

Usar agua segura a demanda (jugos de frutas diluidos, caldos, té)

•

En adultos que pueden mantener la ingesta de líquidos, las SRO no brindan ningún beneficio

Deshidratación moderada (pérdidas del 6-9%) •

Manejo ambulatorio

•

Usar agua segura

•

Iniciar sales de rehidratación oral SRO (dosis de 100 ml/kg en 2-4 horas)

Deshidratación severa (pérdidas mayores al 10%) •

Internación

•

Reposición hídrica

•



100 ml/kg de peso (EV): el 50% en 4 horas, el resto en 20 horas



Utilizar Ringer Lactato (previene acidosis metabólica hiperclorémica)

Corrección hidroelectrolítica

DIETA •

Las primeras 24 horas indicar dieta líquida exclusiva

•

Incorporar los alimentos progresivamente una vez corregida la deshidratación leve-moderada

•

Evitar leche y derivados; grasas, fritos y jugos azucarados enlatados

ANTIDIARREICOS BISMUTO •

Indicación: es el fármaco recomendado.

•

Dosis: 2 cucharadas cada 6 horas hasta que desaparezca la diarrea

LOPERAMIDA •

Indicación: su uso es limitado (diarreas secretoras y en diarrea del viajero sin signos de invasión).

•

Dosis: 4 mg al inicio, luego 2 mg después de cada deposición líquida, hasta un máximo de 16 mg/día por 2 días (dosis habitual 6-8 mg/día.

PROBIÓTICOS •

Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis y Saccharomyces boulardii

•

Indicaciones: diarrea del viajero y en diarrea aguda de origen viral (Rotavirus)

•

Eficacia: reducen el número de deposiciones y la duración de la diarrea en aproximadamente 2 días.

ANTIBIÓTICOS

Indicaciones: •

Diarrea inflamatoria.

•

Diarrea del viajero.

•

Síntomas >1 semana o diarrea persistente.

•

Diarrea severa (> 6 deposiciones/día).

•

Inmunocomprometido o desnutrición severa.

•

Pacientes hospitalizados, ancianos, sepsis, portadores de prótesis

Se recomienda tratamiento empírico con fluoroquinolonas: •

Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas VO (3-5 días)

•

Norfloxacina 400 mg cada 12 horas VO (3-5 días)

•

Levofloxacina 500 mg/día VO (3-5 días)

Esquema alternativo ante sospecha de resistencia a quinolonas: •

Azitromicina 500 mg/día (3-5 días)

•

Eritromicina 500 mg cada 12 horas (5 días), en desuso...