Distopias Genitais - Juliana PDF

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DISTOPIAS GENITAIS DEFINIÇÕES: Todo e qualquer deslocamento das vísceras pélvicas no sentido caudal, em direção ao hiato genital. Ocorre um desequilíbrio das forças encarregadas de manter os órgãos pélvicos em sua posição normal e aqueles que tendem a expeli-los para fora da pelve. A) Distopias genitais: deslocamento de um órgão de seu posicionamento e/ou localização habitual B) Prolapsos genitais: deslocamento caudal dos órgãos pélvicos através da vagina C) Elitrocele: eversão da cúpula vagina após histerectomia prévia ASPECTOS GERAIS  Incidência subestimada: poucos estudos de ata qualidade epidemiológica  30% das mulheres na menopausa  Problema de saúde pública devido ao envelhecimento populacional  15% dos casos precisam de tratamento cirúrgico ETIOPATOGENIA A integridade da função e localização dos órgãos pélvicos depende da interação complexa entre os músculos do assoalho pélvico, fáscias de tecido conjuntivo e a vagina Estática e dinâmica pélvica 1. Sistema de sustentação Diafragma pélvico:  Músculo levantador do ânus (mantém o tônus) o Feixe puborretal o Feixe pubococcígeo o Feixe ileococcígeo  M. isquioccígeo Manutenção do tônus basal constante, ocluindo o hiato urogenital. O elevador se origina da linha formada pelo espessamento da fáscia que recobre o músculo obturador interno (arco tendíneo). Importante ponto de referência no tratamento cirúrgico da distopia.

Diafragma urogenital:    

M. transverso do períneo (superficial e profundo) M. esfíncter externo do ânus M. bulboesponjoso M. isquiocavernoso

2. Sistema de suspensão  Fáscia endopélvica o Fáscia pubocervical o Fáscia retovaginal o Paramétrios  Ligamentos: o Redondo o Largo o Uterossacro  Vasos sanguíneos Interação dos sistemas de suspensão e sustentação    

Atividade muscular normal: o útero repousa sobre os músculos, protegendo os ligamentos Os ligamentos estabilizam sua posição Os ligamentos quando mais requisitados podem ser insuficientes Mulheres com músculos normais só desenvolvem prolapso quando o tecido conectivo é frágil

3. Mecanismo valvular: Teoria Integral Petrus  Quando o músculo elevador tem tônus normal e a vagina profundidade adequada, a porção alta da vagina situa-se quase horizontalmente em uma mulher em pé.  Porção superior da vagina é comprimida contra a palca do elevador do ânus durante o aumento da pressão abdominal  Quando o elevador perde seu tônus, a vagina passa para uma posição vertical, isso abre o hiato genital e predispõe o prolapso. Os ligamentos tracionam a vagina e o útero para frente, reduzindo a chance de protrusão em caso de aumento da pressão abdominal. ETIOPATOGENIA

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Lesões musculares o Lesão neurológica o Lesão direta das fibras musculares o Perda da inserção muscular

Níveis de Delancey 1992  Nível 1: suporte apical (lesão alta)  anel pericervical o Ligamento uterossacro o Ligamentos cardinais o Procidência uterina  Nível 2: suporte lateral (porção média)  fáscia pubovagina, reto cervical e arco tendíneo o Fáscia endopélvica

 Nível 3: fusão distal vaginal e septo retovaginal  diafragma urogenital e corpo perineal o Nó perineal

FATORES DE RISCO        

Paridade Menopausa: pico 60-69 anos  hipoestrogenismo Parto normal, macrossomia, fórceps Pressão intrabdominal aumentada cronicamente (DPOC, esforço físico, obesidade, constipação) Fatores genéticos: história familiar, alterações qualitativas e quantitativas do colágeno Etnia: menos comum em brancas e asiáticas Histerectomia Anomalias congênitas o Distúrbios do tecido conjuntivo (marfan, Ehler-Danlos) o Espinha bífida e agenesia sacrococcígea

CLASSIFICAÇÕES: Classificação de Baden e Walker 

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Prolapso uterino: o I grau ou “descensos uteri” o II grau ou prolapso parcial o III grau ou prolapso total Cistocele: 0, I, II, III e IV graus Retocele: leve, moderada, grave Enterocele Prolapso de cúpula vaginal

ICS: POP-Q Padrão de referência que relaciona a carúncula himenal (ponto fixo) à posição anatômica de seis pontos definidos, sendo este definido como zero. Serão negativos aqueles que estiverem centímetros acima do hímen e positivos aqueles centímetros abaixo do hímen. Os pontos anteriores são: 1- Ponto Aa: localizado na parede vaginal anterior, 3 cm proximal ao meato externo da uretra, correspondendo à localização aproximada da junção uretro-vesical. Sua posição pode variar de -3 a +3 cm; 2- Ponto Ba: é o ponto mais distal de qualquer parte da parede vaginal anterior. Por definição, o ponto Ba está a -3 cm na ausência de prolapso. Maior ponto de prolapso da parede vaginal anterior Os pontos localizados no ápice da vagina são:

1- Ponto C: representa o ponto mais distal da extremidade da cérvix (colo do útero) ou do fundo de saco vaginal (cúpula da vagina) após histerectomia total; 2- Ponto D: representa a localização do fórnix posterior (fundo de saco de Douglas) na mulher com colo uterino. Corresponde à altura em que os ligamentos útero-sacrais se ligam à cérvix proximal posterior. É omitido na ausência de cérvix. Encontram-se na parede vaginal posterior: 1- Ponto Ap: localizado na parede vaginal posterior, 3 cm proximal ao hímen. Por definição, a variação da posição do ponto Ap em relação ao hímen é de -3 a +3 cm; 2- Ponto Bp: representa a posição mais distal de qualquer parte da parede vaginal posterior. Está a -3 cm na ausência de prolapso. Maior ponto de prolapso da parede vaginal posterior. Durante a descrição do prolapso pélvico são realizadas outras três medidas: 1- Hiato genital (HG): é a medida da linha média do meato externo da uretra à linha média posterior do hímen 2- Corpo perineal (CP): é a medida da margem posterior do hiato genital ao ponto médio do orifício anal 3- Comprimento vaginal total (CVT): é o ponto mais profundo da vagina quando os pontos C e D estão na sua posição normal. Todas as medidas, com exceção do CVT, são realizadas com a paciente fazendo manobra de Valsava.

As medidas podem ser sinaladas como uma seqüência de números em jogo da velha respectivamente para os pontos Aa, Ba, C, D, Bp, Ap, CVT, HG, CP ou pode ser usada uma grade de barras 3 x 3 para organizá-las de forma mais concisa. Aa -3

Ba -3

C -8

HG 2

CP 3

CVT 10

Ap -3

Bp -3

D -10

Observações:    

D = CVT se não houver prolapso Em caso de prolapso, o CVT é medido colocando-se o que foi prolapsado para seu lugar de origem O estadiamento é dado pelo ponto de maior prolapso Tamanho do colo: distância entre C e D

ESTADIAMENTO:  Estágio 0: sem prolapso  Estágio 1: ponto de maior prolapso até -1  Estágio 2: ponto de maior prolapso entre – 1 e +1  Estágio 3: ponto de maior prolapso entre +1 e CVT – 2  Estágio 4: ponto de maior prolapso maior ou igual a CVT -2.

QUADRO CLÍNICO:      

Dor, desconforto ou sensação de peso Exteriorização total ou parcial do útero e/ou paredes vaginais Corrimento ou sangramento Disúria, polaciúria e urgência miccional Incontinência ou retenção urinária Dificuldade às evacuações

DIAGNÓSTICO  

Anamnese Exame ginecológico: o Inspeção estática e dinâmica o Exame vaginal bimanual o Tração do colo uterino: alongamento hipertrófico do colo uterino (é secundário à congestão da cérvice quando esta sofre deslocamento e o períneo atua como um obstáculo mecânico ao retorno venoso, favorecendo a estase venosa e linfática, edema e, posteriormente, fibrose)

Classificação de Fischer: avaliação da força do assoalho pélvico Grau 1

Sem contração dos músculos do assoalho pélvico ( MAP)

Grau 2

Contração leve MAP

Grau 3

Contração moderada MAP

Grau 4

Contração boa MAP

Grau 5

Contração excelente MAP

> 3s > 10s

Cistocele  

Cistocele de distensão ou central: atenuação da parede vaginal sem perda das ligações da fáscia. Perda das rugas da parede (lisa) Cistocele de deslocamento ou paravaginal: perda da conexão do tecido conjuntivo da parede vaginal lateral à parede pélvica lateral. Rugas estão presentes o que indica que a perda da sustentação é mais lateral do que central

Enterocele 

Durante a avaliação se pode observar o peristaltismo do intestino delgado atrás da parede vaginal

Prolapso uterino  

Deslocamento do útero no sentido caudal, em direção ao hiato genital Distopia de posição

TRATAMENTO PROFILÁTICO   

Evitar os fatores predisponentes: obesidade, hipoestrogenismo, atividade profissional, obstipação crônica Adequada assistência ao parto Exercícios perineais /correção das lesões perineais

TRATAMENTO   

Expectante: pacientes pouco sintomáticas Clínico: pacientes sintomáticas Cirúrgico: o benefício deve superar o risco

Tratamento clínico 

Pessários vaginais: geralmente indicados para pacientes com contraindicações ao tratamento cirúrgico o Pessário de Gelhorn: vácuo entre as paredes vaginais e o pessário o Em anel: repousa sobre a sínfise púbica, fornecendo suporte o Colocação feita no consultório, retirada semanal para lavar com água e sabão, consulta semestral

Tratamento cirúrgico Fundamentos    

Vias de acesso: vaginal (mais rápido, menor morbidade) ou abdominal (casos recidivantes ou jovens com maior taxa de recidiva do prolapso e necessidade de preservação do comprimento vaginal) Tratar prolapso sintomático atual Encurtar ligamentos Reparar assoalho pélvico

 

Evitar futuras parturições Tratar incontinência urinária associada

Parede vaginal anterior    

Colporrafia tradicional: taxa de sucesso de 40% Abertura da parede vaginal anterior e na plicatura da fáscia pubovesicocervical na linha média. Realizada exérese da mucosa vaginal redundante seguida de sua síntese. Em caso de defeito paravaginal: reinserção da fáscia pubovesicocervical ao arco tendíneo da fáscia endopélvica Pode-se usar telas, principalmente em caso de recidivas

Parede vaginal posterior    

Colporrafia tradicional: baixa taxa de recidiva Tela abolida: alto índice de dispareunia e extrusão Aproximação dos elevadores e plicatura da camada do diafragma urogenital, suporte a parede posterior com menor índice de recidiva, entretanto pode causar dispareunia e estenose do introito vaginal Perineorrafia sempre?

Ápice vaginal: prolapso uterino

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Histerectomia ou manutenção do útero no momento da correção do prolapso? Se o ápice vaginal não estiver devidamente suspenso, a correção da parede anterior e posterior estáa fadada ao fracasso Casos em que o útero está presente, as escolas europeias que defendem a manutenção do útero, entretanto, em geral são pacientes sem futuro reprodutivo, nas quais a histerectomia vaginal facilita a correção da distopia apical, facilitado acesso aos ligamentos. o Complicações da histerectomia vaginal:       

Infecção urinária Atonia vesical Incontinência urinária Abscesso de cúpula vaginal Sangramento Lesão do trato urinário Lesão do reto/canal anal

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Fístulas Deuscênia de sutura Granuloma de corpo estranho Estenose do introito vaginal  dispareunia

Ápice vaginal: prolapso de cúpula vaginal  

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Mais frequente pós-histerectomia vaginal Etiopatogenia: o Lesões pré-existentes não corrigidas o Déficit do colágeno o Hipoestrogenismo Cirurgias: o Colpossacrofixação: fixação da cúpula vaginal ao promontório do sacro, com uso de tela  Vantagens: durabilidade e preservação da profundidade da anatomia da vagina  Sucesso 90% o Fixação da cúpula ao ligamento sacroespinhoso: o ápice é suspenso por via vaginal, geralmente unilateral (lado esquerdo para fugir do reto)  Baixa recidiva: 10%  Comum prolapso da parede anterior no pós-operatório por desequilíbrio da fáscia  Risco de lesão de vasos e nervos pudendos e glúteos inferiores o Culdoplastia McCall:  Risco de lesão do ureter  Depende da familiaridade com a técnica

Colpocleise: obliteração vaginal  Restrita a mulheres que não desejam manter relações sexuais  Remoção da mucosa vaginal anterior e posterior, a fáscia é embricada ou costurada, permanecendo canal de drenagem para o muco cervical Telas/Mashs  Prolif  Up hold Boston o Indicações:  Cistocele: não recomendado de rotina, a não ser em casos de recorrência  Tela sintética: não é recomendada como terapia de primeira linha para o tratamento cirúrgico de retocele, prolapso uterino ou de cúpula vaginal o

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