Glóbulos blancos - LEUCOCITOS SEDIMENTO URINARIO PDF

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LEUCOCITOS SEDIMENTO URINARIO...

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GLÓBULOS BLANCOS (LEUCOCITOS) Leucocito es un término colectivo que se refiere a cualquier tipo de glóbulo blanco. En salud, la distribución de glóbulos blancos (WBC) en la orina refleja esencialmente la de la sangre periférica. Los cinco tipos de células que pueden estar presentes son neutrófilos, linfocitos, eosinófilos, basófilos y monocitos (macrófagos). Debido a que los neutrófilos predominan en la sangre periférica, son los glóbulos blancos con mayor frecuencia. observado en orina; sin embargo, con algunas afecciones renales, otros leucocitos predominan en la orina. Por ejemplo, en la nefritis intersticial aguda causada por hipersensibilidad a fármacos, los leucocitos predominantes observados son eosinófilos, mientras que en el rechazo de aloinjerto renal, predominan los linfocitos. Glóbulos blancos Los glóbulos blancos son más grandes que los glóbulos rojos y miden un promedio de aproximadamente 12 mm de diámetro (fig. 6-14). El WBC predominante encontrado en el sedimento de orina es el neutrófilo. Los neutrófilos son mucho más fáciles de identificar que los glóbulos rojos porque contienen gránulos y núcleos multilobulados (fig. 6-15 A y B). Sin embargo, todavía se identifican mediante microscopía de alta potencia y también se informan como el número promedio visto en 10 hpfs. Los neutrófilos se lisan rápidamente en orina alcalina diluida y comienzan a perder detalles nucleares. Los neutrófilos expuestos a la orina hipotónica absorben agua y se hinchan. El movimiento browniano de los gránulos dentro de estas células más grandes produce una apariencia brillante, y se les conoce como "células de brillo". Cuando se tiñen con tinción de Sternheimer-Malbin, estas células grandes se tiñen de azul claro en comparación con el color violeta que generalmente se ve con los neutrófilos. Las células de purpurina no tienen significación patológica (fig. 6-16). Eosinófilos La presencia de eosinófilos urinarios se asocia principalmente con la nefritis intersticial inducida por fármacos. Se pueden ver pequeños números de eosinófilos con infección del tracto urinario (ITU) y rechazo de trasplante renal. Se requiere la evaluación de un sedimento de orina manchado concentrado para realizar una prueba de eosinófilos urinarios. El sedimento de orina puede concentrarse mediante centrifugación de rutina sola o con citocentrifugación. La mancha de eosinófilos preferida es Hansel (fig. 6-17); sin embargo, la mancha de Wright también se puede usar. Se determina el porcentaje de eosinófilos en 100 a 500 células. Los eosinófilos normalmente no se ven en la orina; por lo tanto, el hallazgo de más del 1% de eosinófilos se considera significativo. Células mononucleares Los linfocitos, monocitos, macrófagos e histiocitos pueden estar presentes en pequeñas cantidades y generalmente no se identifican en el análisis microscópico de orina de preparación húmeda. Debido a que los linfocitos son los glóbulos blancos más pequeños, pueden parecerse a los glóbulos rojos. Pueden verse en mayor número en las primeras etapas del rechazo del trasplante renal. Los monocitos, macrófagos e histiocitos son células grandes y pueden aparecer vacuoladas o contener inclusiones. Las muestras que contienen una mayor cantidad de células mononucleares que no pueden identificarse como células epiteliales deben remitirse para pruebas de orina con citodiagnóstico. La principal preocupación en la identificación de los glóbulos blancos es la diferenciación de las células mononucleares y los neutrófilos en desintegración de las células epiteliales tubulares renales redondas (RTE). Las células RTE generalmente son más grandes que los WBC con un núcleo ubicado excéntricamente. Los WBC en el proceso de movimiento ameboide pueden ser difíciles de distinguir de las células epiteliales debido a su forma irregular. La

tinción supravital o la adición de ácido acético se pueden utilizar para mejorar los detalles nucleares (fig. 6-18), si es necesario. Por lo general, se encuentran menos de cinco leucocitos por hpf en la orina normal; sin embargo, puede haber números más altos en la orina de las mujeres. Aunque los leucocitos, como los glóbulos rojos, pueden ingresar a la orina a través de un traumatismo capilar o glomerular, también son capaces de realizar una migración ameboide a través de los tejidos hacia sitios de infección o inflamación. Un aumento en los glóbulos blancos urinarios se llama piuria e indica la presencia de una infección o inflamación en el sistema genitourinario. Las infecciones bacterianas, que incluyen pielonefritis, cistitis, prostatitis y uretritis, son causas frecuentes de piuria. Sin embargo, la piuria también está presente en trastornos no bacterianos, como la glomerulonefritis, el lupus eritematoso, la nefritis intersticial y los tumores. Informar la presencia de bacterias en muestras que contienen leucocitos es importante. NEUTRÓFILOS Los neutrófilos son los leucocitos que se encuentran con mayor frecuencia en el sedimento urinario. Por lo general, aparecen como células granulares redondas (Figura 2.17), gránulos que representan orgánulos citoplasmáticos. Su diámetro varía de aproximadamente 7.0 a 15.0 μm (Tabla 2.2). Sin embargo, las diferencias sustanciales en el diámetro y la morfología pueden deberse a diferencias en la gravedad u osmolalidad específica de la orina (véase el Capítulo 1, Figura 1.2). De hecho, en la orina diluida, la célula es más grande e hinchada, y tanto el núcleo como los orgánulos citoplasmáticos son fácilmente identificables (Figuras 2.18 y 2.19), esta última a menudo muestra movimiento browniano. En contraste, en la orina concentrada, los orgánulos citoplasmáticos están empaquetados y la identificación del núcleo lobulado puede ser difícil. Ocasionalmente, por razones desconocidas, los neutrófilos pueden mostrar ampollas que sobresalen del cuerpo celular (Figura 2.20) o pueden tener una forma alargada (Figura 2.21). Incluso puede ocurrir que, durante el examen microscópico de la muestra, los neutrófilos con apariencia habitual se transformen en células más grandes con forma irregular y un citoplasma granular transparente delgado, apenas distinguible del fondo (Figura 2.22). Curiosamente, estas células fueron consideradas en el pasado como histiocitos, mientras que ahora las consideramos como neutrófilos que han sufrido procesos degenerativos probablemente favorecidos por algunas características fisicoquímicas de la orina. Los neutrófilos también pueden aparecer en "grupos" (Figura 2.23), que se observa especialmente en la infección del tracto urinario. En casos dudosos, la identificación de neutrófilos puede ser ayudada mediante la adición al sedimento de unas pocas gotas de ácido acético, después de lo cual las membranas nucleares se hacen más claramente visibles. La infección bacteriana del tracto urinario es la causa más frecuente de neutrofiluria. Sin embargo, no debe olvidarse que se pueden encontrar neutrófilos en un amplio espectro de enfermedades renales no infecciosas, incluida la glomerulonefritis [43], nefritis intersticial aguda y crónica, enfermedad renal poliquística o trastornos urológicos. Se ha afirmado que la neutrofiluria también se puede observar en enfermedades inflamatorias que afectan a órganos adyacentes al tracto urinario, como apendicitis aguda o anexitis aguda [44]. Sin embargo, no tenemos datos personales para respaldar, o no, esta vista. Es importante recordar que, especialmente en las mujeres, se pueden encontrar neutrófilos en la orina debido a la contaminación por secreciones genitales. Esta condición es sugerida por la copresencia en la orina de grandes cantidades de

células epiteliales escamosas derivadas de la vagina, con o sin bacterias, Candida o Trichomonas vaginalis. NEUTRÓFILOS Apariencia microscópica. Los neutrófilos son los leucocitos granulocíticos más comunes presentes en la orina. Miden aproximadamente 14 μm de diámetro pero pueden variar de 10 a 20 μm, dependiendo de la tonicidad de la orina. Son más grandes que los eritrocitos y pueden ser similares en tamaño a las pequeñas células epiteliales que recubren los conductos colectores de las nefronas. Los neutrófilos son células esféricas con gránulos citoplasmáticos característicos y núcleos lobulados o segmentados (Fig. 7.16). Sin teñir, los neutrófilos tienen un tono grisáceo y aparecen granulados. Los neutrófilos pueden aparecer solos o agregados en grupos; La aglomeración, que a menudo ocurre en condiciones inflamatorias agudas, dificulta su enumeración (fig. 7.17). En muestras de orina fresca, los rasgos característicos de los neutrófilos a menudo son fácilmente evidentes por microscopía de campo claro; sin embargo, a medida que los neutrófilos envejecen y comienzan a desintegrarse, sus núcleos lobulados se fusionan y pueden parecerse a una célula mononuclear. Estos cambios pueden hacer que los neutrófilos sean difíciles de distinguir de las células del conducto colector tubular renal. La orina hipotónica hace que los glóbulos blancos se hinchen y se conviertan en bolas esféricas que se lisan tan rápido como 50% en 2 a 3 horas a temperatura ambiente. En estas células grandes e hinchadas, el movimiento browniano de los gránulos citoplasmáticos refráctiles es a menudo evidente, dando el nombre descriptivo de "células de brillo" a estos leucocitos endémicos. En la orina hipertónica, los leucocitos se hacen más pequeños a medida que el agua se pierde osmóticamente de las células, pero no se forman. Además de la fusión de núcleos lobulados (neutrófilos), se observa evidencia adicional de desintegración celular en la formación de ampollas citoplasmáticas (Fig. 7.18). Estas ampollas se desarrollan en la periferia celular en su membrana externa; parecen estar vacías o pueden contener algunos gránulos pequeños. A medida que estos cambios continúan, las ampollas pueden desprenderse y flotar libremente en la orina. También pueden desarrollarse y permanecer dentro de la célula, empujando el citoplasma hacia un lado y dando lugar a grandes áreas pálidas intracelularmente. Otro cambio degenerativo es el desarrollo de numerosas proyecciones en forma de dedos o en forma de gusano que sobresalen de la superficie celular (Fig. 7.19). Estos largos HIGO. 7.18 Degeneración de glóbulos blancos con la formación Los filamentos, denominados formas de mielina, son el resultado de la descomposición de la membrana celular. A medida que mueren los glóbulos blancos, se puede observar una vacuolización adicional, ruptura o formación de seudópodos. Normalmente, los leucocitos están presentes en la orina de individuos sanos. Cuando se realizan exámenes microscópicos manuales, la semicuantificación se realiza observando 10 campos representativos de alta potencia y determinando el número promedio de glóbulos blancos presentes en cada campo. Tenga en cuenta que los valores dependen del protocolo utilizado. Típicamente en salud, están presentes de 0 a 8 WBC por campo de alta potencia, o aproximadamente 10 WBC por microlitro de sedimento de orina utilizando un portaobjetos de microscopio estandarizado. Cualquier agrupación de WBCs evidente durante el examen

microscópico debe incluirse en el informe porque la enumeración de leucocitos se ve directamente afectada. La presencia de glóbulos blancos en la orina no es sorprendente porque son un componente normal en las secreciones de los tractos genitales masculinos y femeninos. Debido a que los glóbulos blancos son móviles, son capaces de ingresar al tracto urinario en cualquier momento. En respuesta a un proceso inflamatorio, los glóbulos blancos son atraídos al área por la quimiotaxis y se mueven como un ameboide a través de los tejidos por la formación de seudópodos. Aunque los glóbulos blancos son generalmente esféricos dentro del torrente sanguíneo y en la orina, el citoplasma y el núcleo de los leucocitos pueden deformarse fácilmente; Esto les permite abandonar los capilares peritubulares de los riñones y migrar a través del tejido renal (intersticio). Cuando se usa un analizador microscópico automatizado que evalúa la orina a medida que se mueve a través de una celda de flujo (por ejemplo, citometría de flujo, microscopía de flujo digital), la forma de los glóbulos blancos puede verse afectada; pueden no parecer esféricos, sino alargados y de tipo ameboide. Para investigar este cambio físico, se puede preparar un portaobjetos de citospin del sedimento de orina y teñirlo con la tinción de Wright. Un hallazgo en un subconjunto de muestras encontró la presencia de numerosas vacuolas en los glóbulos blancos, lo que puede explicar la forma atípica cuando las células se mueven a través de un sistema de células de flujo, es decir, las células no pueden mantener su forma esférica típica (ver Figura 7.92, B). Cuando el examen microscópico revela moldes de glóbulos blancos, este hallazgo proporciona evidencia diagnóstica de una infección del tracto urinario superior. Del mismo modo, los moldes celulares (es decir, la identidad celular no se puede determinar) y los moldes granulares gruesos (que resultan de la degradación celular) también pueden respaldar el diagnóstico de una infección del tracto urinario superior. En estos casos, la prueba de la tira de reactivo de proteínas debe ser positiva. En contraste, con las infecciones del tracto urinario inferior (aquellas localizadas debajo del riñón, como en la vejiga), el examen microscópico revelaría un aumento en los glóbulos blancos pero sin escayolas celulares; Si la proteína está presente, generalmente está en un nivel bajo. Correlación con exámenes físicos y microscópicos. Cuando los glóbulos blancos están presentes en la orina en mayor número, la orina puede estar turbia. Dependiendo de la extensión de la infección, la orina puede tener un fuerte olor desagradable. Un examen macroscópico del botón de sedimento puede mostrar una gran cantidad de material blanco grisáceo: los leucocitos concentrados. Debido a que los leucocitos se lisan fácilmente en la orina, pueden ocurrir discrepancias entre el número de células observadas microscópicamente y la prueba de detección de leucocitos esterasa (LE). Una prueba de LE positiva, a pesar de pocos o ningún glóbulo blanco de ampollas Contraste de fase, 400 presente microscópicamente, puede ocurrir debido a la lisis y desintegración de los glóbulos blancos. Además, diferentes poblaciones de glóbulos blancos tienen cantidades variables de gránulos citoplasmáticos y, por lo tanto, diferentes cantidades de esterasa leucocitaria. De hecho, los linfocitos no tienen esterasa leucocitaria. Cuando hay un mayor número de glóbulos blancos en la orina, pero la prueba de LE es negativa, el microscopista debe asegurarse de que las células sean leucocitos granulocíticos y que las tiras reactivas funcionen correctamente. Aunque la prueba de detección LE generalmente detecta de 10 a 25 glóbulos blancos por microlitro, la cantidad de esterasa presente puede ser insuficiente para producir una respuesta positiva. Tenga en cuenta

que debido a la hidratación, la orina hipotónica podría hacer que la esterasa de leucocitos se diluya de modo que esté por debajo del límite de detección de la reacción LE. La Tabla 7.7 resume las características microscópicas de los WBC y la correlación esperada entre los exámenes físicos y químicos cuando los WBC están presentes. Parecidos. Como se mencionó anteriormente, algunas células epiteliales tubulares renales y, a veces, incluso los glóbulos rojos pueden ser difíciles de distinguir de los leucocitos. Una solución de ácido acético al 2% o, mejor aún, una mancha azul de toluidina al 0,5% ayuda a revelar los detalles nucleares de las células presentes, lo que a su vez permite la identificación celular adecuada. Los núcleos grandes y densos de las células del conducto colector y su forma poligonal (Fig. 7.20) ayudan a distinguirlos de los glóbulos blancos esféricos que tienen características TABLA 7.7 Glóbulos blancos: características microscópicas y correlaciones Neutrófilos microscópicos caracteristicas • Células esféricas, 12–16 μm de diámetro. • citoplasma granular • núcleos lobulados • Células brillantes: linfocitos de orina diluida (SG baja) • Células esféricas, 6–9μmindiameter • Mononuclear Monocitos y macrófagos • Células esféricas, 20–25 μm en diámetro • citoplasma granular • mononuclear • El citoplasma a menudo se vacuola con escombros ingeridos • Células epiteliales tubulares renales (células del conducto colector) • Tricomonas muertas • Glóbulos rojos creados (glóbulos rojos) • Reacción de esterasa de leucocitos: puede ser negativo a pesar del aumento de los glóbulos blancos debido al exceso de hidratación o cuando los glóbulos blancos son linfocitos • Reacción de nitritos: sugiere inflamación o infección no bacteriana. • Reacción positiva de nitrito: sugiere infección bacteriana. Elementos parecidos Correlación con exámenes físicos y químicos. granulación citoplasmática (véanse las figuras 7.16 y 7.17). La tinción con tinción de SternheimerMalbin o azul de toluidina puede mejorar los detalles celulares para una identificación específica. Significación clínica. Un mayor número de glóbulos blancos en la orina se denomina leucocituria. Las condiciones inflamatorias del tracto urinario y casi todas las enfermedades renales muestran un mayor número de glóbulos blancos, particularmente neutrófilos, en la orina. Tenga en cuenta que las causas de inflamación tanto bacterianas como no bacterianas pueden provocar

leucocituria. Las infecciones bacterianas incluyen pielonefritis, cistitis, uretritis y prostatitis; Las infecciones no bacterianas incluyen nefritis, glomerulonefritis, clamidia, micoplasmosis, tuberculosis, tricomonas y micosis. Los dos últimos organismos, tricomonas y micosis, a menudo aparecen en la orina de las mujeres como contaminantes de las secreciones vaginales. Aunque pueden infectar el tracto urinario, la infección es rara. En contraste, cuando estos organismos están presentes en la orina de un hombre, se implica una infección del tracto urinario. EOSINÓFILOS Los eosinófilos también pueden estar presentes en la orina. Definitivamente solo pueden identificarse mediante el uso de las manchas de May-Grünwald-Giemsa, Wright o Hansel, considerándose la última como la más sensible [45,46]. Los eosinófilos tienen un núcleo bilobar y gránulos bien definidos, que ocupan todo el citoplasma. Con May-Grünwald-Giemsa, los gránulos tienen un color púrpura (Figura 2.24), con la mancha de Wright, los gránulos van del azul profundo al rosa tenue, mientras que con la mancha de Hansel son de color rosa. El hallazgo de eosinofiluria se consideró en el pasado como un marcador específico de nefritis intersticial aguda causada por meticilina [47]. Sin embargo, estudios posteriores han demostrado que la eosinofiluria se puede encontrar en un amplio espectro de trastornos que incluyen infección del tracto urinario, prostatitis, glomerulonefritis extracapilar, nefritis por púrpura de Schönlein-Henoch, rechazo agudo de aloinjerto, esquistosomiasis urinaria o embolia de colesterol del riñón [48-52] . También se debe tener en cuenta que en la nefritis intersticial aguda, la eosinofiluria puede ser leve o incluso ausente, lo que se debe en parte a la naturaleza heterogénea de esta afección [45,46,52]. Por lo tanto, hoy, la eosinofiluria se considera un hallazgo inespecífico de mucha menos importancia diagnóstica que lo que se pensaba en el pasado [52]. EOSINÓFILOS En un examen microscópico de rutina de sedimento de orina no teñido, la discriminación de los eosinófilos de los neutrófilos a menudo es imposible a pesar de sus núcleos bilobulados y su tamaño ligeramente mayor. Cuando se solicite específicamente, las muestras de orina para la detección de eosinófilos se deben citocentrifugar y teñir con tinción de Hansel. Esta mancha se considera superior a la mancha de Wright en la detección de eosinófilos en la orina16 (Fig. 7.9). La nefritis intersticial aguda (AIN) y, ocasionalmente, las infecciones crónicas del tracto urinario (ITU) ocurren con la eosinofiluria. La presencia de moldes de eosinófilos es diagnóstico de AIN. En general, la eosinofiluria es un buen predictor de AIN asociado con hipersensibilidad a fármacos, particularmente hipersensibilidad a la penicilina y sus derivados. La AIN no tratada puede provocar daño renal permanente; sin embargo, si la AIN se detecta temprano, el simple hecho de suspender la administr...