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UNIVERSIDAD VERACRUZANA Región Poza Rica – Tuxpan Facultad de Enfermería

E.E. CLINICA FUNDAMENTAL UNIDAD 1.- NORMAS OFICIALES Y ACCIONES ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Norma Oficial Mexicana NOM -004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Resumen Catedrático: Dra. Carina Hernández Guzmán Alumna: Daniela María Ramos García Fecha: 18 – Septiembre – 2020

La atención médica es el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de promover, proteger y restaurar la salud. El expediente clínico como dice la norma 004 es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, y de cualquier otra índole, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo. Son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no depende de una institución, el médico así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente tendrá la obligación de cumplir las disposiciones de la norma en forma ética y profesional. Los datos personales contenidos en el expediente clínico que posibiliten la identificación del paciente en términos de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica no deberán ser divulgados o dados a conocer a personas ajenas a esta. Únicamente se proporcionan a terceros cuando mediante la solicitud escrita el paciente al tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente el tutor o el representante legal, Las notas médicas y reportes deberán contener nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso número de cama o expediente, al igual que la fecha, hora y nombre de completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa electrónica o digital según sea el caso, estas notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. El expediente clínico en consulta general y de especialidad deberá contar con: >Historia clínica >Interrogatorio >Exploración física: en ella contiene los signos vitales, temperatura, presión arterial etcétera, peso y talla, así como datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, etc. >Deberá contener notas médicas de hospitalización:  De ingreso  Historia clínica

 Nota preoperatoria  Nota postoperatoria  Nota pre anestésica, vigilancia y registro anestésico > Exámenes clínicos exámenes de laboratorio. >Notas de egreso, plan de manejo y tratamiento. Contendrán los reportes de personal profesional y técnico como lo son: >Hoja de enfermería: Que deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico que deberá contener como mínimo:  Procedimientos realizados, gráfica de signos vitales, fecha y hora de estudios, resultados de estudios, nombre completo y firma de personal que informa. Otros documentos cómo:    

Cartas de consentimiento informado Hoja de egreso voluntario Hoja de notificación al ministerio público etcétera Nota de defunción y de muerte fetal

Bibliografía Norma Oficial Mexicana NOM -004-SSA3-2012, Del expediente clínico....