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TRABAJO SEMESTRAL
ANALISIS CLINICOS
MC JOSEFINA SICAIROS FELIX
FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICO BIOLOGICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA...

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICO BIOLÓGICAS Lic. Químico Farmacéutico Biólogo

ANÁLISIS CLÍNICOS

ATLAS DE SEDIMENTO URINARIO

ALUMNA: GRADO: Séptimo semestre grupo 2. QFB. PROFESOR: M.C. Josefina Sicaíros Félix.

Culiacán, Sinaloa, México. Diciembre del 2017.

INDICE I. INTRODUCCIÓN II. CELULAS 2.1. Células epiteliales 2.1.1. Túbulo renal 2.1.2. Transición 2.1.3. Pavimentosas 2.1.4. Escamosas 2.2. Leucocitos 2.3. Eritrocitos 2.4. Bacterias 2.5. Hongos 2.6. Parásitos 2.7. Espermatozoides III. CILINDROS 3.1. Hialinos 3.2. Granulosos finos 3.3. Granulosos gruesos 3.4. Hemáticos 3.5. Leucocitarios 3.6. Cereos 3.7. Grasas 3.8. Mixtos IV. CRISTALES - pH ácido 4.1. Oxalato de calcio 4.2. Ácido úrico 4.3. Cistina 4.4. Leucina 4.5. Tirosina 4.6. Uratos amorfos 4.7. Uratos de sodio - pH básico 4.8. Fosfatos amorfos 4.9. Fosfatos tiples 4.10. Carbonato de calcio 4.11. Fosfato de calcio 4.12. Fosfato de amonio V. FILAMENTOS MUCOSOS VI. CUERPOS EXTRAÑOS 6.1. Talco 6.2. Grasa 6.3. Tela 6.4. Artefactos VII. BIBLIOGRAFÍA

3 9 9 9 11 12 13 14 16 19 20 21 22 24 24 25 25 26 27 27 29 29 30 30 30 32 33 34 34 35 36 36 36 37 37 38 38 39 40 40 40 41 42 43

I.

INTROCUCCIÓN

El examen general de orina es una de las pruebas más solicitadas dentro del laboratorio de análisis clínicos e incluye el análisis físico, químico y análisis microscópico. En este último, se analiza el sedimento urinario en búsqueda de distintos elementos formes (leucocitos, cilindros, etc.) con diferente utilidad diagnóstica. El análisis de sedimento urinario se puede valorar mediante métodos manuales y automatizados. -

Recolección de la muestra.

El primer paso es la recolección de la muestra de orina de forma adecuada para efectuar un mejor diagnóstico. Se recomienda recolectar la orina en un recipiente (frasco recolector) limpio y seco, desechable, transparente y de boca ancha (mínimo 4 cm de diámetro), con capacidad de a lo menos 50 ml idealmente estéril, con cierre adecuado para la seguridad de la muestra. La orina de la primera hora de la mañana o de 8 horas de retención es la más adecuada por estar más concentrada, permitiendo una mejor detección de los elementos formes presentes en la muestra. En niños pequeños y en pacientes con síntomas de urgencia miccional entre otros, no es posible lograr estas horas de retención, en este caso lo ideal es señalar el tiempo de retención en el informe y considerar el informe como muestra de tamizaje. Se debe recolectar muestra de segundo chorro, previo lavado de los genitales externos con jabón sin antiséptico. Antes de comenzar el procedimiento de toma de muestra, el paciente debe lavar sus manos con agua y jabón. De requerir ayuda por parte del personal de salud en la recolección, el personal debe usar guantes para cumplir con las precauciones estándar. -

Procesamiento.

Antes de realizar el análisis, la orina debe alcanzar la temperatura ambiente. Volumen de muestra a analizar: lo recomendado es un volumen de 10 – 12 ml de muestra bien homogeneizada y a temperatura ambiente. En pacientes pediátricos u oligoanúricos el volumen de muestra puede ser menor, en tal caso, a la hora de elaborar el informe se indicará el volumen inicial de orina recolectada, teniendo en

cuenta que a menor volumen puede haber menor probabilidad de pesquisa de elementos. Tubos de centrífuga: se recomienda que sean de un solo uso (desechables) y con capacidad entre 10 a 12 ml, preferiblemente de plástico inerte y transparente, libre de interferentes químicos. En caso de reutilizar tubos, estos debieran estar perfectamente limpios y secos. Se sugiere usar tubos graduados para facilitar el enrasado al llenarlos. Idealmente deben usarse tubos con tapa para evitar derrames accidentales de orina y la formación de aerosoles al centrifugar. La forma del tubo debe ser cónica, lo que permite una mejor separación entre el sedimento y el sobrenadante. Centrifugación: se debe centrifugar por 5 minutos a una fuerza centrífuga relativa (RCF) de 400g. Decantado del sobrenadante: la obtención del decantado por inversión del tubo puede conducir a pérdidas del sedimento, por lo cual se recomienda aspirar el sobrenadante dejando un volumen fijo de orina para el sedimento de 0,5 ml. Existen dispositivos comerciales que tienen estandarizado este volumen. Resuspensión del sedimento: debe hacerse suavemente, evitando agitaciones fuertes. Se puede hacer uso de una pipeta, o con suaves golpes con los dedos en la parte inferior del tubo cónico. No agitar en vortex ya que se destruirían los cilindros. Volumen de sedimento a examinar al microscopio: lo ideal es usar cámaras comerciales donde el volumen del sedimento está estandarizado. De lo contrario el laboratorio debe estandarizar y documentar su procedimiento. El sedimento urinario realizado entre porta y cubreobjetos, requiere una estandarización ya que existen de distintos formatos y tamaños, además el volumen observado por campo microscópico variará según la cantidad de sedimento en el portaobjeto. -

Examen microscópico.

Antes de la observación microscópica, se deben analizar las características físicas de la muestra, como color y aspecto, que ayudaran a orientar la búsqueda. Si se cuenta con el análisis químico de la orina, el pH ayuda a la identificación de cristales (es recomendable que el instructivo de cada laboratorio cuente con una tabla que clasifique los cristales por pH, color y solubilidad), la presencia de proteinuria debe alertar en la búsqueda de cilindros. Relacionar todos los parámetros del análisis físicoquímico con lo observado en el sedimento (por ejemplo: Bacterias-Nitritos, Eritrocitos-Hemoglobina, LeucocitoCélulas epiteliales abundantes (interferente químico) Leucocitos, Cristales-pH, Cilindros-proteínas. La comparación sistemática del sedimento con el resultado del urocultivo, cuando está disponible, permite estandarizar objetivamente el recuento bacteriano del sedimento. El análisis se puede realizar en microscopio de luz normal (campo claro) o idealmente en un microscopio con contraste de fases, que aumentará la capacidad resolutiva en la observación aprovechando la variación del índice refractivo de la muestra. En ambos casos se debe disponer de objetivos de 10X, 40X. Primero se debe examinar la preparación a 10X, hacer un barrido general y con esto se obtiene una idea de las estructuras presentes y se pueden visualizar aquellos elementos más escasos, como los cilindros (especialmente en los bordes del cubreobjeto) y las células del epitelio tubular renal, u observación de parásitos como Trichomonas vaginalis. Posteriormente se cambia al objetivo 40X y se cuentan leucocitos, eritrocitos, cristales y células epiteliales, como: elementos formes/µl o por campo. Se recomienda contar en un mínimo de 10 campos de 10X y 40X para que sea representativo de todo el sedimento. -

Informe de examen microscópico.

Rutinariamente los cilindros son informados como la media de 10 campos de bajo aumento (10X) y los glóbulos blancos y glóbulos rojos como la media de 10 campos de aumento mayor (40X). Células epiteliales, cristales y otros elementos son frecuentemente informados en términos semicuantitativos tales como: no se observan, muy escasos, escasos, moderados o abundantes.

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Examen microscópico Automatizado de sedimento urinario.

Actualmente existen en el mercado tres tecnologías disponibles: • Citometría de flujo. • Microscopía automática sobre muestra de orina original. • Microscopía automática sobre orina centrifugada. Aunque el examen microscópico manual sigue siendo considerado como el método de referencia cuando es realizado por un método estandarizado, supone muchos pasos (centrifugación, decantado, resuspensión) en los cuales se pueden producir pérdidas y deterioro de elementos y dar lugar a imprecisión e inexactitud en los resultados. El laboratorio debe seguir las instrucciones del fabricante para la manipulación preanalítica de las muestras de orina, puesta en marcha del equipo, calibración, control de calidad, identificación adecuada. -

Elementos formes identificables.

Los elementos del sedimento que debieran ser identificados mediante un examen microscópico de orina son los siguientes. • Células epiteliales Escamosas Del túbulo renal Urotelial o del epitelio de transición. • Células sanguíneas Eritrocitos Leucocitos • Cilindros Bacterianos Hialinos Granulosos finos Granulosos gruesos Céreos Eritrocitarios Leucocitarios

-

Tinciones.

• Microorganismos. Bacterias Parásitos Levaduras • Cristales. Uratos amorfos Fosfatos amorfos Oxalato de calcio Fosfato triple Acido úrico Placas de colesterol Cistina • Varios. Contaminantes Mucus Espermatozoides

Se puede usar una o más de las tinciones especiales descritas a continuación:

-

Expresión de los resultados.

Expresar los recuentos como promedio por unidad de volumen o células por campo. En el caso de utilizar células por campo, estos deben ser al menos la media de la observación de 10 campos. En leucocitos y eritrocitos, se puede informar por rango: • 0-2 • 2-5 • 5-10 • 10-25 • 25-50 • 50-100 • >100 Células epiteliales, bacterias, cristales y otros elementos son frecuentemente informados en términos semicuantitativos utilizando los siguientes términos: • no se observan • muy escasos • escasos • abundantes

En la siguiente tabla se muestra a manera de resumen los valores de referencia de lo observado en el sedimento urinario.

SEDIMENTO URINARIO II.

CÉLULAS.

2.1.

Células epiteliales.

Las células pueden provenir de cualquier parte del tracto urinario, desde los túbulos contorneados proximales hasta la uretra o como contaminantes de vagina o vulva. Pueden hallarse como consecuencia de la descamación celular. Se reconocen tres tipos fundamentales: Células del epitelio de transición, células tubulares o renales y células epiteliales planas o pavimentosas. 2.1.1. Del túbulo renal. Los túbulos renales están formados por un epitelio cúbico simple. Cuando se desprenden las células toman una forma esférica y las encontramos generalmente de forma individual. Sus características son las siguientes: Son algo más grandes que un leucocito (11- 15 µm de diámetro), su citoplasma suele ser granuloso con mayor o menor intensidad y, presentan un único núcleo que ocupa 2/3 partes de la célula, centrado o algo desplazado hacia uno de los polos y con un halo perinuclear cuando se observan teñidas o en contraste de fases; también se pueden observar nucleolos.

Imagen 1. Obj. 40X. Células de epitelio cúbico con numerosas gotas de grasa adheridas en su superficie. La célula más grande y redonda podría ser un macrófago.

Imagen 2. Obj. 40X. Células de epitelio cúbico (posiblemente del túbulo proximal).

Imagen 3. Flecha: células epiteliales y numerosos leucocitos. Objetivo 200X.

Imagen 5. Célula epitelial del túbulo renal.

Imagen 4. Células del epitelio plano en el sedimento de orina no teñido. Estas células cuyos bordes a veces se repliegan, se caracterizan por un gran cuerpo celular con un núcleo mínimo.

Imagen 6. Célula epitelial del túbulo renal.

Imagen 7. Célula epitelial plana (E), una de transición (T), células renales (R) y un leucocito (L).

Imagen 8. Sindrome nefrótico. Cuerpo oval graso (400x).

2.1.2. De Transición. Es el tipo de epitelio más ampliamente distribuido en el aparato urinario, tapiza desde los cálices renales hasta la vejiga y la uretra anterior, incluyendo los uréteres. Suelen presentar bastante pleomorfismo, dependiendo de la porción del aparato urinario de la que procedan y de la profundidad de la capa de origen. Las de capas más profundas suelen presentar bastante uniformidad de tamaño (13-20 µm) y de forma, que suele ser redondeada; presentan un núcleo visible y centrado que ocupa casi la mitad del citoplasma que suele ser ligeramente granuloso. La presencia de abundantes células de capas profundas puede estar relacionada con procesos malignos, hidronefrosis y cálculos de los uréteres. Las células transicionales de capas superficiales pueden presentar una gran variedad en cuanto a su forma: redondeadas, en forma de corazón, piriformes, en forma de raqueta, en forma de huso como las uretrales, o al menos con uno de sus extremos apuntados y con un tamaño más pequeño que el resto que suelen medir entre 20 y 40 µm de diámetro. Presentan uno o dos núcleos, dependiendo de la zona anatómica de la que procedan. La presencia de 1 célula/campo 40x, puede considerarse normal.

Figura 9. Obj. 40X. Célula de epitelio

Figura 10. Obj. 40X. Célula de epitelio

transicional y leucocitos.

transicional.

Figura 11. Células transicionales.

Figura 12. 200X. Flecha grande, célula transicional y flecha chica célula epitelial renal.

2.1.3 Pavimentosas. En la orina es normal encontrar células epiteliales, pero no de forma abundante, si encontramos un gran número de células epiteliales pavimentosas en la orina, esto puede ser indicativo de diversas enfermedades, entre las que podemos destacar las siguientes: Infección vaginal, Infección urinaria, Litiasis renal y Otras patologías renales.

Figura 13. 200X. Células pavimentosas.

2.1.4. Escamosas. Son las células epiteliales que con mayor frecuencia se observan en los sedimentos, en la mayoría de los casos, como consecuencia de contaminación vaginal o perineal. Las células escamosas son grandes (45-65 µm), de forma poligonal y aplanada, con bordes algo replegados sobre sí mismos y un núcleo pequeño más o menos centrado, el citoplasma no suele presentar granulaciones. Son inconfundibles al microscopio. Su presencia suele indicar contaminación perineal y/o vaginal, sobre todo cuando se acompañan de bacterias incorporadas en su superficie y leucocitos, pero también pueden presentarse en casos de uretritis y en un proceso patológico denominado cervicotrigonitis.

Figura 14. 200X. Células escamosas.

Figura 15. 200X. Células escamosas.

2.2.

Leucocitos.

Son células redondeadas de un tamaño algo mayor que los hematíes (8-15 µm) y con un núcleo que puede variar en tamaño y forma dependiendo del tipo de leucocito de que se trate. Son células sanguíneas que llegan a la orina por un mecanismo bastante complicado donde intervienen sustancias tóxicas de origen bacteriano, vírico, fúngico y otros, que estimulan la liberación de sustancias proinflamatorias y la producción y liberación de leucocitos. Los leucocitos más abundantes en la orina son los polimorfonucleares o neutrófilos que, como su nombre indica, tienen un núcleo bastante segmentado y un citoplasma con granulaciones neutrófilas. La leucocitaria puede deberse a causas infecciosas y/o inflamatorias como cálculos, tumores, enfermedades sistémicas, malformaciones, medicamentos y trastornos irritativos abdominales adyacentes. También pueden presentarse leucocitos en la orina por contaminación vaginal. Se entiende por leucocituria significativa la presencia de >2 leucocitos/campo 40x en varones y >5 leucocitos/campo 40x en mujeres. Los leucocitos pueden deformarse e incluso romperse, sobre todo en orinas hipotónicas y a pH alcalino. Cuando fagocitan bacterias dan lugar a piocitos caracterizados por una gran vacuola fagocitaria que desplaza y comprime al resto del leucocito contra la membrana citoplasmática. Otros leucocitos polimorfonucleares que pueden aparecer en la orina son los eosinófilos, que se distinguen con tinciones generales o específicas (Hansel) y que se pensaba que solo aparecían en nefritis intersticial alérgica y que, se comprobó posteriormente que aparece también en otras patologías como son algunas glomerulonefritis, pielonefritis crónica, embolismo renal graso o parasitosis del aparato urinario. Los linfocitos y monocitos, son leucocitos mononucleados que necesitan del uso de tinciones para su identificación y que aparecen en algunas glomerulonefritis y en la nefritis intersticial alérgica.

Figura 16. Leucocitos.

Figura 17. Obj. 40X. Leucocitos.

Figura 18. Obj. 40X. Leucocitos con

Figura

actividad lisosómica (piocitos).

leucocitos.

17.

Obj.

40X.

Acumulo

de

2.3.

Eritrocitos.

El hematíe es una célula ajena a la orina, su presencia indica casi siempre un sangrado a nivel del riñón o de vías urinarias, o una contaminación vaginal. Se trata de células sin núcleo de forma bicóncava y de un tamaño que oscila entre 4 y 7 µm. Dependiendo de la composición de la orina en donde se encuentre, el hematíe puede sufrir cambios morfológicos y de tamaño: en orinas hipotónicas, entrará líquido en el interior del hematíe y este se hinchará dando lugar a formas muy grandes, que incluso pueden estallar; en un medio hipertónico, es el líquido interno del hematíe el que tiende a salir hacia el medio exterior, de tal forma que el hematíe se arrugará y dará lugar a formas estrelladas y de pequeño tamaño. Para observar e identificar los hematíes al microscopio es casi imprescindible emplear el contraste de fases, con el cual la forma del hematíe se ve brillante sobre el fondo más oscuro; a veces, el hematíe puede confundirse con otras estructuras como levaduras. Para diferenciarlos, podremos recurrir a la tinción de Gram, ya que las levaduras son Gram positivas y se verán de un color oscuro, mientras que el hematíe es Gram negativo y se presentará como discos rosados o rojos. La presencia de hematíes en orina puede ser un signo primario e incluso muy alarmante de enfermedad como son las orinas rojas por hematurias intensas, pero a veces puede ser un hallazgo casual tras un examen rutinario de orina (0.2-16% de hematurias asintomáticas), ya que la presencia de más de 2-3 hematíes/campo 40x en hombres o más de 5 hematíes/campo 40x en mujeres se considera un hallazgo patológico en la mayor parte de la literatura y puede estar relacionado con un nutrido grupo de enfermedades, algunas de ellas tan relevantes como las que afectan a los glomérulos, o tan importante su diagnóstico rápido como en las tumoraciones vesicales. El hematíe dismórfico es un hematíe que no presenta su forma normal como disco bicóncavo; proviene de la sangre que circula por el glomérulo que consigue atravesarlo hasta llegar a la orina sufriendo múltiples agresiones mecánicas, físicas y químicas. El hematíe dismórfico que se observa al microscopio en este caso, puede presentar excrecencias en su membrana a modo de gemaciones o ampollas, son los hematíes multilobulados; puede presentar forma de anillo; estar

vacíos porque han perdido parte de su membrana y han perdido la hemoglobina; o espiculados, con finas prolongaciones de su membrana; o combinaciones de los anteriores.

Figura 18. Eritrocitos.

Figura 19. Gran número de eritrocitos.

Figura 20. Eritrocitos. obj x40, contraste de fases. A. Hematie anular. B. Hematie polidiverticular. C. Hematie espiculado.

Figura 21. Eritrocitos.

Figura 22. Eritrocitos.

Figura 23. Obj. 40X. Eritrocitos dismórficos (Acantocitos). Contraste de fases.

Figura 24. Obj. 40X. Eritrocitos dismórficos (Acantocitos). Sin Contraste de fases.

Figura 25. Eritrocitos.

Figura 26. Abundantes Eritrocitos.

2.4.

Bacterias.

Al microscopio, se observan como pequeñas partículas alargadas (bacilos) o puntiformes (cocos, aislados o en distintas agrupaciones) no siempre distinguibles en campo brillante, pero en contraste de fases se observan oscuras; en general, se observan con movimiento browniano, pero algunas se mueven por ellas mismas por sus flagelos presentando mayores desplazamientos; se observan mucho mejor con la tinción de Gram que además de permitir diferencia...