FORMULIR DAFTAR ULANG MAHASISWA BARU PDF

Preview

Summary

8/5/2016 FORM DAFTAR ULANG­9983869857 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI POLITEKNIK NEGERI MALANG Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145 Telp: 0341­404424,404425. Fax: 0341­404420 Laman: http://admisi.polinema.ac.id/ FORMULIR DAFTAR ULANG MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2016 / 2017 A. DA...

Description

8/5/2016

FORM DAFTAR ULANG­9983869857

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI POLITEKNIK NEGERI MALANG Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145 Telp: 0341­404424,404425. Fax: 0341­404420 Laman: http://admisi.polinema.ac.id/

FORMULIR DAFTAR ULANG MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2016 / 2017

A. DATA MAHASISWA 1. Nama Mahasiswa

: SEPTIYAN DWI CAHYO FRASTIKO

2. Nomor Tes

: 2016211978

3. Jurusan

: TEKNIK ELEKTRO

4. Program Studi

: SISTEM KELISTRIKAN

5. Tempat / Tanggal lahir

: MALANG / 30­09­1998

6. Anak yang ke

: 2 dari 2 bersaudara

7. Jenis kelamin *

:L

8. Golongan darah *

:O

9. Agama*

: ISLAM

10. Nomor Telepon/HP  

 

: +6285334441404   

   

B. DATA ASAL SEKOLAH

 

1. Nama Sekolah SLTA / D3

: SMKN 8 MALANG

2. Jurusan *

: MEKATRONIKA

3. Jumlah Nilai (NUN)

: 276.9  Jumlah Mata Pelajaran 4  Nilai Rata­rata 69.23

 

  

 

1. Nama Ayah **

: SUHARI

 

2. Nama Ibu **

: FATMAWATI

 

3. Pekerjaan Ayah

: PEMILIK PERUSAHAAN

 

4. Pekerjaan Ibu

: MARKETING

 

5. Pendidikan Ayah *

: SMK

 

6. Pendidikan Ibu *

: SMA

 

7. Penghasilan Ayah

: Rp. 5.000.000 ( Perbulan )

 

8. Penghasilan Ibu

: Rp. 3.000.000 ( Perbulan )

 

9. No. Telepon Orang tua

: +6285334441404

 

C. DATA ORANG TUA / WALI

10. Alamat orang tua / wali

    

: Jl.danau Paniai 2 H4b No.16 RT 2 RW 10 Madyopuro Kecamatan Kedungkandang Malang Kode Pos 65138 Propinsi Jawa Timur

      Malang, 05­08­2016  Keterangan:    *) Lingkari sesuai identitas yang benar   **) Jika orang tua sudah meninggal dunia,harap ditulis Almarhum pada kolom   di samping kanan nama orang tua     Tanda tangan

(Septiyan Dwi C.F) FRM.BAA.01.03.00

http://admisi.polinema.ac.id/pendaftaran/biodata_daful/cetak_kartu/cetak/1

1/6

8/5/2016

FORM DAFTAR ULANG­9983869857

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI POLITEKNIK NEGERI MALANG Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145 Telp: 0341­404424,404425. Fax: 0341­404420 Laman: http://admisi.polinema.ac.id/

PERNYATAAN ORANG TUA / WALI Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

 

1. Nama

: SUHARI

2. Pekerjaan

: PEMILIK PERUSAHAAN

3. Alamat

: Jl.danau Paniai 2 H4b No.16 RT 2 RW 10 Madyopuro Kecamatan Kedungkandang Malang Kode Pos 65138 Propinsi Jawa Timur

4. Telepon

: +6285334441404

 

  

Adalah orang tua / wali * dari:

 

1. Nama Mahasiswa

: SEPTIYAN DWI CAHYO FRASTIKO

2. Tempat / tanggal lahir

: MALANG / 30­09­1998

3. Jurusan

: TEKNIK ELEKTRO

4. Program Studi

: SISTEM KELISTRIKAN

5. Alamat

: Jl.danau Paniai 2 H4b No.16 RT 2 RW 10 Madyopuro Kecamatan Kedungkandang Malang Kode Pos 65138 Propinsi Jawa Timur

6. Telepon (HP)

: +6285334441404

 

  

Menyatakan kesanggupan: 1. Membayar lunas seluruh biaya daftar ulang anak saya, sesuai ketentuan dalam pengumuman penerimaan mahasiswa baru. 2. Dana yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali. 3. Bersedia membayar biaya daftar ulang tiap semester (herregistrasi) tepat waktu. 4. Bertanggung jawab sepenuhnya atas sikap dan perilaku anak saya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Malang, 05­08­2016  Orang tua/wali * 

*)  Coret yang tidak perlu

Tanda tangan (materai 6000)

(Suhari)

FRM.BAA.01.04.00

http://admisi.polinema.ac.id/pendaftaran/biodata_daful/cetak_kartu/cetak/1

2/6

8/5/2016

FORM DAFTAR ULANG­9983869857

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI POLITEKNIK NEGERI MALANG Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145 Telp: 0341­404424,404425. Fax: 0341­404420 Laman: http://admisi.polinema.ac.id/

PERNYATAAN MAHASISWA BARU Yang bertanda tangan dibawah ini saya:     Nama Mahasiswa

: SEPTIYAN DWI CAHYO FRASTIKO

  Tempat / tanggal lahir : MALANG / 30­09­1998

 

  Jurusan

: TEKNIK ELEKTRO

  Program Studi

: SISTEM KELISTRIKAN

  Alamat

: Jl.danau Paniai 2 H4b No.16 RT 2 RW 10 Madyopuro Kecamatan Kedungkandang

  Kodya / Propinsi

  Malang / Jawa Timur

  Kode Pos

  65138

. Telepon (HP)

: +6285334441404

 

   

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk: 1. Mentaati Norma­norma Agama dan Susila baik di dalam maupun diluar kampus 2. Mentaati peraturan sesuai dengan Buku Pedoman Pendidikan Politeknik Negeri Malang 3. Menjaga nama baik Almamater Politeknik Negeri Malang 4. Tidak mengkonsumsi maupun mengedarkan NARKOBA 5. Bersedia menerima sangsi apapun yang diberikan oleh Politeknik Negeri Malang apabila melanggar peraturan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar­benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.     Malang, 05­08­2016 Yang menyatakan

Tanda tangan (materai 6000)

(Septiyan Dwi C.F)

  FRM.BAA.01.04.00

http://admisi.polinema.ac.id/pendaftaran/biodata_daful/cetak_kartu/cetak/1

3/6

8/5/2016

FORM DAFTAR ULANG­9983869857

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI POLITEKNIK NEGERI MALANG Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145 Telp: 0341­404424,404425. Fax: 0341­404420 Laman: http://admisi.polinema.ac.id/

LEMBAR TES KESEHATAN MATA MAHASISWA BARU D­III & D­IV  

 

1. NO. PESERTA / NO.KTP

: 2016211978 / 9983869857

2. NAMA LENGKAP

: SEPTIYAN DWI CAHYO FRASTIKO

4. PROGRAM STUDI

: SISTEM KELISTRIKAN

5. HASIL TES

: BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA (*

 

  

  Malang, .............. 2016   Dokter / Pemeriksa,

*) Coret yang tidak perlu Rekomendasi (Diisi Petugas) ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. .................................................

(................................)  

   

LEMBAR TES KESEHATAN MATA MAHASISWA BARU D­III & D­IV  

 

1. NO. PESERTA / NO.KTP

: 2016211978 / 9983869857

2. NAMA LENGKAP

: SEPTIYAN DWI CAHYO FRASTIKO

4. PROGRAM STUDI

: SISTEM KELISTRIKAN

5. HASIL TES

: BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA (*

 

*) Coret yang tidak perlu Rekomendasi (Diisi Petugas) ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. .................................................

  

  Malang, .............. 2016   Dokter / Pemeriksa,

(................................)

 

http://admisi.polinema.ac.id/pendaftaran/biodata_daful/cetak_kartu/cetak/1

4/6

8/5/2016

FORM DAFTAR ULANG­9983869857

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI POLITEKNIK NEGERI MALANG Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145 Telp: 0341­404424,404425. Fax: 0341­404420 Laman: http://admisi.polinema.ac.id/

PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMA Periode 2016/2017

PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMA Periode 2016/2017 (2) Pengambilan Kelengkapan Ordik

(1) Pembuatan KTM

NAMA

: Septiyan Dwi Cahyo F.

NIM

: ................................. (diisi petugas)

P.STUDI

: D4 SISTEM KELISTRIKAN

 

 

NAMA

: Septiyan Dwi Cahyo F.

NIM

: ................................. (diisi petugas)

P.STUDI

: D4 SISTEM KELISTRIKAN

  MALANG, ..... ­ 08 ­ 2016

MALANG, ..... ­ 08 ­ 2016

Panitia,      (...............................)

Panitia,      (...............................)

 

   PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMA Periode 2016/2017

PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMA Periode 2016/2017

(3) Pengambilan Overall

NAMA

: Septiyan Dwi Cahyo F.

NIM

: ................................. (diisi petugas)

P.STUDI

: D4 SISTEM KELISTRIKAN

(5) Pengambilan Jas Lab

 

 

NAMA

: Septiyan Dwi Cahyo F.

NIM

: ................................. (diisi petugas)

P.STUDI

: D4 SISTEM KELISTRIKAN

  MALANG, ..... ­ 08 ­ 2016

MALANG, ..... ­ 08 ­ 2016

Panitia,      (...............................)

Panitia,      (...............................)

 

   PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMA Periode 2016/2017 (5) Pengambilan Jas Almamater

NAMA

: Septiyan Dwi Cahyo F.

NIM

: ................................. (diisi petugas)

P.STUDI

: D4 SISTEM KELISTRIKAN

  

  MALANG, ..... ­ 08 ­ 2016 Panitia,      (...............................)  

http://admisi.polinema.ac.id/pendaftaran/biodata_daful/cetak_kartu/cetak/1

5/6

8/5/2016

FORM DAFTAR ULANG­9983869857

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI POLITEKNIK NEGERI MALANG Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145 Telp: 0341­404424,404425. Fax: 0341­404420 Laman: http://admisi.polinema.ac.id/

 

DAFTAR ULANG MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2016 / 2017

JALUR MANDIRI

  NO

JENIS BERKAS

1

Bukti Pembayaran/Kwitansi dari Bank (asli & fotocopy)

2

Formulir Daftar Ulang Maba yang sudah di isi lengkap

3

Surat Pernyataan Mahasiswa yang sudah ditandatangani

4

Surat Pernyataan Orang Tua yang sudah ditandatangani

5

Fotocopy Ijazah yang sudah dilegalisir

6

Fotocopy Nilai Ujian Nasional yang sudah dilegalisir

7

Fotocopy KTP/SIM/Kartu Identitas lain

8

Hasil Tes Mata dari Dokter Polinema (Khusus Rekayasa)

CHECK

KETERANGAN

  Telah di terima dan di cek dengan benar oleh petugas.  

NO. PESERTA : 2016211978 NISN : 9983869857 NAMA LENGKAP : SEPTIYAN DWI CAHYO FRASTIKO PROGRAM : SISTEM KELISTRIKAN STUDI NIM : .................................................

Malang, ........................ 2016 Petugas,

(............................................................)

 

http://admisi.polinema.ac.id/pendaftaran/biodata_daful/cetak_kartu/cetak/1

6/6...