Farmacodermias - Dra. Vanessa Vasconcellos PDF

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farmacodermias, quando utilizar, qual fármaco utilizar em cada doença...

Description

Farmacodermias Drª Vanessa Pontello

INTRODUÇÃO • • •

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Farmacodermias são um conjunto de doenças tegumentares que alteram pele e mucosas ou leva a alterações sistêmicas que serão produzidas direta ou indiretamente pelo uso de remédios. Não há uma entidade única, por isso se referem a um conjunto de doenças, assim como há varias etiologias que causam essa patologia. Podemos chamar de: o Reação Medicamentosa Adversa (RAM) quando é um efeito não esperado; o Reação adversa a drogas (RAD) com manifestações cutâneas: quando há acometimento da pele; Medicamentos mais frequentes: Sulfas, analgésicos, antibióticos, anti-inflamatórios não esteroidais, anticonvulsivantes. Todos os medicamentos se formos olha a bula consta efeito na pele, portanto será tratado dos mais comuns.

PATOGÊNESE •

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Há vários mecanismos entre eles: o Fatores constitucionais que são do próprio indivíduo: alterações genéticas (enzimas que os pacientes têm ou estão ausentes), comorbidades, idade. o Mecanismos farmacogenéticos: variações genéticas de enzimas que metabolizam drogas, os indivíduos metabolizam de forma diferente. o Reações severas idiossincrásicas: formação de reativos tóxicos a partir do metabolismo de drogas. O que significa ser idiossincrásico? Se refere a algo que não é esperado e que não existe explicação, supõe-se que é pela formação desses reativas, mas não se sabe porque aconteceu. O prognostico de cada tipo de reação vai depender do grau de acometimento cutâneo e sistêmico, idade, comorbidades, neoplasias malignas, infecções crônicas. O prognostico é muito variável, há casos que podem dar reações muito graves e levar a óbito, enquanto que há medicações que tem acometimento mais benigno e não há alteração sistêmica, só do tecido cutâneo. o Exemplos: paciente com acometimento extenso da pele → Steven Johnson, ou paciente com Rash localizado, esses 2 efeitos podem ser causados pela mesma medicação o que muda é a reação do paciente.

EPIDEMIOLOGIA •

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Difícil precisar pois há uso de drogas concomitantes, há quadros despercebidos assim como há muita subnotificação. Assim, não há um valor fixo da incidência, até mesmo por ser muito comum as vezes nem é relatado. Não há uma epidemiologia especificas A reação adversa a drogas, na reação tem manifestações cutâneas como os quadros mais comuns. E são as mais comuns também por haver uma variedade de expressão dessas doenças de pele por reação a drogas o Exemplo: aparece uma reação analgésica o mais comum é o rash ou exantema. As lesões podem ser solitárias ou gerar um quadro generalizado e fatal. Casos leves são comuns. A incidência de casos graves 1-2/1.000.000. 5-15% dos pacientes tratados com algum medicamento desenvolvem reações cutâneas medicamentosas. 10-30% dos pacientes hospitalizados tem reações medicamentosas e desses 2-3% tem reações cutâneas. NET e SSJ (síndrome de Steven Johnson) – que são as 2 doenças mais graves, são fatais em 0,1% dos pacientes clínicos e 0,01% dos cirúrgicos.

CLASSIFICAÇÃO •

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Podem ser reações: Imunes x Não imunes o Tem a reações imunes que têm relação com linfócitos, macrófagos e células de memória e as que não tem relação com o sistema imunológico por si só Será abordado sobre Reação de Hipersensibilidade de I a IV, pela classificação de Gell e Coombs. Hipersensibilidade é um processo de dano tissular secundário a uma reação inflamatória. Quando pensar em hipersensibilidade pensar em reação de Gell e Coombs → tem-se as doenças especificas relacionadas a farmacodermias. As imunes serão mediadas pela classificação de Gell e Coombs. Classificação de Hipersensibilidade de Gell e Coombs – Alérgicas: o Tipo 1 – Anafilaxia; o Tipo 2 – Citotóxicas; o Tipo 3 - Relacionada a Imunocomplexos; o Tipo 4 – Imunidade celular retardada (foi falado na aula de dermatite de contato).

Anafilaxia Há um período de exposição à droga que gera a resposta do linfócito e leva a produção do IgE. Ligação da droga à duas moléculas de IgE especificas → essas moléculas por sua vez ligamse aos receptores dos mastócitos→ induzem degranulação mastocítica espontânea. A histamina liberada causa o eritema edematoso, o prurido, vasodilatação Medicações que causam esse tipo de reação: Penicilina, insulina, IECA e AINES. Nesses casos, a reações são chamadas de Urticária ou pode ser angioedema, broncoespasmo,

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As imagens ao lado representam as lesões eritematoedematosas e o angioedema.

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Toxicidade por anticorpo contra antígenos. Anticorpos específicos são necessários para iniciar a reação citotóxicas. Exemplo: exposição a Penicilina, pode gerar uma Anemia Hemolítica que resulta na produção de anticorpo contra os eritrócitos revestidos por Penicilina levando a lise.

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Antígeno → contato com o plasmócito→ mecanismo de anticorpos→ degradação da célula com apoptose. Também a SSJ causada por hipersensibilidade tipo II, além do tipo IV. É uma doença bolhoso que geralmente acomete corpo todo e mucosa, quadro grave, pode levar à morte por sepse de foco cutâneo, distúrbio hidroeletrolítico.

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Deposição de imunocomplexos nos tecidos. Ativação do complemento Ocorre geralmente 3 semanas após administração da droga. Mais tardia Exemplo: Doença do soro → causa exantema, febre, linfadenopatia, artralgia. Outro mecanismo tipo III mediados são as vasculites ou púrpuras Complexo imunoglobulina-anticorpo→ deposição no tecido→inflamação, nesse caso no vaso→ vasculite.

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Citotoxicidade mediada por células T – tardio Apresentação de moléculas do MHC. Comum nos casos de eczema, dermatite de contato e DRESS.

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Nesse caso, precisa ter uma exposição prévia ativação de via aferente e eferente, e quando tem uma segunda exposição ativa via eferente e gera a resposta.

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Observar nas imagens, primeira com um rash difuso e na segunda um eczema.

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Efeito colateral ou secundário. É decorrente da ação secundária e não terapêutica da droga o Exemplos: alopecia decorrente de quimioterápicos, sonolência pelo uso de anti-histamínicos.

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Não é alérgica e não está relacionada com ativação celular.

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Alterações metabólicas: fármacos podem alterar o status nutricional ou metabólicos por vários mecanismos. o Retinoides sistêmicos como Roacutan e Sincretina pode causar xantomas, dislipidemia. o Hidantoina interfe na absorção de folato e pode causar estomatite. o Metotrexato podendo causar uma anemia. Interações medicamentosas: uma droga interferindo na excreção de outras, ou competindo pelo mesmo sitio, ou inibindo enzimas importantes na degradação de outras.

PRINCIPAIS REAÇÕES FOTOSSENSIBILIDADE •

Há casos de reação que são muito leves, como é esse caso. Aqui o uso da medicação facilita e propicia que a pele causa um eritema. Comum com uso de diuréticos (Hiclorotiazida, Furosemida). Mancha ou macula causada por vasodilatação e exposição à luz.

EXANTEMA •

Quando o uso da medicação evolui para um rash. Quadro mais comum de reação adversa à medicação com manifestação na pele. Na bula de qualquer remédio vai ter. Imagem 2 -Maculas difusas distribuídas pelo corpo.

ERITEMA NODOSO •

A medicação leva a formação nódulos, infiltrados inflamatórios em região de MMII. Imagem 3.

URTICÁRIA •

Geralmente ocorre num mecanismo anafilático com degranulação de mastócito. Imagem 4 mostrando as lesões eritematoedematos

VASCULITE •

Reação imune do mecanismo tipo 3 de deposição de imunocomplexos. Imagem 5 mostra purpura em região de membro inferior.

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Sempre especificar o tipo de lesão que o paciente tem, colocar só farmacodermia é muito abrangente.

TEMAS ABORDADOS ABAIXO: • • • • • •

REAÇÕES EXANTEMÁTICAS URTICÁRIA/ANGIOEDEMA ERITEMA MULTIFORME ERUPÇÃO FIXA A DROGA LESÕES VESICOBOLHOSAS NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA

EXANTEMA • • • • • • • • •

Rash, Erupção. É a mais comum de todas as reações adversas, relatos chegam a 90%. Geralmente ocorre de 4-14 dias após o uso da medicação. Têm caráter centrífugo, começa no tronco e vai para extremidades. Pacientes apresenta prurido, febre baixa. Não há um mecanismo totalmente elucidado – mas é uma reação imune do tipo IV. Tratamento: suspensão da medicação + corticoide ou anti-histamínico tipo 1 (sedativo) devido ao prurido, se necessário. Lembrar que tem os exantemas virais (catapora, rubéola, sarampo) que também são comuns. Ou é viral, ou é farmacodermia. Não faz o anti-histamínico tipo 2, tem que ser o sedativo devido ao tipo de reação IV, não tem nada ver com o mastócito é uma reação tardia.

URTICÁRIA/ANGIOEDEMA • • • •

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Há várias etiologias. É a 2ª causa de reação mais comum. Erupção pruriginosa, mácula eritematoedematosa. Placas eritematosa edematosas -fugazes – duram menos que 24h – pele de aspecto normal. Em 50% dos casos pode ter o angioedema associado (fecha a garganta), na verdade é um edema de mucosa, os mastócitos quando degranulados liberam histamina, essa histamina libera fatores de vasodilatação/inflamação e leva pela edemaciação à asfixia do paciente. Pode ocorrer em mucosa labial, faringe, via aérea superior. Pode complicar com anafilaxia (80-100 casos/ milhão de pessoas) Reação de hipersensibilidade tipo I. Tratamento: anti-histamínicos não sedativos tipo 2 por inibição da degranulação.

ERITEMA PIGMENTAR FIXO • • • • • •

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Lesão eritematopigmentar, arredondada, hipercrômica, é uma macula. Sempre ocorre no mesmo local. Pode ser única ou múltipla. Casos muito agudos e inflamatórios tem o aparecimento de bolhas. A lesão involui e deixa sempre uma área pigmentar que voltar a exacerbar-se com nova exposição ao fármaco. Se parar de usar a medicação a mancha some. Mas se o paciente continua usando a medicação e não para de usar pode aparecer outras, lembrar que o primeiro local que apareceu também se mante. Essa é a primeira lesão especifica que olha e fala que é uma farmacodermia. Podem aumentar a cada surto. Mecanismo é alérgico, não totalmente esclarecido, provalmente vasculite, reação por vasculite, reação do tipo III. Teste de contato provocativo positivo em 43% dos casos.

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Os medicamentos mais comuns que causam são os analgésicos e anticonvulsivantes. A imagem 1 representa as maculas e a 2 um caso mais agudo. Não há tratamento,pode passar um corticoide topico pra aliviar o eritema mas não vai resolver,só resolve com a parada do medicamento.

LUPUS INDUZIDO POR DROGAS • • • • •

Quadro clinico, patológico e sorológico praticamente idênticos ao Lúpus Eritematoso Sistêmico. Tem rash, hipersensibilidade. FAN positivo; Anti-Histona positivo. No LES o anti-histona é negativo. Medicamentos mais comuns de reação: Griseofulvina, Sulfas (Bactrim, Daxona), Difenilhidantoína, Hidralazina, Isoniazida, Penicilina. Pode ser que suspenda a medicação e o lúpus regrida ou pode suspender e não regredir.

PUSTULOSE EXANTEMÁTICA GENERALIZADA AGUDA (PEGA) • • • • • • • • • •

Rara, também é uma reação especifica. Paciente evolui com pústula difusas pelo corpo, essas pústulas são estéreis. Cursa com febre alta, leucocitose. 80-90% é causada por antibiótico – Betalactâmicos. Aparece de horas a dias após o uso da droga. Acomete face, áreas intertriginosas (inframamário, genital), o envolvimento mucoso é incomum. É um quadro autolimitado e melhora após suspensão da droga. É bem característica, paciente relata uso de Penicilina, por exemplo, e o aparecimento das pústulas no corpo todo. As hipóteses é que é uma reação do tipo III ou IV. Quadro clínico: o Presença de numerosas pústulas não foliculares, medindo menos do que 5 mm, sobre área de eritema. o Pústulas subcórneas ou intraepidérmicas superficiais associada a um ou mais dos seguintes achado: edema na derme, eosinofilia perivascular (fala muito a favor de uma hipersensibilidade), vasculite e necrose focal dos ceraratinócitos. o Febre superior a 38ºc o Neutrofilia; o Evolução aguda, com resolução das pústulas em menos de 15 dias; o Se não suspender o atb pode evoluir até para uma necrose.

SINDROME DE STEVEN JHONSON • • • • • • •

Reação de Hipersensibilidade tardia à fármacos. Eritemapolimorfo (vários tipos de lesões), cutaneomucoso, acompanhado de bolhas. Lesões em alvo (máculas eritematosas com círculos concêntricos). Febre. Cefaleia. Artralgia. A grande diferença é o acometimento mucoso – uretrite, estomatite, balanite, vulvovaginite, vaginite, conjuntivite, uveíte-cegueira.

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Imagem: paciente com eritema difuso pelo corpo, bolhas rompidas, exculceração, crostas, dá para ver acometimento de mucosas. O potencial de gravidade é que devido às diversas bolhas a paciente é como se fosse uma grande queimada, com o rompimento das bolhas há risco de distúrbios hidroeletrolíticos e podem fazer sepse de foco cutâneo. Os pacientes com SSJ são internados em centros de queimados e o risco é alto, pois a infecção em apenas uma bolha já pode ser foco para uma sepse porque não há barreira nenhuma. Imagem 2: represente o acometimento de mucosas tanto ocular como bucal e as bolhas por todo corpo. A SSJ e a NET são estigmas da mesma doença, SSJ há acometimento de 10% do corpo, entre 10-30% há um espectro de transição entre SSJ e NET, acima de 30% classifica como NET (Necrólise epidérmica toxica). Imagem 3: representa as lesões em alvo de hipersensibilidade tardia, que podem evoluir e confluir e posteriormente formar bolhas e acometer mucosa. Sinal de Nikolsky – presente (epiderme se desprende após ser tracionada) Pode acontecer em face, pescoço, tórax, mucosa. Alterações laboratoriais: leucocitose, PCR aumentada. Pode-se fazer biopsia da pele: lembrar que quando faz biopsia de bolha tem que tirar a bolha inteira, no caso da bolha do SSJ/NET é uma bolha intraepidérmica (na transição entre derme e epiderme). Tratamento: retirada da droga, cuidados oculares. Associar no tratamento o Suporte hidroeletrolítico e infeccioso, “grande queimado”. Há autores que recomendam uso de corticoides e outros não, não há evidencias de diferença estatística quanto a mortalidade com o uso do corticoide. Há a opção de fazer imunoglobulina para melhorar o quadro.

NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA • • • • • • • •

Variante da SSJ. 30% NET 10-30% FORMAS TRANSICIONAIS. O mecanismo é por uma reação do tipo IV. linfócitos citotóxicos -através de IL-6, IL-10 e fator de necrose tumoral – apoptose maciça. Se o paciente for exposto a mais que uma vez à medicação pode desenvolver um quadro ainda mais grave. Imagem: demonstra o acometimento ungueal (alteração na matriz da unha, devido à grande inflamação, as unhas podem ficar todas distróficas. Pode haver ainda, devido à evolução bolhosa, pode haver lesões com hipo e hiperpigmentação após a involução (cicatriz residual). Ocorre mais por anti-inflamatórios,anticonvulsivantes mas não há uma droga especifica.

ERITRODERMIA ESFOLIATIVA • • • •

Erupção difusa eritematodescamativa Exantema difuso Principais drogas que causam: alopurinol, anticonvulsivantes. Quadro grave, é uma entidade, há diversos conceitos. Alguns falam que é mais de 20% do corpo acometido com eritema e descamação, outros de 30% e outros de 70% do corpo.

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Não acontece só com medicamentos, ocorre na Psoríase. Psoríase eritrodérmica é a principal causa. Pode ocorrer uma dermatite de contato e se não se afastar da medicação evoluir para a eritrodermia. Outra manifestações dermatológicas -pênfigo. Pode-se considerar o corpo com mais ou menos 50% de eritema e descamação. Aqui paciente também pode evoluir para distúrbio hidroeletrolítico, sepse de foco cutâneo. Não é especifica pode ocorrer em outras doenças. Tratamento: suspensão da medicação e terapia de suporte, tratar doença de base.

DRESS • • • • • • • • •

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Drug Reaction/Rash with eosinofilia and systemic symptons. Rash Hipersensibilidade tardia – tipo IV. Erupção cutânea polimórfica (pápulas, exantema, não há lesão única). Linfadenopatia generalizada. Hepatite aguda. Artralgia. Febre e eosinofilia em sangue periférico(hemograma) e em órgãos. No DRESS é necessário fechar critério, toda vez que o paciente tem um Rash relacionado a medicação obrigatoriamente deve-se examinar esse paciente. Principalmente pela questão de o exantema/rash serem as mais comuns, se não examinar e for DRESS, pode deixar passar uma reação grave e levar à morte pela hepatite. Erupção morbiliforme (há áreas de pele sã), descamativa Pode evoluir para eritrodermia, infiltração, bolhas superficiais sem necrose. Hepatite – pode levar à Insuficiência hepática. Leucocitose com eosinofilia Medicações que mais causam: anticonvulsivantes, fenitóina, carbamazepina. Se tiver sintomas sistêmicos, já pede hemograma pra avaliar eosinofilia, TGO/TGP devido alterações hepáticas, palpa-se linfonodo. Sempre investigar....