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Les infections urinaires....

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UE 2.5 – Processus infectieux et inflammatoire Infections urinaires

I. GENERALITES

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EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE

II. DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE

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III. CYSTITE

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AIGUË RECIDIVANTE

IV. PYELONEPHRITE AIGUË

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V. PROSTATITE

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AIGUË CHRONIQUE

VI. EPIDIDYMITE ET ORCHI-EPIDIDYMITE

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VII. INFECTION URINAIRE SUR SONDE

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d’autres de mes cours (infirmiers et licence de biologie) sur le site

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I.

Généralités

1) Epidémiologie Les infections urinaires sont fréquentes, en particulier chez les femmes, que ce soit à l’hôpital ou en ville (communautaire). Chez les femmes elles sont fréquentes au moment du début d’activité sexuelle et en période post-ménopausique. Chez l’enfant, une infection urinaire est souvent témoin d’une malformation des voies excrétrices urinaires. Chez l’homme l’incidence augmente avec l’âge en relation avec la pathologie prostatique (adénome prostatique).

2) Physiopathologie

Il y a une proximité claire entre le tube digestif et les voies excrétrices urinaires, ce qui a un certain nombre de conséquences (Entérobactéries (E. Coli), Entérocoques, …). En temps normal, l’arbre urinaire est stérile grâce notamment à la longueur de l’urètre, au flux permanent de l’urine, des mictions fréquentes, à l’intégrité des muqueuses et aux caractéristiques biochimiques de l’urine (pH). Il y a trois modes de contamination des voies urinaires : ➢ Voie ascendante à partir du tube digestif ➢ Inoculation directe (après un geste (endoscopie de prostate)) ➢ Voie hématogène (rare (infection d’un autre site, bactériémie puis infection urinaire)) Les situations qui altèrent les moyens de défense naturels favorisent l’infection sont : ➢ Les urines ne sont pas drainées normalement : anomalies de l’appareil urinaire (lithiase, tumeur, reflux vésico-urétéral, sténoses urétérales, adénome de prostate), grossesse, vessie neurologique (mauvais fonctionnement des muscles (sphincter urétral et détrusor) qui empêche la vessie de se vider complètement). ➢ L’appareil urinaire n’est plus en système « clos » : corps étranger (sonde urinaire), manœuvres instrumentales. ➢ Situations favorisant la pullulation microbienne : diabète (sucre dans les urines), constipation, autres (ménopause, rapports sexuels, certains types de vêtements, infection génitale, contraception par diaphragmes cervicaux).

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II.

Diagnostic microbiologique

La première chose que l’on peut faire, donnant une orientation, est la bandelette urinaire (BU) : leucocytes (signe d’une agression de la muqueuse, inflammation liée à la présence de bactéries) et nitrites (signe la présence de certaines bactéries notamment entérobactéries). Pour identifier la bactérie, il faut faire un ECBU (stérile). En quelques heures, un examen direct est fait (bacille ou cocci, gram+ ou -, évaluation semi quantitative, présence de leucocytes/hématies), en 24h une culture et en 48h un antibiogramme. Un Examen Cytobactériologique des Urines positif est défini par des leucocytes ≥ 10 /mm3 ou 104/ml et un nombre de bactéries en culture > 103-104 en fonction du type de bactérie. Microorganismes responsables : IU Communautaires Eschérichia Coli (80%) Autres entérobactéries (10%) Staphylococcus saprophyticus (3%) Entérocoques (1%)

IU Nosocomiales Eschérichia Coli (50%) Autres entérobactéries (25%) Pseudomonas aeruginosa (10-20%) Autres : Entérocoques, Staphylococcus aureus, champignons

Colonisation urinaire = Présence de bactéries dans les urines mais sans manifestations cliniques. Une colonisation ne requiert en aucun cas une antibiothérapie. Chez la femme enceinte (risque de pyélonéphrite aiguë → risque d’accouchement prématuré) ou si un geste chirurgical sur les voies urinaires est prévu, il faut faire une BU puis un ECBU et une antibiothérapie même si asymptomatique.

III. Cystite 1) Aiguë C’est une infection de la vessie. Au premier plan, il y aura des signes fonctionnels urinaires : pollakiurie, brûlures mictionnelles et dysurie. L’urine peut être trouble avec parfois du sang, sans fièvre. Le diagnostic se fait par ECBU et/ou bandelette urinaire si aucun antécédents (présence de leucocytes et de nitrites). Le pronostic est très bon avec le traitement. Chez la femme jeune, sans problème de santé particulier, on peut faire une dose unique d’un antibiotique : fosfomycine (MONURIL®) (non efficace sur staphylococcus saprophyticus). Dans les autres cas, le traitement est de 5 jours.

2) Récidivante C’est la répétition d’épisodes de cystite à minimum 4 épisodes par an. Il faut éliminer une cause urologique (cystoscopie, cystographie + urétrographie rétrograde, uroscanner) ou une cause gynécologique. Pour éviter les cystites récidivantes il faut respecter des règles hygiéno-diététiques (mictions et boissons fréquentes, conseils dans les ports de vêtements (vêtements peu serrés, coton,…), lutte contre la constipation), prendre des comprimés de canneberge et voire une antibioprophylaxie si plus de 6 épisodes/an en continue ou discontinue, une fois par semaine.

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IV. Pyélonéphrite aiguë C’est une infection de l’ensemble de l’appareil urinaire avec des manifestations systémiques : ➢ Fièvre ➢ Douleurs abdomino-pelviennes ➢ Signes discrets de cystite, mais souvent absents ➢ Rechercher des signes de gravité : choc, tachycardie, dyspnée, marbrures, cyanose, agitation, confusion Le diagnostic se fait par ECBU, hémocultures, éventuellement scanner ou échographie (recherche d’une obstruction) en cas de signes de gravité. Le traitement antibiotique est de 7 jours (possible jusqu’à 15 jours suivant la situation).

V.

Prostatite

1) Aiguë Elle peut survenir soit sur une prostate saine ou soit sur une prostate adénomateuse. Signes cliniques : ➢ Fièvre et frissons ➢ Signes fonctionnels urinaires ➢ Douleurs pelviennes (épreinte1, ténesme anal, pesanteur) ➢ Toucher rectal : glande augmentée de volume, douloureuse, régulière parfois abcès (peut aussi être normal) Le diagnostic se fait par ECBU, hémocultures, éventuellement scanner ou échographie (recherche d’une obstruction) en cas de signes de gravité. S’il y a rétention d’urines, il est contre-indiqué de faire un sondage vésical car il y a un risque de relargage des bactéries dans le sang (choc septique). Il faut poser un cathéter sus-pubien. Le traitement antibiotique se fait sur 15 à 21 jours.

2) Chronique C’est une prostatite aiguë mal traitée avec des poussées subaiguës itératives entrainant un remaniement fibreux, des calcifications et donc un accès difficile pour les antibiotiques. Le tableau clinique est moins bruyant : pesanteurs pelviennes, brûlures mictionnelles, dysurie, nycturie, douleurs éjaculatoires, irritation urétrale, fièvre brève. Le traitement antibiotique est alors prolongé (4 à 6 semaines).

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Envie d’aller aux toilettes mais n’y arrive pas

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VI. Epididymite et orchi-épididymite C’est l’inflammation aiguë de l’épididyme, elle intervient chez le sujet jeune (agents de MST à évoquer (gonocoque et Chlamydia)) et le sujet âgé (germes responsables de prostatite). La contamination se fait essentiellement par voie canalaire. Signes cliniques : ➢ Syndrome infectieux ➢ Douleurs scrotales irradiant vers le cordon ➢ Signes locaux : nodule induré et douloureux, jusqu’au testicule (orchi-epididymite) : grosse bourse douloureuse, rouge et œdématiée ➢ Recherche de prostatite et d’urétrite Le diagnostic se fait par ECBU (+PCR Chlamydia et Gonocoque) et hémocultures. Le traitement repose sur des antibiotiques, du repos et des antalgiques.

VII. Infection urinaire sur sonde La mise en évidence de bactéries et de leucocytes dans les urines des patients sondés est très fréquente. Il existe 2 situations, soit il n’y a pas de fièvre ou autres signes de sepsis alors c’est une colonisation et il n’y a pas de traitement, soit il y a de la fièvre ou signes de sepsis qui est alors éventuellement en rapport avec une infection urinaire et peut être une indication à une antibiothérapie. Pour prévenir ces infections, il faut poser la sonde dans des conditions d’asepsie stricte, maintenir le système clos (fermeture du système, système de vidange avec valve anti-reflux), respecter des règles d’hygiène (toilette au savon liquide, hygiène des mains lors des manipulations, positionnement en déclive) et évaluer quotidiennement la nécessité du maintien de la sonde vésicale.

Les infections urinaires sont fréquentes, le plus souvent bénignes mais peuvent aboutir à des tableaux parfois sévères. Le sondage vésical est un facteur de risque majeur d’infection urinaire nosocomiale. Il est important d’obtenir une documentation bactériologique (ECBU) avant de débuter les antibiotiques. Cystite : signes fonctionnels urinaires, pas de fièvre → possibilité de traitement antibiotique court. Pyélonéphrite, prostatite : fièvre +/- signes fonctionnels urinaires → traitement antibiotique plus prolongé et éventuellement une hospitalisation.

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