HIV dalam kehamilan - Laporan Kasus PDF

Preview

Summary

II. LAPORAN KASUS Identitas Pasien Nama : Ny. HL Usia : 32 Tahun Alamat : Jl. Bukit X RT/RW 03/03, Sariwangi, Parongpong, Kabupaten Bandung Pendidikan : D3 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Rekam Medis : 0001683XXX Masuk Rumah Sakit : 02/05/2018, jam 19 WIB Anamnesis Dikirim oleh : Poli Obstetri RSUP dr....

Description

II. LAPORAN KASUS Identitas Pasien Nama

: Ny. HL

Usia

: 32 Tahun

Alamat

: Jl. Bukit X RT/RW 03/03, Sariwangi, Parongpong, Kabupaten Bandung

Pendidikan

: D3

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Rekam Medis

: 0001683XXX

Masuk Rumah Sakit : 02/05/2018, jam 19.49 WIB

Anamnesis Dikirim oleh

: Poli Obstetri RSUP dr. Hasan Sadikin

Keluhan utama

: Rencana terminasi

Anamnesa Khusus: G6P3A2 merasa hamil 9 bulan datang dengan keluhan mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat ±2 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan cairan banyak dari jalan lahir belum dirasakan ibu. Gerak anak dirasakan ibu. Ibu mengetahui memiliki penyakit HIV sejak tahun lalu saat melakukan pemeriksaan laboratorium lengkap. Ibu telah mendapatkan pengobatan ARV dan ibu kontrol kehamilan di Klinik Teratai dan Obstetri RSHS. Ibu kontrol kehamilan hari ini di

RSHS dan dilakukan pemeriksaan USG dan direncanakan terminasi kehamilan. Riwayat TB paru disangkal. Karena keluhannya ibu berobat ke RSHS.

Riwayat Obstetri

Kehamilan

1

2

Penolong / Tempat RS Cahya

Aterm, 2800

Kawaluyan

gram

Persalinan

Kawaluyan

gram

4

Klinik

Aterm,3000 gram

5

RSHS

6

Hamil ini

Sekarang Hidup / Mati

Perempuan

6 th, hidup

-

-

-

Spontan

Perempuan

hidup

Spontan

Laki-laki

Hidup

-

-

-

tahun 2012 Aterm, 2900

Jenis Kelamin

spontan

Dikuret 2 bulan

Hamil ini RS Cahya

3

Jenis

Hasil Kehamilan

Dikuret 2,5 bulan tahun 2017

Keterangan Tambahan Menikah

: ♀, 22 tahun, D3, IRT ♂, 24 tahun, S1, Swasta

Kontrasepsi yang lalu : Pil Haid terakhir

: 24/07/2017

Prenatal care

: Poli Obstetri RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung, 8x.

Tanda-tanda vital

1

Keadaan Umum

: Compos mentis

Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Pernafasan

: 24 x/menit

Suhu

: 36.5oC

Jantung

: Bunyi jantung I-II murni reguler. Murmur (-).

Paru

: VBS kanan = kiri, Wheezing -/-, Ronchi -/-.

Refleks

: fisiologis +/+

Edema

: -/-

Abdomen

: datar lembut, Pekak Samping (-), Pekak Pindah (-), nyeri tekan (-)

Hati dan Limpa

: tidak teraba

Berat Badan

: 64 kg

Tinggi Badan

: 150 cm

BMI

: 26,6

Pemeriksaan Penunjang TFU

: 33 cm

LP

: 102 CM

LA

: Kepala, 2/5, punggung kiri

HIS

: 1-2x/10’/ 30”KK

2

BJA

: 144-148x/menit

TBBA

: ±3000 gram

Pemeriksaan dalam Vulva/vagina

: tidak ada kelainan

Portio

: tebal, lunak

Pembukaan

: 1-2 cm

Ketuban

: (+)

Kepala

: St 0, sutura sagitalis sulit dinilai

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (10/11/2017) Hb

: 10,8 gr/dL

MCH

: 39,7 pg

Ht

: 30,1 %

MCHC

: 35,9%

Lekosit

: 9.070 /mm3

CD4

: 682 cell/uL

Eritrosit

: 2,72 juta/uL

CD48

: 32,18

Trombosit

: 255.000/mm3

Viral Load

: 56 cm

110/70

17.00 – 18.00

Akselerasi:+ Deselerasi:Kesan: kakerjan 1 18.00 – 19.00

19.00 – 20.00

20.00 – 21.00

2-3x/10’/

136-140

”

30 KK 3-4x/10’/

144-148

”

40 KK 3-4x/10’/ 40”KK

136-140

120/80

120/80

120/80

88

20

88

20

88

20

Jam 21.00 dilakukan pemeriksaan dalam: Vulva/vagina: tidak ada kelainan Portio: tipis, lunak Pembukaan: 3-4 cm Ketuban : (+) Kepala : St 0, uuk kiri depan

4

DK/ G6P3A2 parturien 40-41 minggu kala I fase aktif; infeksi HIV Th/ -

Observasi kemajuan persalinan

-

Lapor DPJP Dr. dr. Anita R. Sp.OG(K)

Observasi Jam

HIS

00.00 – 01.00

3-4x/10’/40” KK

BJA

Tekanan Darah (mmHg)

Nadi (x/mnt)

Respirasi (x/mnt)

136-140

120/80

92

20

Keterangan

Jam 01.10 ibu inisiasi meneran ketuban pecah spontan ± SU re, fernik. Dilakukan pemeriksaan dalam: vulva/vagina tak ada kelainan Pembukaan : lengkap Ketuban

: (-), sisa cairan jernih

Kepala

: St+3, uuk anterior

DK/ G6P3A2 parturien 40-41 minggu kala II fase aktif; infeksi HIV Terapi: -

Pimpin meneran setiap ibu ada HIS

-

Informed consent

-

Hubungi perinatologi

-

Observasi keadaan umum, tanda vital, HIS, BJA

Follow Up 5

Tanggal/

CATATAN

Jam

INSTRUKSI

03/05/2018 Follow up post partum 03.00

P: -

S:Ti d a ka d ake l u ha n

Observasi

KU,

tanda

vital, perdarahan

O:KU:c o mp o sme n t i s

T:1 2 0 / 80mmHg

-

Cefadroxil 2 x 500 mg

-

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

N:8 8x/ m R:2 0x/ m

-

Terapi HIV dilanjutkan

-

Observasi

S:3 6 , 5oC Ab d ome n :Da t a rl e mb u t TFU:2j a r ia t a ss i mp i s i s Ko n t r a k s i :b a i k Pe r d a r a h a np e rv a gi na m( ) A:P4 A2p o s t p a r t u ss po n t a n , i n f e k s iHI V 03/05/2018 Follow up stase obgyn 05.30

P:

S : tidak ada keluhan

KU,

tanda

vital, perdarahan

O : kesadaaran : compos mentis T:1 1 0 / 70mmHg N:8 4x/ m

-

Cefadroxil 2 x 500 mg

-

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

R:2 0x/ m -

S:3 6 , 7oC Ab d o me n :Da t a rl e mb ut TFU:2j a r ib a wa hp u s a r 6

Tanggal/

CATATAN

Jam

INSTRUKSI

Kon t r a k s i :b a i k Pe nd a r a h a np e rv a g i n u m:( ) BAK( +) . BAB( ) A : P4 A2p o s tp a r t u ss p o n t a n ;i n f e k s iHI V l o wupj a g ao bg y n 03/05/2018 Fol 13.00

P:

S:k e l u h a n( ) , BAK( +) O:KU:c o mp o sme n t i s

-

Ra wa tj a l a n

-

Su p r e s iASI

T:1 1 0 / 70mmHg N: 8 8x / m R:2 4x/ m S:3 6 , 5oC Ab d o me n:d a t a rl e mb u t TFU:2j a r ib a wa hp u s a r Kon t r a k s i :b a i k A:P4 A2p o s tp a r t u ss p o nt a n;i n f e ks iHI V

III. PERMASALAHAN 1. Bagaimana cara melakukan persalinan yang aman pada ibu dengan HIV? 2. Bagaimana upay apencegahan penularan infeksi HIV dari ibu ke anak? IV. PEMBAHASAN Human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan golongan retrovirus dengan ribonucleic acid (RNA) yang dapat diubah menjadi deoxyribonucleic acid (DNA) untuk diintegrasikan dengan sel inang dan diprogram untuk 7

membentuk gen virus. Virus ini cenderung menyerang sel jenis tertentu, yaitu sel-sel dengan antigen permukaan CD4, terutama Limfosit T yang berfungsi sebagai pengatur sistem kekebalan tubuh.

Gambar 1 Perkiraan jumlah orang dengan HIV dan kecenderungan insidensi infeksi baru pada tahun 2001 hingga 20121 Pada akhir tahun 2011, terdapat 34 juta orang yang hidup dengan HIV, dengan perkiraan 0,8% dari orang berusia subur mengidap HIV/AIDS.2 2

Prevalensi global penderita HIV/AIDS mengalami peningkatan dari 31,0 juta

pada tahun 2002 menjadi 35,3 juta pada 2012, hal ini disebabkan orang-orang yang mengonsumsi obat antiretroviral memiliki jangka hidup yang lebih panjang, sementara insidensi global kasus baru HIV/AIDS menurun dari 3,3 juta pada tahun 2002 menjadi 2,3 juta pada tahun 2012. 1 Di kawasan Asia Pasifik, berdasarkan data dari UNAIDS, pada akhir 2013 terdapat 4,8 juta orang yang mengidap HIV/AIDS, dengan Tiongkok, India, Indonesia, Myanmar, Thailand, dan Vietnam mencakup lebih dari 90% dari jumlah tersebut. 3

8

Gambar 2. Proporsi orang dengan HIV dan infeksi baru HIV di Asia Pasifik pada tahun 20133 Di Indonesia sendiri, pada tahun 2016 terdapat 48.000 infeksi baru HIV dan 38.000 kematian terkait AIDS. Terdapat 620.000 orang dengan infeksi HIV, dengan 13% di antaranya sedang dalam terapi antiretroviral. Terdapat juga sekitar 3200 anak-anak di antaranya yang hidup dengan HIV/AIDS oleh karena infeksi vertikal dari ibu ke anak.4 Virus HIV merupakan virus sitopatik yang diklasifikasikan dalam famili retroviridae, subfamili lentiviridae, genus lentivirus. Virus ini, secara mayoritas, terdiri atas dua genotype, yaitu HIV-1 dan HIV-2. Virion HIV-1 berbentuk bulat dan mengandung inti yang diselubungi lipid bilayer envelope dari membran sel inang, mirip seperti retrovirus lainnya. Pada selubung lemak, terdapat glikoprotein gp120 dan gp41 yang berfungsi sebagai mediator pengenalan sel CD4+ dam reseptor kemokin dan memungkinkan virus untuk melekat pada sel CD4+ yang terinfeksi. Inti virus mengandung protein kapsid p24, protein nukleokapsid p7/p9, dua salinan RNA, dan tiga enzim (protease, transkriptase balik, dan integrase). Salah satu perbedaan penting antara HIV dengan retrovirus lainnya adalah virus HIV menggunakan sembilan gen untuk mengkode protein penting dan enzim. Gen gag mengkode protein inti, gen pol mengkode enzim transkriptase balik, integrase, dan protease, dan gen env mengkode glikoprotein sebagai komponen struktural HIV. Sementara itu, gen 9

rev, nef, vif, vpu, vpr, dan tat penting untuk replikasi virus dan meningkatkan tingkat infeksi HIV.5 Siklus hidup HIV terdiri atas infeksi sel, integrasi provirus ke dalam genom sel inang, aktivasi replikasi virus, dan produksi dan pelepasan virus.

Gambar 3. Siklus hidup virus HIV6 HIV masuk ke dalam sel dengan menggunakan glikoprotein gp120 untuk melekat pada protein CD4+ pada sel T dan sel lainnya, serta pada reseptor kemokin sebagai koreseptor esensial untuk HIV-1. Dua reseptor kemokin utama yang menjadi jalan masuk HIV yaitu CCR5 dan CXCR4.

7, 8

Ketika

berikatan, gp120 mengalami perubahan struktural yang mengarah pada perubahan gp41 dari keadaan nonfusogenik menjadi fusogenik. Perubahan ini membawa membran sel dan selubung virus menjadi lebih dekat, dan memfasilitasi fusi antara virus dan sel target. Setelah itu, inti virus masuk ke sitoplasma sel inang, dan enzim transkriptase balik memulai konversi RNA virus menjadi double-stranded DNA yang selanjutnya diintegrasikan ke dalam genom sel inang oleh enzim integrase virus.7 Virus masuk ke dalam sel sekitar satu hingga tiga jam setelah sel terekspos, transkripsi balik muncul dalam 6 hingga 48 jam berikutnya, dan proses integrasi dimulai sekitar 5 jam setelah transkripsi balik selesai.9 10

Tahap lanjutan dari siklus hidup virus pada infeksi laten sel T hanya muncul setelah sel aktif. Aktivasi sel T oleh antigen atau sitokin meningkatkan beberapa faktor transkripsi, termasuk nuclear factor kappa-light-chainenhancer of activated B cells (NF-κB). Pada sel T resting, NF-κB berada di sitoplasma dalam kompleks dengan IκB (Inhibitor κB). Aktivasi sel akan melepaskan NF-κB dan translokasi ke dalam nukleus untuk berikatan dan mengaktifkan rangkaian gen yang terlibat dalam kelangsungan hidup sel, inflamasi, dan imunitas. Rangkaian gen yang membawa genom HIV juga dapat berikatan dengan NF-κB, hingga mengaktifkan transkripsi DNA proviral HIV. Selanjutnya, TNF dan sitokin lain diproduksi oleh makrofag juga menstimulasi aktivitas NF-κB yang berujung pada pembentukan RNA HIV. Tahap terakhir siklus hidup HIV yaitu pembentukan virus yang sebagian besar dilakukan oleh gen gag dan pol, keluar dari sel dengan membentuk selubung dari membran plasma sel serta menggunakan jalur Endosomal Sorting Complexes Required for Transport (ESCRT), serta maturasi virus untuk bisa menginfeksi sel target baru. 6, 10 1. Bagaimana cara melakukan persalinan yang aman pada ibu dengan HIV? Pilihan metode persalinan pada ibu hamil dengan HIV terbagi menjadi dua, yaitu secara pervaginam dan perabdominal. Sebelum munculnya terapi ART yang efektif, ibu hamil dengan infeksi HIV perlu menjalankan persalinan secara perabdominal untuk meminimalisasikan risiko penularan HIV ke anak. Kini, kelahiran pervaginam dapat dipertimbangkan apabila ibu telah menerima ART dan/atau memiliki viral load yang rendah.11, 12 Kelahiran dengan metode pervaginam dapat dilakukan apabila viral load dari ibu lebih rendah dari 1,000 kopi HIV RNA/mL. Sebelum munculnya ART untuk HIV, salah satu kontraindikasi dilakukannya kelahiran pervaginam adalah pada ibu dengan infeksi HIV. Keuntungan yang dapat diberikan oleh kelahiran pervaginam adalah tingkat morbiditas yang rendah. Menurut ulasan

11

oleh Cochrane yang melibatkan 6 penelitian mengenai wanita hamil dengan HIV menyimpulkan bahwa tingkat morbiditas tertinggi ditemukan pada wanita yang menjalankan persalinan perabdominal, sedangkan tingkat morbiditas terendah ditemukan pada wanita yang menjalani persalinan pervaginam. Menurut penelitian di Inggris dan Irlandia, ibu hamil dengan HIV yang telah menjalankan terapi ART sebelum kelahiran dengan jumlah kopi HIV RNA lebih rendah dari 1,000/mL memiliki risiko penularan yang tidak berbeda secara signifikan dibandingkan dengan persalinan perabdominal (0.3% vs. 0.3%). Kekurangan yang ditemukan pada persalinan pervaginam adalah metode tersebut merupakan kontraindikasi pada jumlah HIV RNA >1,000/mL. Pada wanita dengan viral load yang tidak diketahui, persalinan pervaginam tidak dapat dilakukan oleh karena risiko terdapatnya viral load yang tinggi, yang dapat mengakibatkan penularan HIV pada anak selama proses persalinan.12 Pada ibu dengan viral load yang rendah, kemungkinan transmisi HIV intrapartum adaalah 0.1 – 1.2%.11 Persalinan secara perabdominal diindikasikan oleh ACOG pada ibu yang belum menerima terapi ART selama masa antepartum, hanya menerima ART monoterapi sebelumnya, memiliki viral load >1000 kopi HIV RNA/mL, tidak pernah mengikuti antenatal care sebelumnya, dan apabila pasien meminta untuk dilakukan persalinan perabdominal. Rekomendasi oleh American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) adalah ibu hamil yang terkonfirmasi infeksi HIV dengan viral load >1,000 kopi HIV RNA/mL dapat dilakukan persalinan perabdominal terjadwal. Angka tersebut diperoleh dari data Women and Infants Transmission Study, sebuah penelitian kohor prospektif dengan jumlah sampel yang besar, yang tidak menemukan infeksi HIV pada bayi yang dilahirkan oleh ibu dengan viral load...