Examen 2 - Resumen curso operatoria dental Clase II Black PDF

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Resumen curso operatoria dental Clase II Black...

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Clase II de Black Las clases II que están en una superficie proximal de un diente posterior puede ser que también tenga involucrada la superficie oclusal. Para hacer diagnóstico de caries en superficies proximales es difícil, para esto es necesario tomar radiografía de aleta que se ve tanto arcada superior como inferior simultáneamente y va haber superposición de estructuras entre sí. Algunas veces radiográficamente no se evidencia que hay caries (las lesiones incipientes no se ven radiográficamente) pero cuando se está haciendo una preparación se visualiza que la pieza vecina tiene caries. Hay 6 posibilidades para resolver una clase II dependiendo de lo que tenga el paciente: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Clase II con caja oclusal Clase II en forma de ranura Clase II estrictamente proximal Clase II en ojo de cerradura Clase II en forma de túnel Clase II con reconstrucción de cúspides

Es importante la relación de contacto de las piezas, si un paciente no tiene relaciones de contacto proximales con las piezas vecinas es muy raro que hayan caries clase II. Detalles que se deben tener a la hora de hacer una preparación Las paredes vestibular y lingual del cajón deben de romper el punto de contacto de la pieza y son ligeramente expulsivas hacia la pieza vecina. La expulsiva es para romper el contacto exactamente en 0,5 mm. La pared vestibular y lingual del cajón distal o mesial también van a ser ligeramente retentivas. La pared axial va a quedar convexa hacia la superficie externa. Cuando la pieza no tiene restauración previa no se hacen colas de milano en mesial y distal solo la central, porque cuando ya hay una restauración clase I y se pasa a clase II ya las colas están hechas. No es aconsejable hacer dos restauraciones de piezas vecinas de una vez, porque una tiene que servir de guía para restablecer la anatomía de la pieza en la que se está trabajando y porque la amalgama no se endurece inmediatamente. Cuando se hace una clase II idealmente el istmo debe de ir lo más estrecho a la fosita porque esto proporciona retención y ya después en el cajón se empieza a abrir. Una guía útil es llegar la pared axial a la fosita ya sea mesial o distal pero hay fosas distales que están muy lejos de la parte externa entonces no se hace hasta la fosa, lo que se intenta es reproducir la misma medida de la fosa mesial. En boca esto lo da el límite amelo-dentinal y la caries. Las paredes vestibular y lingual van a ir divergiendo hacia la pieza vecina.

El piso cervical queda a 0,5 de separación de la pieza vecina o hasta romper el contacto. El piso cervical depende de una caries pero siempre se busca que queda supra gingival, los cajones no pueden quedar subgingival porque irritan la encía permanentemente. El punto de contacto se rompe para que no se formen caries secundarias. El ángulo pulpo-axial se bisela. Cuando estemos trabajando en la piezas superiores sobre todo en molares hay que tener presente hacer la curva en reverso se hace siempre en la molares superiores algunas veces en la premolares superiores pero nunca en la inferiores, la función de la curva en reverso es resistencia y la razón por la cual se hace es porque el contacto entre estas piezas tiende a irse hacia vestibular que hacia el centro de la pieza. La curva en reverso sale en 90° solo se hace en mesial en la pared vestibular. Cuando hay una preparación muy cercano a la pulpa se pone cemento de hidróxido de calcio porque es bactericida y al ser bactericida los odontoblasto en ausencia de traumas producen dentina reparativa y se coloca donde se considera que se está más cerca de la pulpa. El ionómero de vidrio repone toda la dentina perdida en la cavidad siempre respetando el 0,5 mm del límite amelo-dentinal. La sub- base y la base se pone sin aislamiento absoluto pero si se pone aislamiento relativo o parcial. Se debe utilizar sistema matriz que proporciona ayuda para devolver la anatomía de la pieza. Las partes del sistema matriz son: Banda metálica preformada, cuando se dobla a la mitad se va a observar los diámetros, el diámetro menor siempre va a ir hacia cervical y el diámetro mayor hacia oclusal. La banda se sostiene con el porta bandas, que el porta bandas tiene la cabeza fija, el carrito que se desplaza y lo que hace es disminuir el diámetro y tiene dos tornillos el más externo es para sostener la banda y el tornillo interno es para ajustar la banda. Los espacios que se tienen en la cabeza se llaman uñas del porta bandas y la uñas siempre van a ver hacia cervical en la boca del paciente. El porta bandas va hacia la línea media. Las cuñas de madera, se ponen por palatino o por vestibular dependiendo de donde quede más fácil para trabajar. Las funciones de la cuña son: es de madera porque al absorber humedad del ambiente se expande y al expandirse produce separación de los dientes de manera que cuando se remueva todo los dientes se devuelvan a su posición, ayuda a sostener el dique, evita desbordamiento a nivel cervical, ayuda a reproducir la anatomía del diente y se ponen una por cada cajón que haya. El sistema adhesivo se pone con el sistema porta matriz. Para obturar, se tritura la amalgama, se inserta primero en los cajones, se llena hasta sobre obturar, después de sobre obturar y hacer el bruñido pre-tallado se va a pasar el explorar para

darle forma al reborde, luego se hace el tallado que es recomendable pasarlo de proximal hacia el centro de la pieza para que no se caiga el reborde, se retira el sistema matriz y se retocan los excesos.

Cuando hay piezas donde solo hay caries en la superficie proximal hay 4 posibilidades para resolver lesiones cariosas clase II en forma conservadora: 1. Gilmor: es hacer un cajón proximal con todas las características que tiene un cajón, paredes vestibular y lingual ligeramente convergentes hacia oclusal hasta romper los puntos proximales en 0,5 mm, divergentes hacia la pieza vecina, ángulo cavo superficial de 90°, pared axial convexa hacia la pieza vecina, paralela al eje, 0,5 mm del límite amelodentinal en dentina, piso cervical supra gingival, plano y perpendicular al eje, romper el contacto cervical en 0,5 mm de la pieza vecina, ángulos internos ligeramente redondeados, si es en molares superiores o premolares superiores se hace la curva en reverso en mesial y en la pared vestibular y la función de esta es la resistencia porque la relación de contacto de estas piezas se ubica más hacia vestibular que hacia la línea media y estos exige extenderse más hacia vestibular para romper el punto de contacto entonces queda una pared muy divergente y se pierde resistencia.

2. Estrictamente proximal 3. Ojo de cerradura 4. Túnel Este es del orden de frecuencia. El diámetro menor del sistema matriz se coloca hacia cervical porque la corona a nivel cervical es más angosta que a nivel oclusal entonces hay que corresponder con la anatomía de la pieza para un mejor ajuste. La uñas van hacia cervical por la facilidad de sacarla. Una vez colocada la banda en el porta bandas se coloca en el paciente de manera que coincida por vestibular hacia la línea media, después se ajusta, luego se colocan las cuñas que es una por cajón, en el diente la uñas va en la parte central del diente. Luego de colocar se pone el sistema adhesivo para protección dentino-pulpar si es solo superficial (técnica de gravado selectivo es cuando colocamos ácido solo en el esmalte). El cemento de hidróxido de calcio puro se utiliza cuando hay una exposición pulpar pequeña menos de 1 mm y libre de caries y la pulpa está vital, este se pone porque tienen acción bactericida y las bacterias se consideran agentes traumáticos a la pulpa y si no se matan las bacterias el odontoblasto no va a producir dentina y no se va a producir la cicatrización que se necesita que se dé, el hidróxido de calcio puro es un polvo por lo que hay que mezclarlo con unas gotas de suero o anestesia para que se forme una pasta y sea manejable pero al final siempre es aguado y lo que se le ponga encima no le ofrece resistencia y se va a pasar por esto se pone cemento de hidróxido de calcio que tiene la posibilidad de endurecer y hacer un tope más firme, por esto se pone cemento de hidróxido de calcio sobre el cemento de hidróxido de calcio puro.

A nivel del piso cervical nunca se pone ionómero de vidrio. Para la obturación solo se hace hasta el bruñido pre-tallado si no se quitó la fosa o algún detalle anatómico.

Estrictamente proximal Se hace en ausencia de una pieza vecina, si no hay pieza vecina y hay caries fue porque se extrajo la pieza con caries y contaminó la otra pieza o cuando hay prótesis removible y el paciente no tiene buena higiene. En esta preparación se debe tener cuidados como tener acceso a la lesión, que no quede muy cercano a la parte del reborde porque se necesita que quede esmalte que soporte cuando se den las fuerzas oclusales porque si no se quiebra. Las paredes son paralelas entre sí. La pared axial debe de quedar ligeramente convexa porque está la pulpa y si no se expone, entonces tiene que ir con la forma del diente que es convexa. En esta preparación la retención se logra con la profundidad y pared axial paralela al eje. Si se extendiera mucho y queda muy poco reborde se pasa hacer un gilmor. Siempre hay que tener acceso porque si no se tendría que resolver la carie con una gilmor Obturación Se hace la protección dentino-pulpar con sistema adhesivo, no se coloca sistema matriz y solo se hace la inserción, condensación y el bruñido pre-tallado cuidando que la superficie quede convexa.

Ojo de cerradura Tiene un acceso por vestibular hacia proximal o por palatino hacia proximal pero nunca se sale al otro lado, siempre va a quedar una pared de fondo. Tiene un acceso por vestibular o palatino hacia la superficie proximal sin traspasar el lado opuesto al acceso Son clases dos porque están en el área proximal aunque no estén en el área de contacto. Queda un piso oclusal, una pared axial, un piso cervical y al fundo la pared palatina o vestibular Se debe usar una broca larga como la cilíndrica o brocas de coronas y puentes que son más largas y también cilíndricas pero no pueden ser muy muy largas. Se debe hacer un buen diagnóstico, tomar una radiografía, meter un explorador o una sonda periodontal para ver dónde está la caries (si se siente por vestibular y palatino no se hace, solo si se siente por un lado vestibular o palatino). Para obturar se pone una banda en medio de las piezas y una cuña por el lado opuesto (sistema matriz incompleto porque no se pone el porta bandas), se pone sistema adhesivo

y el ionómero es muy difícil que se ponga porque cuesta mucho. La obturación siempre queda hasta el bruñido pre-tallado. Cuando se hacen estas preparaciones y no un gilmor es porque en el gilmor se desgasta tejido sano, podría quedar a nivel de encía, no hay buena resistencia. La caries tiene que estar por debajo del punto de contacto porque si está en el punto de contacto sería un gilmor.

Túnel Es la menos frecuente. Es muy compleja porque tiene muchos inconvenientes: 1. No se sabe si se elimina 100% la caries por ser un túnel porque no se tiene buena visibilidad. 2. Se puede perforar la pieza vecina porque se entra en diagonal. 3. Se puede producir una exposición pulpar y no ser visible. 4. Puede quedar el reborde muy delgado y se puede fracturar. Siempre se entra por la fosa más cercana a la caries y la fosa es solo el acceso. Para obturar se pone la banda con el porta bandas la cuña y obturar.

Retenciones adicionales Han ido evolucionando y al día de hoy son sistemas adhesivos como “mecanismo” de retención adicional para lograr retención de la amalgama. Inicialmente la retención se lograba por medio de pines metálicos, se introducían dentro de la dentina. Hay 3 tipos de pines: pines de fricción se metían a la fuerza, pines roscados que se atornillaban y los pines cementados. Los pines se colocaban donde había mucha perdida de estructura para ayudar a retener la amalgama en la parte donde se perdió la estructura. Estos pines se colocaban después de haber hecho la preparación, buscando que la preparación quedara ideal. Se reconstruye el diente idealmente, con ionómero de vidrio para llegar hacer que la preparación sea superficial y posterior a esto se ponía el pin para que la amalgama tuviera retención adicional. El más retentivo es el roscado y los cementados eran los que menos retención ofrecían porque el hueco que se hacía tenía que ser más ancho que el pin y poner cemento para pegar el pin sobre el diente, entonces hay que esperar que endureciera, los cementos de

auto duran maso menos 5 minutos en endurecer. Luego se colocaba con mucho cuidado y en el proceso de condensación no se moviera el pin. Los de fricción se martillaban para meterlos a la fuerza porque el hueco que se hacía era más angosto que el pin para que quedara fijo, si el hueco se hacía muy cerca del esmalte podía haber micro fracturas. El pin se coloca en dentina y hay que meterse del límite amelo-dentinal hacía la dentina 1 mm o 1 ½ mm, porque si se dejaba muy cerca del límite amelo-dentinal se va a fracturar el esmalte. Hay una cavidad grande donde hay mucha perdida de estructura dental entonces tenemos por un lado que no hay de donde agarrarse lo que ponga tiene que funcionar bien porque se está haciendo una reconstrucción de un diente, y si es tan grande se puede estar muy cerca de la pulpa, entonces se tenía que tener una radiografía previa para ver que tan cerca se podía quedar o no de la pulpa porque el pin no puede quedar en la pulpa porque se produce un daño pulpar y la pieza termina en una endodoncia. Los huecos donde iba a quedar el pin se hacía con broca de baja velocidad, porque hay mucha destrucción de la pieza entonces se necesita hacer un hueco lentamente para que no se fuera a ir hacía la pulpa. El pin se introduce hacía la dentina de 2 a 3 mm, el pin externamente no podía salirse de la preparación y tiene que quedar una vez colocados que siempre deje de oclusal hacía el interior el espacio que requiere una amalgama (0,5 mm). Si en un paciente se le retira una amalgama o una resina se le encuentra un pin ¿qué se le haría? Se quita el material de restauración. Si el pin se encuentra en buen (esto se ve en una radiografía periapical) se puede quedar porque puede ocasionar daño a la hora de la remoción. Si el paciente no quisiera tener el pin se puede cortar pero los riesgos de cortarlo es que se produce calor friccional, que se fracture el diente, daños en la pulpa, si el pin se corta en un diente anterior el problema que se presente es que siempre va a quedar una sombra oscura y se coloca una resina opaca para que no se vea tanto esa sombra. Cuando el pin se sale se revisa que el fondo este bien y se pone un material de protección dentino-pulpar y se obtura normalmente. En amalgamas en diente posteriores si se puede quitar mejor y si no se corta, pero en la parte estética no va afectar tanto porque la resina o amalgama va a tener un grosor suficiente. Otra forma para quitar un pin es desgastando alrededor del pin.

Cuando se evoluciona surgen lo que se conoce como pines de amalgama que no son pines si no que son desgaste en la estructura dental que son llenados con amalgama, a diferencia de los pines metálicos que era hacer un hueco y meter el pin, en los pines de amalgama no se hacen huecos hacía la pulpa o hacía cervical, eran desgastes que van ubicados en ángulos a expensas de las paredes que no afecten a la pulpa, hay de dos tipos: los socavados y las pirámides de retención.

Socavados Son un desgaste horizontal ubicados en ángulos pulpo-vestibular, lingual, mesial, distal o palatino a expensas de las paredes vestibular, palatina y mesial. Igual que cualquier retención no puede dejar esmalte sin soporte de dentina. La broca que se puede utilizar es el cono invertido.

Pirámides de retención Son desgastes verticales y se hacen en los ángulos axio-vestibular, axio-lingual, axio-mesial o axio-distal, a expensas de las paredes vestibular, lingual, mesial o palatina nunca de la pared axial, siempre se deja dentina que soporte el esmalte. La broca que se puede utilizar la troco cónico. La ventaja de estas retenciones sobre las anteriores es que hay menos probabilidad de exposición pulpar con el desgaste que cuando se ponen pines, pero ambas tiene la desventaja de que son desgastes sobre estructura sana. Ahora lo que se utiliza son materiales adhesivos para lograr adhesión y retención en la preparación. Actualmente se pueden utilizar los cementos de resina tipo dual (que es de auto polimerización y de foto polimerización), es mejor utilizar un sistema adhesivo universal porque es más fácil, además por el sistema adhesivo universal tiene silano en sus componentes y este es un agente de acople entre estructuras dental y los metales y porcelana. El cemento de resina tiene que ser dual porque el sistema adhesivo no es autopolimerizable, entonces hay poner la luz para que polimerice sino no se da la reacción en cadena. Lo que se busca es poner un material que se una al diente pero que también se una con la amalgama y a esto se le conoce como “amalgama adhesiva”, entre comillas porque la amalgama nunca es adhesiva lo que se hace es que se usa agentes que tengan la posibilidad de entrar en el diente y al entrar en el diente se endurezca y luego se mezcle con la amalgama y que al final haya retención de la amalgama con el diente. Lo que se hace es agarrar el sistema adhesivo universal en la modalidad de auto gravable, se frota por toda la cavidad luego se agarra el cemento de resina que viene en dos pastas, una la es la base y el otro el catalizador y se mezcla, esta mezcla se coloca sobre el diente

pero no se sopla ni se adelgaza nada más se pone inmediatamente la amalgama para que la amalgama se mezcle con el cemento de resina. No se desgasta diente y se puede utilizar en cualquier tipo de preparación no es solo para preparaciones extensas, se da protección dentino-pulpar y se está logrando retención en el 100% de la preparación.

Cavidades clase II extensas Se dan cuando hay pérdidas de cúspides. Lo que se hace es que se quita toda la cúspide de manera que quede un piso pulpar, pared axial y piso cervical, este piso cervical se va a llamar hombro de la preparación, es recto donde va a descansar el material de restauración que se va a utilizar. Si un paciente se le quiebra un diente y no tiene ninguna restauración previa se va a tener que hacer un cajón hacía mesial que se extienda hacía vestibular o palatino, del lado mesial se hace el cajón con las características de un cajón mesial y por el lado vestibular o palatino se hace con las características de esos cajones. Si el paciente tiene restauraciones previas se sigue manteniendo las características de la preparación pero la pared axial que se forma en la cúspide que se pierde tiene que ser convexa con la orientación de la pieza, el hombro va a tener el ancho que cualquier piso cervical 0,5 mm del límite amelo-dentinal, se bisela el ángulo pulpo-axial porque si no se quiebra. Cosas que pasan cuando se hace una reconstrucción de cúspide, como falta diente y se tiene que poner una banda porque la banda es el molde para hacer la anatomía pérdida, como falta la cúspide donde se soca la banda se mueve y no tiene forma, entonces se va a ajustar la banda solo a nivel cervical no en el 100% y se ponen la cuñas, el sistema matriz va completo. Se hace la amalgama para reconstruir cúspides, rebordes, planos inclinados. La reconstrucción de cúspides se hace muy bien en molares en premolares no, porque las premolares solo hay 2 cúspides y se pierde una no se puede hacer una reconstrucción en sentido desde mesial a palatino y distal una cúspide, pero en la molares que hay 4 si se puede reconstruir 1,2 o máximo 3 pero no es muy frecuente, el éxito es mayor en 1, menos en 2 y mucho menos en 3. Si al paciente se le quiebra una cúspide en una premolar se le tiene que hacer una corona. Una amalgama de reconstrucción de cúspide debe de ser funcional, tiene que tener oclusión, anatomía y ajuste, idealmente cuando un paciente en una molar se le quiebra una cúspide lo ideal es pasar a una restauración indirecta una incrustación, pero si no se puede hacer la reconstrucción de amalgama. Las clases III se manejan actualmente c...