Form Inspeksi Sanitasi Rumah Sehat PDF

Preview

Summary

FORM INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT Desa / Perumahan : Kecamatan : Kabupaten / Kota : Provinsi : Nama KK : Alamat KK : Jumlah anggota keluarga : Tanggal Pemeriksaan : Nama Petugas Inspeksi : KOMPONEN NO RUMAH YANG KRITERIA YA TIDAK KET DINILAI I. KOMPONEN RUMAH 1 Langit-langit a. Ada b. Bersih c. Tid...

Description

FORM INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT Desa / Perumahan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nama KK Alamat KK

: : : : : :

Jumlah anggota keluarga Tanggal Pemeriksaan Nama Petugas Inspeksi

: : :

KOMPONEN NO RUMAH YANG DINILAI I. KOMPONEN RUMAH 1

2

3

4 5 6

7

8

Langit-langit

KRITERIA

YA

TIDAK

KET

a. b. c. d. e. a.

Ada Bersih Tidak rawan kecelakaan Berwarna Terang Tinggi dari lantai min. 2,5 m Dinding Permanen (terbuat dari tembok/ pasangan bata atau batu yang diplester) b. Kedap Air c. Kuat d. Bersih Lantai a. Diplester/ubin/keramik b. Bersih c. Bahan Kuat d. Kedap Air e. Permukaan Rata f. Tidak Licin Jendela kamar tidur Ada Jendela ruang keluarga Ada Ventilasi a. Ada b. Luas ventilasi permanen > 10% dari luas lantai Lubang asap dapur a. Ada b. Luas ventilasi > 10% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna) Pencahayaan a. Terang b. Tidak Silau c. Dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal

1

II. SARANA SANITASI 1

Sarana air bersih (SGL/SPT/PP/KU/PAH ) Jamban (Sarana pembuangan kotoran)

2

3

4

Sarana pembuangan air limbah (SPAL)

a. b. c. a. b. c. a. b.

Sarana pembuangan sampah (tempat sampah)

c. d. a. b. c. d. e.

III. 1 2 3 4 5

Ada Milik Sendiri Memenuhi syarat Ada Jamban Leher Angsa Disalurkan ke septictank Ada Tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air > 10m) Dialirkan ke selokan tertutup Ada pengolahan lanjutan Ada Tersedia dengan jumlah yang cukup Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat Tempat sampah terbuat dari bahan yang kedap air Tempat sampah terdapat penutup

PERILAKU PENGHUNI Membuka jendela kamar Membuka jendela ruang keluarga Membersihkan rumah dan halaman Membuang tinja bayi dan balita ke jamban Membuang sampah pada tempat sampah

Setiap hari dibuka Setiap hari dibuka Setiap Hari Dibuang ke jamban Dibuang ke tempat sampah

JUMLAH Nilai: Ya = 10 Tidak = 0 A. Hasil Penilaian Checklist

B. Kategori hasil akhir penilaian :

Penilaian menurut Suharsimi Ari Kunto (1996,

Penilaian menurut Suharsimi Ari Kunto (1996,

h.246) =

h.246) :

Jumlah jawaban YA × 100 % Jumlah pertanyaan

a.

Baik

: 76 – 100 %

b.

Cukup

: 56 -75 %

c.

Kurang baik

: 40 – 55 %

d.

Tidak baik

: < 40 %

2...