HIPERTENSI PADA KEHAMILAN 09-03-19 desain.pdf PDF

Preview

Summary

HIPERTENSI PADA KEHAMILAN Dr. dr. Haidar Alatas SpPD-KGH, MH., MM. PAPDI Cabang Purwokerto Dipresentasikan: Seminar Nasional Penyakit Tidak Menular Penyebab Kematian Maternal Prodi D3 Kebidanan Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang - Purwokerto Grand Karlita Hotel Purwokerto 9 Maret 2019 Nama : Dr....

Description

HIPERTENSI PADA KEHAMILAN Dr. dr. Haidar Alatas SpPD-KGH, MH., MM. PAPDI Cabang Purwokerto

Dipresentasikan: Seminar Nasional Penyakit Tidak Menular Penyebab Kematian Maternal Prodi D3 Kebidanan Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang - Purwokerto Grand Karlita Hotel Purwokerto 9 Maret 2019

Nama CV Tpt/tgl lahir Agama Alamat kantor

: Dr. dr. Haidar Alatas, SpPD-KGH, M.H., M.M. : Kudus / 21 Januari 1957 : Islam : RSU Banyumas, Jl. Rumah Sakit No. 1 Banyumas, KSM Penyakit Dalam dan Unit Hemodialisa No. telp / Fax : (0281) 796191 / (0281) 796133 Alamat rumah : Jl. Ahmad Yani 26, Purwokerto, Jawa Tengah No. telp / Fax : (0281) 640795 / (0281) 640095 Handphone : 0811261521 Alamat email : [email protected]

RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Dokter umum

Tahun 1977 – 1985

UNDIP Semarang

2. SpPD

Tahun 1990 – 1996

UNDIP Semarang

3. KGH

Tahun 2002 – 2012

UGM Yogyakarta

4. Magister Hukum

Tahun 2008 – 2010

UNSOED

5. MM RS

Tahun 2011 – 2012

UNSOED

6. S3 Kedokteran

Tahun 2013 – 2018

FK UGM Yogyakarta

PENDAHULUAN Penyakit tidak menular (PTM) merupakan penyakit kronis. Terdiri dari (Kemenkes RI 2018) Hipertensi, Diabetes, Penyakit jantung,

Stroke, Kanker, Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK).

PENDAHULUAN Hipertensi: besarnya tekanan darah yang melebihi normal. JNC 7 (2003) dan ESH-ESC (2018) → hipertensi bila sistolik ≥ 140 mmHg dan atau diastolik ≥ 90 mmHg. JNC 7 ada prehipertensi → sistolik 120-139 mmHg dan atau diastolik 80-89 mmHg. ACC/AHA (2017) hipertensi stage I → sistolik 130-139 mmHg atau diastolik 80-89 mmHg.

Prehipertensi (JNC 7) dan hipertensi stage I (ACC/AHA) belum memerlukan obat antihipertensi.

Hipertensi menjadi masalah kesehatan utama di dunia. WHO 2013 ada 1 Milyar penduduk dunia hipertensi. Prevalensi hipertensi di US 33 %, Afrika 46% dan di negara maju 35%. Di Indonesia 27,8% (2013) → 34,1% (2018)

Hipertensi merupakan faktor risiko utama peningkatan angka kesakitan dan kematian karena penyakit kardiovaskular, serebrovaskular dan gagal ginjal tahap akhir.

PENDAHULUAN pada kehamilan → penyebab utama kematian ibu. Di US angka kejadian 6-10 % → 4 juta wanita hamil → 240.000 hipertensi setiap tahun. Angka kejadian stroke pada wanita hamil dengan hipertensi meningkat dibanding tidak hamil → 15% kematian ibu hamil di US → pendarahan intraserebral. Hipertensi

KOMPLIKASI HIPERTENSI PADA KEHAMILAN Ibu:

•Eklampsia, stroke, multiple organ failure, persalinan cesar, persalinan dini, abruptio plasenta, DIC.

•Jangka panjang: hipertensi pada kehamilan berikutnya, komplikasi kardiovaskular, penyakit ginjal kronik. Janin:

•Kelahiran preterm (27% pre-eklampsia), induksi kelahiran, gangguan pertumbuhan janin (25% pre-eklampsia), sindrom pernapasan, kematian janin (4% pre-eklampsia).

KLASIFIKASI HIPERTENSI PADA KEHAMILAN • Hipertensi pada kehamilan: TD ≥140/90 mmHg. Ringan-sedang (140–159 / 90–109 mmHg) dan berat (≥160/110 mmHg).

• Hipertensi Kronis: terjadi sebelum kehamilan atau ditemukan sebelum 20 minggu kehamilan dan merupakan hipertensi esensial / primer.

• Hipertensi Kronis + Pre-eklampsia: hipertensi kronis memiliki risiko 4-5 kali terjadi pre-eklampsia pada kehamilannya.

• Hipertensi Gestational: hipertensi yang terjadi setelah 20 minggu kehamilan tanpa proteinuria.

• Pre-eklampsia / Eklampsia: sindrom pada kehamilan (>20 minggu), hipertensi (≥140/90 mmHg) dan proteinuria (>0,3 g/hari).

KLASIFIKASI HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

Tanda Waktu onset

Hipertensi kronis Sbl kehamilan /

H. kronis + Preeklampsia H. gestasional preeklampsia / eklampsia 24-26 minggu

> 20 minggu

≥ 20 minggu

Ada

Tidak ada

Ada

0,2-1 %

6%

2-5 %

< 20 minggu

Proteinuria

Tidak ada

Angka kejadian 3,6-9 %

Patologi Pre-eklampsia

z

z

Faktor Risiko Pre-eklampsia

Faktor Risiko Tinggi

Faktor Risiko Menengah

Hipertensi pd kehamilan sblnya

Kehamilan pertama

Penyakit ginjal kronik

Usia ≥ 40 tahun

Penyakit autoimmune

Interval kehamilan ≥ 10 tahun

Diabetes mellitus

Riwayat keluarga

Hipertensi kronis

Kehamilan kembar

z

Pengobatan Hipertensi Pada Kehamilan ▪ Obat

yang umum digunakan dalam pengobatan hipertensi pada kehamilan adalah labetalol, methyldopa, nifedipine, clonidine, diuretik, dan hydralazine.

▪ Labetalol adalah obat yang paling aman. ▪ Diuretik dan CCB mungkin aman tetapi data minimal dan

tidak digunakan sebagai firstline drug.

Pengobatan Hipertensi Pada Kehamilan z

ACC/AHA 2017 dan ESC/ESH 2018 ✓Merekomendasikan: labetalol, methyldopa dan nifedipine. Χ Dilarang: ACE inhibitor, ARB dan direct renin inhibitors (Aliskiren). Studi tentang pengobatan hipertensi pada kehamilan menggunakan sistematik review dan meta analisis yang melibatkan 14 studi RCT (1804 wanita hamil) didapatkan bahwa penggunaan obat antihipertensi ternyata tidak mengurangi atau meningkatkan risiko kematian ibu, proteinuria, efek samping, operasi cesar, kematian neonatal, kelahiran prematur, atau bayi lahir kecil. Penelitian mengenai obat antihipertensi pada kehamilan masih sedikit (Ogura et al., 2019).

▪ Ada satu studi meta regresi di Kanada dengan z

45 RCT melibatkan 3773 wanita hamil, obat antihipertensi yang digunakan adalah methyldopa, clonidine, acebutolol, atenolol, labetalol, metoprolol, oxprenolol, pindolol, propranolol, bendroflumethiazide, chlorothiazide, hydrochlorothiazide, ketanserin, hydralazine, isradipine, nicardipine, nifedipine, verapamil (NICE, 2011).

Obat Antihipertensi Oral Golongan ACE dan ARB Yang Tidak Boleh Diberikan Pada Kehamilan z

z

Labetalol

❑Golongan Beta blockers—combined alpha- and beta-

receptor, dosisnya 200-800 mg, diberikan 2 kali sehari. ❑Sebagai obat pilihan untuk hipertensi pada kehamilan. ❑Hanya digunakan selama trimester pertama kehamilan,

masa menyusui tidak dianjurkan. ❑Di Indonesia labetalol belum ada dalam Fornas.

Obat Anti Hipertensi Oral Golongan Beta Blocker z

Labetalol

Methyldopa z

Methyldopa

Methyldopaz direkomendasikan sebagai obat antihipertensi pada kehamilan, bahkan wanita usia produktif dengan hipertensi yang ingin hamil dianjurkan mengganti obat antihipertensi dengan methyldopa atau nifedipine, labetalol. Di Indonesia obat methyldopa tersedia di Formularium Nasional bentuk tablet 250 mg dan dapat diberikan 3 kali sehari selama sebulan. Walaupun methyldopa telah digunakan secara luas pada pengobatan hipertensi dengan kehamilan tetapi dianjurkan tetap mempertimbangkan manfaat dan kerugiannya terutama pada saat menyusui.

• Efek samping : sedasi, drowsiness, mulut kering, depresi, postural hypertension, rebound hypertension, withdrawal syndrome, dan beberapa kejadian autoimmune.

• Methyldopa tidak ada efek teratogenik, tetapi perlu sikap kehati-hatian pemberian trimester I.

dalam

Penelitian Methyldopa Pada Hipertensi Dan Kehamilan z

Nifedipine z

Nifedipine LA

Nifedipine z

▪ Golongan CCB-dihydropyridines, yang dianjurkan adalah long

acting (Nifedipine LA / adalat oros ®). ▪ Penelitian

besar pengobatan hipertensi dan kehamilan dengan menggunakan CCB adalah obat nifedipine.

▪ Nifedipine digunakan secara luas pada hipertensi dengan

kehamilan, tetapi tidak dianjurkan pada kehamilan sebelum 20 minggu dan menyusui. ▪ Nifedipine

tidak semuanya kejadian tidak diinginkan

aman,

meningkatkan

risiko

Efek Samping Nifedipine • Efek samping nifedipine biasanya ringan dan hanya sementara.

• Sakit kepala, muka merah, dan sensasi rasa panas. • Mual, pening, rasa Iesu, reaksi kulit, paresthesia, hipotensi dan peningkatan denyut jantung.

• Akumulasi cairan di tungkai bawah (edema) akibat dilatasi pembuluh darah.

Penelitian Nifedipine Pada Hipertensi Dan Kehamilan z

Khan, 2010

Bateman, 2015

Webster, 2017

Subyek

Wanita hamil dengan CCB

Wanita hamil 22.908 CCB 2.506.730 tanpa CCB

Wanita hamil :112 Labetalol (55), Nifedipine (57)

Metode

Sistematik review dan metaregression analysis

Membandingkan risiko kejang neonatal pada subyek yang mendapat CCB dan tanpa CCB

RCT, membandingkan labetalol dan nifedipine pada wanita hamil dengan hipertensi kronik

Simpulan

Nifedipine >60 mg meningkatkan kejadian tachycardia dan hipotensi

Tidak signifikan adanya peningkatan risiko kejang neonatal pada ibu hamil yang mendapat CCB

Kelompok nifedipine berisiko superimpose preeklampsia dibanding labetalol

Clonidine

Clonidine oral

Clonidine Pada Hipertensi dan Kehamilan z ▪ Satu golongan dengan methyldopa. ▪ Mekanisme kerja clonidine sama seperti methyldopa tetapi masa

kerjanya lebih singkat. Efek samping serius lebih sering ditemukan → rebound hypertension bila dihentikan mendadak. ▪ Dilaporkan bahwa clonidine aman dan baik. ▪ Clonidine sebaiknya dihindari pada awal kehamilan karena

teratogenik, pada kondisi ini methyldopa lebih aman.

Diuretik

z

Hydrochlorothiazide

Furosemide

Diuretik z

▪ Diuretik dapat menurunkan tekanan darah dan edema, oleh karena

itu dokter obsetri sering menggunakan pada kehamilan. ▪ Ada studi meta-analisis melibatkan 7000 subjek yang diberi diuretik

(hydrochlorothiazide/HCT) untuk mencegah pre-eklampsia. Studi ini melibatkan 11 RCT. Hasilnya adalah tidak signifikan adanya kejadian kematian perinatal. ▪ HCT bisa digunakan pada kehamilan dengan dosis kecil (12,5-25

mg/hari) agar efek samping minimal. ▪ Triamterene dan amirolide dikatakan tidak teratogenik.

▪ Spirolactone tidak direkomendasikan.

z Churchill et al., 2007

▪ Studi cochrane systematic review

berisi 5 studi RCT melibatkan 1836 wanita hamil membandingkan efek pemberian diuretik (thiazide) dan tanpa diuretik (control) dalam mencegah pre-eklampsia.

▪ Disimpulkan

bahwa tidak ada manfaat yang penggunaan diuretik untuk mencegah pre-eklampsia.

jelas

▪ Dengan ditemukannya efek samping, penggunaan diuretik

untuk pencegahan pre-eklampsia dan komplikasinya tidak dapat direkomendasikan.

z

Hydralazine

Hydralazine

Hydralazine z ▪ Hydralazine telah digunakan pada semua trimester kehamilan

dan tidak teratogenik. ▪ Hydralazine oral dapat digunakan untuk hipertensi kronis pada

trimester kedua dan ketiga. ▪ Hydralazine belum masuk Fornas. ▪ Efek samping berkaitan dengan vasodilatasi dan aktivasi sistem

saraf simpatis: sakit kepala, mual, flushing, dan berdebar-debar, polineuropati, memacu sindrom lupus, trombositopenia, penurunan aliran darah ke uterus dan hipotensi.

Penelitian Hydralazine Pada Hipertensi Dan Kehamilan z

Patel, 2018

Sharma, 2010

Subyek

152 wanita hamil + hipertensi berat 76 (labetalol) 76 (hydralazine)

60 wanita hamil + hipertensi emergensi 30 (hydralazine) 30 (nifedipine)

Metode

RCT membandingkan efektifitas dan keamanan antara labetalol IV dan hydralazine IV untuk hipertensi berat pada kehamilan

RCT membandingkan efektifitas antara hydralazine IV dan nifedipin oral untuk hipertensi emergensi pada kehamilan

Kesimpulan

Labetalol dan hydralazine efektif menurunkan hipertensi berat pada kehamilan. Labetalol lebih cepat menurunkan tekanan darah daripada hydralazine. Efek samping keduanya hampir sama

Hydralazine dan nifedipin efektif menurunkan tekanan darah. Tidak ada efek samping major. Nifedipin oral lebih dipilih karena dosis tetap, mudah diberikan, mudah didapatkan, murah.

IBU MENYUSUI DENGAN HIPERTENSI

•Wanita yang masih menggunakan obat antihipertensi setelah persalinan dianjurkan menghindari obat diuretik. •Disarankan mengonsumsi obat antihipertensi yang tidak memiliki efek negatif pada bayi. •Labetalol, nifedipine, enalapril, captopril, atenolol dan metoprolol lebih direkomendasikan.

Pencegahan Hipertensi Pada Kehamilan

•Oleh karena sebagian besar hipertensi tidak diketahui etiologinya (Hipertensi esensial, Hipertensi primer, Hipertensi idiopatik) → Pencegahan?

•Pada Hipertensi sekunder dan Hipertensi terisolasi perlu strategi pencegahan tersendiri.

Pencegahan z

➢ Pasien hipertensi obesitas turunkan berat badan.

➢ Diet DASH (dietary approaches to stop hypertension). ➢ Kurangi konsumsi sodium. ➢ Perbanyak suplemen potassium kecuali pasien CKD. ➢ Olahraga teratur. ➢ Mengurangi/tidak konsumsi alkohol.

Hipertensi z

Normotensi

Pencegahan • Hipertensi gestasional merupakan indikasi terbentuknya hipertensi kronis di masa depan sehingga perlu diawasi dan dilakukan tindakan pencegahan.

• Beta blocker dan CCB lebih superior daripada methyldopa dalam pencegahan pre-eklampsia.

• Penggunaan diuretik untuk pencegahan pre-eklampsia dan komplikasinya tidak dapat direkomendasikan.

Pencegahan • Faktor risiko ibu, tekanan darah, placental growth factor dan pemeriksaan doppler arteri uteri dapat membantu memprediksi akan terjadinya pre-eklampsia pada ibu hamil dengan hipertensi.

• Aspirin dapat untuk mencegah kejadian pre-eklampsia. • Kalsium dapat mengurangi insiden hipertensi, pre-eklampsia.

KESIMPULAN ➢ Hipertensi

pada kehamilan → 6-10 %.

➢ Pre-eklampsia/eklampsia,

hipertensi kronis pada kehamilan, hipertensi kronis + pre-eklampsia, dan hipertensi gestational.

➢ Firstline

drugs : labetalol, methyldopa dan nifedipine.

➢ Memerlukan

pendekatan multidisiplin dari dokter obsetri, internis, nefrologis dan anestesi.

➢ Tingkat

kekambuhan tinggi pada kehamilan berikutnya.

KESIMPULAN ➢ Trimester

I : labetalol (kalau ada), methyldopa.

➢ Trimester

II : methyldopa, nifedipine.

➢ Trimester

III : methyldopa, nifedipine.

➢ Menyusui

: labetalol, nifedipine, captopril, atenolol, metoprolol.

➢ Menyusui

enalapril,

: ARB, amlodipine, ACE (kecuali enalapril & captopril) → evidennya minimal....