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Resumen del tema de clase y artículo de la clase ...

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Animales de ponzoña Arañas ● Arañas de los géneros Latrodectus y Loxosceles son un problema para la salud pública ● 11% de los envenenamientos por animales ponzoñosos en México corresponden a mordeduras de arañas ● Loxoceles reclusae = Araña violinista o Parda ● Latrodectus mactans = Viuda negra o Capulina ● Mordedura de arañas de ponzoña: lesión cutánea  Inoculación del veneno que lesiona los tejidos ○ Muerden, no pican ● Las tarántulas (orthognata) causan leves mordeduras que para los humanos sólo dan leve inflamación, pero para mascotas son letales, en especial perros ○ Pueden desprender pelos  prurito severo y secreción de cuerpo extraño ocular ● Para evidencia sólida en toxicología clínica de mordedura de araña se requiere: 1. Manifestación clínica que cuadre 2. Capturar a la araña que mordió 3. Identificación del arácnido por un experto

Loxoscelismo      

Nombre común: Araña violinista o parda Loxosceles reclusa Araña parda Cuadro clínico muy aparatosos En lugares secos y oscuros Citotoxicidad, necrosis de microcirculación, proceso inflamatorio muy abundante, afecta esfingomielina de eritrocitos (Hemólisis)

Dos tipos de cuadro clínico Cutáneo  90-95 % de los casos  Inicio indoloro  Dolor local, eritema y edema (6hr)  Mialgias, artralgias y náuseas  Coloración violácea y edema Diagnóstico clínico:  ELISA.  Leucocitosis y neutrofilia  Anemia y neutrofilia  Hemoglobinuria  Trombocitopenia  Aumento de urea y creatinina  Aumento de la CPK

Cutáneo visceral/Sistémico  Cuadro cutáneo + fiebre  Anemia hemolítica  Hemoglobina  Trombocitopenia  Falla renal múltiple  Lesión renal importante

 Rabdiomiolisis Tratamiento  Toxoide tetánico  Antibiótico  No cubrir la herida  No esteroides  sólo embarazadas  No dapsona  10-15 mg, dar seguimiento con gasometrías y niveles de metahemoglobinemia, anemia aplásica y agranulocitosis  Tx de sostén  Multidisciplario (Cx, terapia invasiva)  Uso de faboterápico  Difícil de encontrar  Reclusmyn (3-5 viales entre 3 y 5 días) Morfología  Color café, abdomen oval, 8-15 mm, en el dorso tiene una cutícula de violín invertido, 4 pares de patas, 3 pares de ojos  Sexo que envenena: hembra Contenido del veneno:  fosfatasa alcalina, fosfohidrolasa, esterasa, hialuronidasa, esfingomielinasa Mecanismo de acción del veneno:  Esfingomielinasa  Lisis eritrocitos  activación del complemento  atracción de neutrófilos Tipo de lesión:  Forma más común: Local o cutáneo por acción de esfingomielinasa D  actúa sobre los eritrocitos  Forma menos común: Loxoscelismo sistémico o cutáneo – visceral Cuadro clínico El Px suele manifestar dolor 2-8 días después de la mordedura 1.Cutáneo: (83% casos): eritema en el sitio de la mordedura, dolor ardoroso con sensación de “quemadura de cigarro”, edema, vesícula hemorrágica rodeada por piel pálida (a veces), se puede acompañar de fiebre y eritema generalizado. Al 3º o 4º día aparece “placa livedoide” que es un área hemorrágica con un centro de necrosis azul (escara que se hunde debajo de la piel). Signo rojo-blanco-azul y firme en el 90% de casos dentro de las 48 hrs 2. Cutáneo visceral: menos común y se asocia con manifestaciones renales y hematológicas en las primeras 48 hrs post-mordedura, como anemia hemolítica, hemoglobinuria, oliguria, anuria, rabdiomiolisis, IRA (insuficiencia renal aguda), CID (coagulación intravenosa diseminada), las ultimas dos suelen causar la muerte  Población más afectada: Lactantes  Sitio de mordedura más frecuente: entre los dedos de la mano  Momento de la mordedura: es más común que ocurra durante la mañana o temprano o en la noche cuando la persona se viste con ropa que casi no usa, se ponemos zapatos, duerme (ropa de cama)

Estación prevalente: Verano (y cuando se saca la ropa de invierno) Atacan cuando se sienten agredidas Recomendación: Sacudir prendas, zapatos, ropa de cama, fumigación en zonas arrinconadas, apilados de leña y bajo rocas Estudios de laboratorio:  BHC, QS, PFH, EGO, biopsia de lesión menos dañada, pruebas de coagulación (plaquetas TP, TTP, fibrinógeno) Imagenología:  Rx AP y lateral de la extremidad afectada (si se dx aire probablemente la etiología sea otra Prueba:  ELISA para 7, 10, 14 y 21 días para identificar esfingomielinasa Dx diferencial:  Sd de Steven Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (la manifestación de estas es generalizada y no local como la de la araña) Tratamiento:  Aplicación de hielo  vasoconstricción  limita difusión del veneno (el calor favorece la propagación de la esfingomielinasa)  Tx general fase emergencia: herida limpia y descubierta, inmovilizar la parte afectada, Px en reposo  Antihistamínicos y no esteroides NO cuando es Loxoscelismo cutáneo porque limita cicatrización, pero SI dar esteroides cuando es visceral porque disminuye hemólisis y radicales libres (también se pueden dar en mujeres embarazadas)  Tetraciclinas tópicas: Disminuye las metaloproteinas que aumenta la esfingomielinasa y redujo la progresión de la lesión dermoepidérmica, sin embargo, en México es dífila conseguir  Profilaxis: Antitoxina tetánica  Se recomienda intervención quirúrgica hasta que la necrosis esté bien delimitada, aprox 2-8 semanas, del contrario es perjudicial  Dapsona uso adecuado  disminución migración de neutrófilos, dolor y necrosis (no dar en deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa)  Dosis recomendada: 1mg/kg en 2 dosis por 10 días. El Px mejora en 3 días aprox  Si el Px no es atendido a tiempo puede tardar en recuperarse hasta 2 meses y dejar cicatriz   

Latrodectus mactans/ Viuda Negra Nombre común: Araña capulina o viuda negra o araña del reloj de la muerte Características:  Tiene panza color negro  Mancha color rojo en forma de reloj de arena  4 pares de patas  10-18 mm Morfología: Color negro brillante, abdomen redondo, cutícula roja en forma de reloj de arena o en su defecto franjas rojas Zonas geográficas:  Norteamérica  Es cosmopolita (se encuentra en todo el país) En lugres secos donde pueden poner su telaraña Contenido de su veneno:  Neurotóxicas “lactrotoxinas” (latrodectina alfa, latrocustotoxina, latroinsectotoxina, neurexinas) → estimulación y liberación de neurotransmisores por exocitosis calcio dependiente, calcio independiente y células endocrinas  Alfa latrotoxina: apertura de canales Na, favoreciendo la despolarización y la neurotransmisión de acetilcolina y noradrenalina (dependiendo de la placa que se active)  El veneno se llama: MA alfa-latroxina: crea poros  salida de cationes como Ca, Mg, K, Na de la célula  Activación de canales iónicos  Liberación de Ach, norepinefrina, serotonina y glutamato  afecta a la neurotransmisión Sexo que envenena:  Hembra  Se empareja al macho y después se come al macho Tipo de lesión  Sistémica (causada por la alfa latrotoxina)  60% picadura indolora o Forma pápula posteriormente o Puede causar infarto ganglionar Manifestación clínica:  Alteración neuromuscular como fasciculaciones, puede haber manifestaciones oculares debido a salpicón por aplastarla. Sistemáticamente aparece también dolor abdominal, espasmo muscular, midriasis/miosis, bradicardia, hipotensión que se sigue de HTA, diaforesis, fiebre, temblor, hiperreflexia, priapismo, facies latrodectus (similar a la risa sardónica por tétanos), arritmias, miocarditis  Leve: Dolor en el sitio de la mordedura, dolor lumbar o extremidades inferiores, diaforesis, sialorrea, adinamia, mareo e hiperreflexia ● Moderado: Cuadro leve (más acentuados) + epifora, diaforesis, descontrol hipertensivo (crisis hipertensivas), dolor torácico (opresivo, similar a infarto), dolores musculares, contracciones musculares (mioclotonias), priapismo, rigidez de extremidades, espasmos musculares ● Grave: Todos los sx previos + además: midriasis o miosis, trismos,

confusión, delirio, alucinaciones, retención urinaria, arritmias, bronconstriccion, rigidez muscular generalizada, taquicardia o bradicardia. ● Principal síntoma local (90% casos) es el dolor el cual, aumenta con el tiempo y se acompaña de fiebre, diaforesis, prurito y edema local Veneno se detecta en:  Sangre, orina o sitio de mordedura Estación prevalente: Primavera- verano Población de riesgo:  Menores de 7 años Px con problemas cardiovasculares Estudios de laboratorio: BHC, QS, electrólitos séricos, enzimas cardíacas, creatinfosfocinasa, EGO y EKG Diagnóstico diferencial: Alacranismo, abdomen agudo, aneurisma abdominal, colecistitis, isquemia intestinal, hipocalcemia, tétanos Tratamiento:  Tx con Faboterapia  Fármaco: Aracmyn (debe ser administrado a la severidad del paciente y edad)  Antiveneno ofídico, analgésico, benzodiacepinas, Ca, Mg  Analgésicos opioides y no opioides por VO para manejo del dolor (si persiste dar IV)  Benzodiacepinas si el Px presenta fasciculaciones  Ca y Mg controversial  Antivenenos de 3ra generación derivados de equinos con la metodología de anticuerpos monoclonales derivados de F (ab’) y antiveneno IgG. Un solo vial de 2.5 mL pasar en infusión de 15-20 min diluido en 30mL de SS (se puede repetir de 2-4h si no mejora, apto para embarazadas). Puede haber reacciones tardías o enfermedad del suero a las 2-4 semanas del tx por lo que se debe de brindar información sobre signos de alarma

Menores de 15 años

Mayores de 5 años

Leve

1 vial

1 vial

Moderado

2 viales

1-2 vial (depende de sintomatología)

Severo

3 viales

2-3 viales (depende de sintomatología)

Serpientes ● ● ● ●

Son reptiles, rastreros y cubiertas de escamas Es muy común en áreas rurales, pero también se presentan en la ciudad. Múltiples variedades en México tanto venenosas como venenosas Mortalidad relativamente baja  Problema de salud frecuentemente

● Los principales expuestos van a ser las personas que viven en campo ● 7% de los casos se desconoce ● Serpientes venenosas hay 4 grupos ○ 3 importantes en México ● Crotalidae ○ Agkistrodon (cantil) ○ Crotalus (cascabel) ○ Sistrurus (cascabel enano) ○ Bothrops (nauyaca) ○ Lo que está en paréntesis es el nombre comercial ● Elapidae ○ Coralillo (casi no hay en México) ● Colubridae ● Hydrophilidae ○ Serpiente de mar (Si hay en México) ● Es importante conocer el nombre de la serpiente en el sitio. ● Las cascabel están presentes en todos los estados del norte ● Severidad del cuadro clínico ○ Tiempo del día ○ Si estaba ocupada o no ○ Si estaba comiendo o no

● ● Cómo distinguir si la serpiente es venenosa o no

●

● La serpiente habitualmente busca alejarse o atacar para defenderse o comer ● Entre más suena su cascabel está lista para atacar ● Víboras constrictoras la abrazan mucho y luego se comen a la víctima ● El veneno de las crotalides tiene muchas toxinas como: ○ Fosfolipasas, IECA ■ Tiene efectos miotóxicos, necróticos, hemorrágicos y nefrotóxicos ● Recordar esto para su cuadro clínico y su severidad ● Síntomas locales ○ Dolor, incapacidad funcional, equimosis, sangrado, parestesias, flictenas (ampollas) ● Síntomas Sistémicos ○ Náuseas, vómito, dolor abdominal, fatiga, pérdida del estado de alerta, hematuria, pueden llegar hacer una lesión renal aguda ● ¿Qué hacer en caso de mordedura? 1. Lo primero inmovilizar la extremidad 2. Evitar utilizar torniquetes, lo único que va a hacer es que cuando lo quitemos va a haber una distribución masiva del veneno 3. En el hospital vamos a valorar a nuestro Px, iniciar el ABC 4. Ejemplo: Px que lo mordieron en el tobillo a. No hacerle heridas entre mordeduras y mordeduras b. No chupar el veneno c. Sólo inmovilizar la extremidad  Limitar movimiento y evitamos la diseminación del veneno

d. Medimos en el sitio de la mordedura, para valorar qué tan importante es el edema, y el eritema (Se mide a proximal y distal) i. Medimos el perímetro ii. Qué tan extenso está el edema iii. Si resulta que todo el edema y eritema está generalizado hacia media pierna y medio pie. iv. Poner la hora en la que estamos midiendo v. Escribir la medida del edema vi. Esta medida nos ayuda a valorar cuanto tx vamos a dar vii. Vamos a clasificar al Px hay 4 grados de severidad

Grado 1: Leve

Grado 2: Moderado

Grado 3 Severo

Dolor, edema que no rebasa 10 cm circunscritos a la lesión

Dolor intenso, náuseas, edema mayor a 15 cm circunscrito a la lesión, cambias en la piel

Afección de la extremidad completa, vómito, vértigo, fiebre, cambios notables en la piel (equimosis, petequias, bulas, parestesias) oliguria

Valorar clínicamente el edema y eritema con medición del perímetro Tomar: BHC, TP, TPT, QS y CPK

Aplicar 4 viales IV en 100 mL de solución salina al 0.9% en la primera hora

Si se ha controlado el envenenamiento

Observar 12-24 hrs

Si no se ha controlado

Aplicar de 4-5 viales en 100 mL de solución salina al 0.9% para primera hora y valorar dosis siguientes acorde a evolución

Valorar clínicamente el edema y eritema con medición del perímetro Tomar BHC, TP, TPT, QS y CPK

Aplicar 5 viales IV en 100 ml de solución salina al 0.9% en la primera hora

Si se ha controlado el envenenamiento

Observar 12-24 hrs

Si no se ha controlado

Aplicar de 10 viales en 100 mL de solución salina al 0.9% para primera hora y repetir cada 4-6 hrs hasta completar 18 hrs de tratamiento

Valorar clínicamente el edema y eritema con medición del perímetro Tomar BHC, TP, TPT, QS y CPK

Aplicar 6-8 viales IV en 100 mL, de solución salina al 0.9% en la primera hora

Si se ha controlado el envenenamiento

Observar 12-24 hrs

Si no se ha controlado

Aplicar de 6-8 viales en 100 mL de solución salina al 0.9% para primera hora y repetir cada 4-6 hrs hasta completar 18 hrs de tratamiento

Valorar clínicamente el edema y eritema con medición del perímetro Tomar BHC, TP, TPT, QS y Cpk

Aplicar 25 viales IV en 100 mL, de solución salina al 0.9% en la primera hora

Grado 4 Grave

Sangrado, por los orificios de la mordedura, equimosis y petequias extensas, CID, LA, dificultad respiratoria, hipotensión y FORM

Si se ha controlado el envenenamiento

Observar 12-24 hrs

Si no se ha controlado

Aplicar de 6-8 viales en 100 mL de solución salina al 0.9% para primera hora y repetir cada 4-6 hrs hasta completar 18 hrs de tratamiento

● El faboterápico se da aprox. 4 hrs para ver si está respondiendo correctamente el Px. Se mide el edema para ver si está respondiendo. ● Dependiendo que tan lejos llegue el edema es que tan grave esta ○ Entre más sea la medida (ejemplo. 18 cm) el edema es más grave ● Si la mordedura es en cara, el diagnóstico es peor ● Pueden llegar a ocasionar necrosis de la piel ● Las complicaciones van de la mano con el sitio de la mordedura ● Si el envenenamiento no se controla se aplican de 4 a 5 viales y valorar, como evoluciona el Px. ● El hielo se aplica por 15 min cada 2 a 4 hrs (Hielo frapeado y circunferencial a la herida, ósea donde te mordió y alrededor de el) ○ No en contacto directo ● En México el tx de elección es la faboterapia ● Complicación → Sd compartimental (Algunos requieren fasciotomía) ○ Lo ideal es dar el tx adecuado para evitar esto ○ Trastorno doloroso y peligroso que se genera debido al aumento de presión provocado por un sangrado interno o una inflamación de los tejidos. ○ Aumento de presión dentro de las extremidades, esta compresión genera alteraciones en la conducción nerviosa y la irrigación, primero se afecta el nervio, luego la vena y al final la arteria ○ Fasciotomía  Hacer incisión dentro del compartimiento para restaurar la función nerviosa y sanguínea. Para liberar presión

● No está indicado el uso de antibióticos, antihistamínicos, como profilaxis ● Contraindicado si es alérgico a la papaya porque el lipofílico de la faboterapia tiene papaína ● Analgésicos → Opioides (No dar AINES por efecto nefrotóxicos) ● Coralillo ○ Neurotóxico. ○ Sur y centro del país ○ La identificación de los tipos venenosas se hace porque poseen dos bandas amarillas o blancas y en medio una banda alternando con colores negro y rojo.

Grado

Síntomas

Manejo

Leve

Moderado

Grave

Dolor y edema locales mínimos, parestesias locales y leve sangrado por los oficios de los colmillos

Aplicas 2 viales IV en 100 mL de solución salina al 0.9% en la primera hora Evaluar el envenenamiento: Controlado: Observación por 12-24 hrs No controlado: Aplicar 2 frascos en la siguiente hora

De 30 a 120 minutos después del accidente: astenia, adinamia, ptosis palpebral, oftalmoplejía, visión borrosa, diplopía, dificultad respiratoria y parestesias

Aplicas 5 viales IV en 100 mL de solución salina al 0.9% en la primera hora

Trastornos del equilibrio, disfagia, sialorrea, disnea, insuficiencia respiratoria que evoluciona a paro, coma, ausencia de reflejos, parálisis flácida

Aplicas 8 viales IV en 100 mL de solución salina al 0.9% en la primera hora

Evaluar el envenenamiento: Controlado: Observación por 12-24 hrs No controlado: Aplicar 2 frascos en la siguiente hora

Evaluar el envenenamiento: Controlado: Observación por 12-24 hrs No controlado: Aplicar 2 frascos en la siguiente hora

● Serpiente de mar ○ Neurotóxico ○ Tx de soporte, si llegas a la orilla ○ Al ser de mar te muerde en el mar y te ahogas ● Mordedura de serpiente es una enfermedad común en países tropicales cuyos trabajadores agrícolas presentan un alto riesgo ● Estados mexicanos con mayor riesgo: Quintana Roo, Veracruz, Tlaxcala, Nayarit y Durango ● Población de mayor riesgo: hombres de entre 15-44 años, mayoría se da por trabajo de campo, seguido por estudiantes, hogar, otras, obreros, desconocidas ● Sitios anatómicos más frecuentes de mordeduras (de mayor a menor): pies y tobillos, muslos, manos, cabeza ● Especias más frecuentes de morder: cascabel (44.9%), nauyaca (42.8%), coral (4), otras (3.6%) y desconocidas (5.1%) ● Características morfológicas de las serpientes para identificar cuando es venenosa: - Cabeza triangular - Cola puntiforme y corta - Pupila elíptica - Foseta sensorial - Colmillos retráctiles - Cascabel (algunas) ● Toxinas de los principales grupos de serpientes:

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Hemotoxinas (activadores de protrombina, factor V, VIII, X, XIII y enzimas trombolíticas) - Neurotóxicas - Miotoxinas - Nefrotoxinas - Necrotoxinas Signos de envenenamiento de serpiente familia Viperidae varía según número de mordeduras, cantidad de veneno, tiempo de evolución, zona afectada y estado de salud de la serpiente. 20% mordeduras son frías (no envenenan) Se usan los criterios de Cristopher y Rodning para dx Estudios de laboratorio: BHC, plaquetas, TP, TPTA “tiempo de tromboplastina parcial activado”, fibrinógeno, INR, creatininfosfoquinasa “CK”, pruebas de función renal Se recomienda cultivos de lesión para descartar infección por C. tetani, de hecho, también se recomienda dar toxoide tetánico como profilaxis, aún no se encuentre el microorganismo Si el Px presenta daño renal, hay que solicitar urea y creatinina Mordedura de la serpiente coral (familia Micurus) representan un pequeño porcentaje y la identificación de las tipas venenosas se hace porque poseen dos bandas amarillas o blancas y en medio alternando con colores rojo y negro. Veneno de coral  Neurotóxica alfa  Bloque la postsinapsis de la unión neuromuscular de receptores Ach y nicotínicos ○ Sus primeras manifestaciones son daños a los Px ptosis palpebral, salivación, debilidad muscular, crisis convulsiva e incluso puede ocurrir insuficiencia respiratoria grave Es importante saber si la serpiente que mordió es cautiva o silvestre, su tamaño, color y hábitat. NO se recomienda atraparla porque puede volver a morder

Tratamiento: ● Tx general de emer...