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SEMINARIO

ANATOMIA DIENTES ANTERIORES

Alumno: Esteban Vallejos, Residente 1er año Especialidad Endodoncia Director Programa: Dra. Alicia Caro

UNIVERSIDAD DE VALPARAISO 2013

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I. INTRODUCCIÓN La terapéutica endodóntica como parte del plan de tratamiento odontológico integral juega un papel fundamental. Muchos de los procedimientos a realizarse posteriormente para restaurar la estética y función del diente dependen de los resultados del tratamiento de conducto radicular (TCR) (Leonardo MR, 2005). La secuencia de pasos que incluye un TCR en pos de lograr un resultado exitoso se basan en eliminar o reducir significativamente el componente bacteriano durante la limpieza y la preparación de los conductos radiculares, evitar que vuelvan a contaminarse estos conductos mediante una obturación tridimensional, y posteriormente efectuar una rehabilitación permanente, funcional y estética de las piezas dentarias. El desarrollo dentario resulta de una complicada interacción entre el epitelio oral y el tejido mesenquimático subyacente durante la Odontogénesis (Fuentes & Oporto, 2009; Goh, 2001). Es así como una vez que ha finalizado la formación de la corona, comienza el desarrollo radicular (Abramovich, 1999). La embriología de los tejidos de la raíz del diente es promovido por el complejo epitelio-mesénquima, mediante interacciones célula-célula y célula-matriz extracelular. Gran número de aspectos de la histología dental tales como formación de los dientes, determinación de la forma coronaria, iniciación de la formación de dentina, cemento y los otros tejidos, además de la formación radicular, dependen de estas relaciones (Ten Cate, 1986). Las variaciones morfológicas ocurren por la interacción anormal de tejidos durante las señaladas fases del desarrollo dentario. De acuerdo al periodo en que ocurra esta alteración, el diente podría evidenciar un desarrollo y/o erupción anómala, ectópico o con alguna variación anatómica. Las teorías que explican la existencia de un número de raíces superior a lo normal, incluyen una hiperactividad de la vaina de Hertwig (Holtzman, 1997) y una degeneración patológica en un área de la vaina epitelial radicular de 2 

Hertwig, lo cual produce una invaginación por parte de la papila dental, formándose así una raíz accesoria (Roig & Morello, 2006). Se ha reportado una amplia gama de variaciones anatómicas en el sistema de conductos, donde se ha estudiado que el número de estos, su anatomía e interconexiones, varían entre sí según grupo dentario. Sin duda, durante las últimas décadas, el TCR se ha beneficiado del desarrollo de nuevos materiales, técnicas y equipos especiales, que tienen por objeto mejorar el resultado de la terapia endodóntica. Además de todas estas nuevas tecnologías, un conocimiento preciso de la morfología de las piezas dentarias, especialmente del sistema de conductos radiculares y la información acerca de la invasión bacteriana de la pulpa son esenciales para llevar a cabo un tratamiento de endodoncia exitoso y la restauración definitiva (Cunningham CJ, 1992; McGurkin-Smith R, 2005). Varios estudios se han realizado para obtener información morfológica sobre el sistema de conductos y cámaras pulpares (Deutsch AS, 2005; Lee MM, 2007). La mayoría de los estudios se han utilizado con investigaciones morfológicas, procedimientos radiológicos digitales (Burger CL, 1999; Schäfer E, 2002), las radiografías convencionales, y los estudios tridimensionales con ayuda de computadoras (Bjorndal L, 1999; Yu DC, 2006). En estudios adicionales, las variaciones morfológicas del conducto radicular han sido investigadas por medio de contraste radio-opaco (Bedford JM, 2004; Naoum HJ, 2003) y microscopía de imágenes de resonancia magnética (Baumann MA, 1997). Otros enfoques para determinar la morfología de la raíz incluyen escaneo con microscopía electrónica de barrido (Gilles J, 1990;) y la tomografía microcomputarizada (Robinson S, 2002) Lo que intentará abarcar este seminario consta de bibliografía clásica de anatomía de piezas dentarias anteriores complementada con conocimientos actualizados y valiosos al momento de buscar el éxito en una terapia endodóntica. 3 

II MARCO TEÓRICO

II.1 CONCEPTOS BÁSICOS

El ser humano está constituido por una serie de órganos, que en su conjunto forman sistemas, en donde encontramos al sistema respiratorio, sistema digestivo, al sistema estomatognático, etc. Todos estos sistemas han ido evolucionando a través de cientos de años y lo han hecho de acuerdo a las diferentes características del ambiente donde el ser humano ha ido adaptándose para poder sobrevivir a los diferentes ambientes donde reside. Una de estas adaptaciones se ha realizado de acuerdo al tipo de alimentación que ha adquirido el hombre y para ello ha desarrollado de mejor manera uno de los sistemas anteriormente señalado, el sistema estomatognático, el cual se encuentra formado por un conjunto de estructuras dentro de las cuales ubicamos los arcos dentarios, los tejidos paradentarios y las piezas dentarias. Estos últimos están constituidos por tejidos completamente diferenciados y que tienen un distinto origen embrionario, el esmalte por ejemplo deriva del ectodermo, mientras tanto que los demás tejidos dentarios como el complejo pulpodentinario y el cemento derivan del mesodermo. Los dientes son órganos duros, pequeños, de color amarillento dispuestos en forma de arcos en ambos maxilares, que componen en su conjunto el sistema dentario, el cual va a cumplir diferentes funciones en el diario vivir del hombre, la función más conocida es la masticatoria, pero no es la única, debido a que los dientes también van a tener importancia en la articulación de fonemas, además de contribuir a la estética de cada paciente y a la preservación de los huesos maxilares. 4 

Los dientes dependiendo de las diferentes características anatómicas que van a presentar se pueden dividir o clasificar de diferentes formas, una de estas divisiones, clasifica a los dientes en grupos dentarios, donde encontramos a los grupos de los Incisivos y caninos, tanto superiores como inferiores, mientras que en el segundo grupo ubicamos a los premolares y molares, tanto superiores como inferiores (Fig 1; Fig 2).

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II.2. CONCEPTO DE LA FORMA GEOMÉTRICA DE LOS DIENTES

No existen diferencias significativas entre piezas dentarias pertenecientes a un mismo grupo y por esto es posible limitar la descripción a un ejemplar de cada uno de ellos. II.2.1. INCISIVOS

Se reconocen dos porciones, coronaria y radicular. El elemento radicular es una pirámide cuadrangular con vértice apical. En su base se reconocen cuatro lados: vestibular, mesial, palatino o lingual y distal. La corona es un prisma cuyas bases, triangulares, se orientan hacia mesial y distal. Los lados de este prisma son: cervical, el más corto, vestibular y palatino o lingual. De las tres caras laterales dos son mayores: la vestibular y la palatina o lingual, que se reúnen en el borde incisal; la tercera cara, menor, es la cervical, que se confunde con la base de la pirámide radicular (Fig 3).

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II.2.2. CANINOS

La porción radicular es similar a la de los incisivos. En cuanto a la corona, se divide en dos porciones: la mayor absorbe aproximadamente tres cuartas partes del volumen coronario, se halla directamente relacionada con la pirámide radicular y ofrece la forma de un prisma de bases trapezoidales ubicadas sobre las caras proximales. De las caras laterales de dicho prisma dos son libres: palatino o lingual y vestibular, convergentes hacia incisal, y dos virtuales: una cervical, que se fusiona con la raíz, y la otra menos, opuesta a la anterior, que se une a la pirámide incisal. En cuanto a la otra porción, la menor, es una pirámide ubicada en relación al borde incisal, esta pirámide tiene base rectangular, con gran predominio del diámetro mesio-distal, pequeña altura, y su vértice corresponde al borde cortante (Fig 4).

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II.3. MORFOLOGÍA DE LOS DIENTES PERMANENTES

II.3.1. INCISIVOS

Ocupan la posición anterior del arco dentario y son los primeros en ponerse en contacto con los alimentos, realizan, compartiéndola con los labios, la función de la aprehensión. Están preparados para cortar los alimentos, y pueden llevar a cabo la acción de roer. Actúan asimismo como elementos pasivos en la articulación del sonido. Han de estudiarse cuatro incisivos distintos: Incisivo central y lateral superior, y central y lateral inferior.

II.3.1.1. INCISIVO CENTRAL SUPERIOR

Erupciona a los 7 años de edad, tiene una longitud aproximada de 22.5 mm de los cuales 12.5 mm corresponden a su porción radicular. Su diámetro mesiodistal es de 9.0 mm y el vestíbulo-palatino es de 7.0 mm. Ocluye con el incisivo central y la mitad mesial del incisivo lateral inferiores (Fig 5) .

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II.3.1.1.1. PORCIÓN CORONARIA

Cara Vestibular: Tiene forma de trapecio escaleno en la que el eje vertical o cérvico-incisal es ligeramente mayor al transversal o mesio-distal. Su borde incisal corresponde a la base mayor del trapecio, el cual se orienta desde mesial a distal en forma ascendente. El diente recién erupcionado muestra dos escotaduras que generan 3 lobulillos. El tamaño de los lobulillos es el siguiente: A).En el sentido mesio-distal: el mayor es el distal y el menor es el central. B). En el sentido longitudinal: el más largo es el central, por la disposición del cuello; el distal es levemente menor que el mesial y ello hace posible que en conjunto los bordes inferiores de los tres lóbulos, es decir, el borde incisal, tenga una dirección ascendente hacia distal. C) En el sentido vestíbulo-palatino: son equivalentes, por cuanto si bien el central es más prominente hacia vestibular, mesial y distal lo son hacia palatino, por la presencia de los rebordes marginales. Al unirse el borde incisal con las caras proximales se forma un ángulo mesioincisal inferior con un vértice muy marcado y un ángulo disto-incisal más superior y romo. Su lado cervical corresponde a la línea del cuello que es convexa hacia apical, con menor radio de curvatura en la vertiente mesial, que es también más corta y más inclinada, de forma tal que la parte más elevada del cuello está más cerca de mesial. Su lado mesial y distal son convexos en toda su extensión con una inclinación mayor por mesial con respecto al eje vertical, por lo tanto por mesial será más

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largo que por distal, lo que se debe a la posición superior del ángulo distoincisal. Su superficie es convexa en ambos sentidos, muestra depresiones en su tercio inferior en dirección paralela al eje mayor del diente. Su porción cervical es la que ofrece mayor convexidad. Cara Palatina: Su forma de trapecio se exagera por la mayor convergencia de sus lados proximales, que hasta en algunos casos llega a ser triangular. Se debe a que permanece igual la base mayor, incisal, mientras que hay una sensible disminución de la longitud de la base menor, cervical. Su superficie presenta en la porción central, tercio incisal y medio una amplia depresión delimitada así: A) Por arriba de encontrará delimitada por el cuarto lóbulo de desarrollo, llamado proceso cervical o cérvico-palatino. B) Lateralmente, por los rebordes marginales que se sueldan con aquel y que hacia abajo van en busca de sus respectivos ángulos incisales, a los que sólo llega el reborde mesial, puesto que el distal, más ancho, es de menos longitud. C) Hacia abajo la depresión se pierde en la concavidad palatina del borde incisal. Ocasionalmente en el desarrollo el lóbulo central se produce en el tercio medio un relieve en forma de arista, que se une con el proceso cervical, llamado prominencia vertical, delimitando en la depresión palatina un surco con forma de M, la cual no es frecuente en los incisivos centrales, pero si en los laterales. Caras Proximales: Tienen forma de triángulo acutángulo, con una diámetro tranversal menor que el vestibular. Su lado cervical o base superior corresponde al cuello anatómico, de concavidad apical, se determinan así dos

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vertientes se similar longitud con inclinaciones diferentes, las vertientes en distal son menos oblicuas que las de mesial, formando un ángulo mas obtuso. Su lado vestibular es convexo en toda su extensión y con menor oblicuidad que el opuesto, De allí el desplazamiento del borde incisal en ese sentido. Su lado palatino es fuertemente convexo en el tercio cervical, el que muestra la fusión del cuarto lóbulo con el reborde marginal, cuyo perfil levemente cóncavo se confunde con el borde incisal. Borde incisal: debido al tiempo que lleva en articulación con su antagonista, la fricción determina un desgaste, la atrición, por lo que el borde pasa a ser una superficie con un ancho aproximado de 1mm. Se presenta como un plano inclinado desde vestibular y abajo, hacia palatino y arriba, disposición que adopta en virtud de la forma en que articula con sus antagonistas. El borde sube desde mesial a distal, describiendo una amplia curva. El borde posee dos lados, uno vestibular convexo y otro palatino cóncavo, mostrando su mayor curvatura por distal (Fig 6).

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II.3.1.1.2. PORCIÓN RADICULAR

Presenta una raíz simple con forma cónica, es muy raro que presente una pieza birradicular. De longitud levemente superior a la de la corona, presenta en la sección transversal del tercio cervical una forma cónica triangular, la cual se va ovalando en el tercio medio, que responde a la disminución notable del diámetro mesio-distal en palatino en función de la convergencia de las caras proximales. Así, pues, palatino se homologa con el vértice, la base se ubica en vestibular y quedan dos caras postero-laterales, una mesio-palatina y otra distopalatina. Todas estas caras son convexas (Fig 7).

II.3.1.1.3. RELACIÓN CORONO RADICULAR

Presenta una inclinación de la raíz hacia palatino y distal. Observando los ejes de las dos porciones, desde una cara libre y otra proximal, se comprueba que

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en ambos casos los ejes forman entre si ángulos obtusos abiertos hacia distal y palatino (Fig 8, 9 y 10).

II.3.1.2. INCISIVO LATERAL SUPERIOR

Mantiene relativamente la forma del incisivo central superior, se parece a éste, pero es de menor tamaño pese a que tiene longitudes prácticamente iguales. La diferencia reside en la disminución de los diámetros transversales. Su longitud total es de 22mm, de los cuales 8,8mm corresponden a la corona y 13,2mm a la porción radicular. Su diámetro mesiodistal es de 6,4mm y el vestibulopalatino es de 6mm. Esta pieza dentaria ocluye con la mitad distal del incisivo lateral inferior y la mitad mesial del canino inferior. La proporción corono radicular es mayor que la del incisivo incisivo central superior, ya que su corona está contenida 1.5 veces en la de la raíz, por tanto su raíz es más larga y triangular que la del incisivo central superior. El incisivo lateral superior contacta con la mitad distal del incisivo lateral inferior y la mitad mesial del canino inferior. Erupciona alrededor de los 6 a 7 años (Fig 11). 13 

II.3.1.2.1. PORCIÓN CORONARIA

Cara vestibular: tiene forma trapezoidal, pero con tendencia a hacerse triangular, es unirradicular. Sus características generales son similares a las del central, pero con las diferencias exageradas entre los diámetros, su cara vestibular es más pequeña que la del incisivo central, también tiene un diámetro transversal menor que la del central, por lo tanto no es tan amplio sino más bien angosto. La relación entre la altura y el ancho de la cara es 1 a 1,37mm en el incisivo lateral. Conserva las características de un ángulo mesial más recto que su ángulo distal. Borde incisal: puede presentarse como en el central, con una sola dirección o bien con una ligera curvatura que insinúa la presencia de dos vertientes. Esta disposición puede ser interpretada como una forma de transición que el lateral ofrece entre sus dos dientes proximales. El borde incisal se ve elevado hacia distal, dando un efecto de subir la línea cervical, proporcionando la línea de la sonrisa. Cara palatina: en la cara palatina es mucho más frecuente la presencia de un cuarto mamelón, de un mamelón cervico-palatino y desde él van a nacer los 14 

rodetes marginales, este mamelón es bastante más marcado y determina la presencia de un surco e incluso de un agujero que es el agujero ciego, típico lugar de asentamiento de caries, es mucho más frecuente en los incisivos laterales que en los centrales. Presenta también una depresión en forma triangular producto de la unión de las elevaciones del cuarto mamelón con los rodetes marginales y el borde incisal, al igual que la altura cervico-incisal mesial es más alta que la distal. Sus caras libres vestibular y palatina son mucho más convexas, sobre todo la palatina que tiene una forma bastante más triangular. Caras proximales: son más oblicuas y convexas que la del central, sin las diferencias que las determinadas por las mismas dimensiones. Está situado mesialmente al canino superior y distalmente al incisivo central superior. A) Lado cervical: similar al del central en su disposición. Como disminuye la dimensión del cuello las curvaturas están un poco más marcadas. B) Lado mesial y distal: más oblicuos y convexos. C) Superficie: más convexa que la del central.(Fig. 12)

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II.3.1.2.2. PORCIÓN RADICULAR

La raíz es ligeramente más larga que la del incisivo central (0,7mm mayor), pero es menos potente en razón de que los diámetros transversales son menores. Es muy frecuente que la raíz del incisivo lateral superior presente una curvatura en su tercio apical, casi siempre con dirección distal (Fig. 14; 15). Está más cóncava hacia distal (puede presentar forma de herradura) y puede presentar un canal en la cara distal de la raíz, en mesial es bastante más plana. Cámara pulpar: más amplia que la del central, aunque menos aplanada (Fig 13).

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II.3.1.3. INCISIVO CENTRAL INFERIOR

Pieza dentara ubicada en la posición más mesial de los cuadrantes 3 y 4 de la nomenclatura internacional dígito II, específicamente en la posición 3.1 y 4.1 y en la posición 24 y 25 de la nomenclatura universal para la pieza derecha e izquierda, respectivamente (Fig. 16). Dentro de la arcada mandibular toma posición mesial respecto al canino inferior y junto a su homólogo del lado opuesto conforman las piezas más mesiales y más visibles del grupo dentario anteroinferior. El incisivo central inferior presenta un volumen bastante disminuido si se compara con el incisivo central superior. Se considera el más pequeño de los dientes, siendo también el más regular en su morfología. La longitud total de esta pieza es de 20,7mm, de los cuales 8,8mm corresponden a la porción coronaria y 11,9mm a la porción radicular. Su diámetro mesiodistal es de 5,4mm y el vestíbulolingual de 6mm (Fig.17). El incisivo central inferior ocluye con los 2/3 mesiales del incisivo central superior.

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II.3.1.3.1 PORCIÓN CORONARIA

Cara vestibular: tiene forma de trapecio isósceles, con escasa diferencia de longitud en las dos bases, gran altura y lados poco oblicuos. Su lado o borde cervical presenta una disposición semejante a la de los dientes superiores, pero con las oblicuidades de las vertientes muy disminuidas. Cara lingual: de forma similar a la cara vestibular, pero netamente triangular. También se encuentra el cuarto lóbulo, pero está menos desarrollado que en los incisivos centrales superiores. Por encima del lóbulo hay una ligera depresión. Los rebordes marginales presentan escaso o nulo relieve. Borde incisal: al igual que en el superior, aparece gracias a la función masticatoria una verdadera superficie, aunque en el incisivo central inferior, ésta es menos ancha. Cuando desaparecen las escotaduras y la lobulación, muestra una inclinación dirigida de mesial a distal y de inferior hacia superior. En general este borde es bastante recto, presentando una c...